推七節骨聯合針刺天樞穴對機械通氣老年患者胃腸功能障礙的影響

鐘黎， 張晶晶， 李蘭

（貴州中醫藥大學第一附屬醫院，貴州貴陽 550001）

胃腸功能障礙是醫院重癥監護病房（intensive care unit，ICU）危重患者最為常見的疾病之一。患者往往早期癥狀不典型，最容易被忽視，如果隨著病情逐漸進展，可能發展成為多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），最終影響患者預后。隨著危重病醫學研究的不斷深入，人們逐漸認識到腸道不僅僅是一個消化器官，同時也是一個免疫器官，在危重患者病情發展中發揮著關鍵作用。調查[1]顯示，在歐美入住ICU患者胃腸功能障礙發生率為30%～70%。也有研究[2]顯示，患者在入住ICU前僅有20%診斷為胃腸功能障礙，入住1周后，其發生率高達82%。目前，西醫方面對此類患者的治療主要以促進胃腸動力藥為主，或者給予益生菌改善腸道菌群失調等[3]，但有時單純西醫治療往往療效有限。目前，國內已經開展了大量的中醫藥針對胃腸功能障礙的臨床研究[4-5]。本研究采用推七節骨聯合針刺天樞穴治療機械通氣老年患者胃腸功能障礙，取得了良好的療效，現將研究結果報道如下。

（2）獎優罰劣就是落實規章制度。基本要求是按規章制度辦事，注重宣傳、檢查和兌現。有制度就要去落實，不能敷衍了事，落實必須到位，不打折扣。宣傳是為了統一思想、提高認識，增強在落實過程中的動力，減少阻力；檢查是為了收集真實、詳盡的數據，督促提醒大家發現問題及時修正不足、調整進度、明確目標，既是為兌現做鋪墊，更是砥礪奮進的過程；兌現就是獎優罰劣，引導學校今后工作的方向，逐步形成學校特有的制度文化。

1 對象與方法

1.1研究對象及分組

選取2017年1月至2019年12月在貴州中醫藥大學第一附屬醫院重癥醫學科住院的氣管插管或氣管切開行機械通氣并胃腸功能障礙的老年患者60例為研究對象。按隨機數字表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各30例。本研究獲醫院倫理委員會審議通過。

1.2診斷標準

1.7統計方法

施工單位在對該公路使用強夯技術之前，必須派專業人員對所要進行施工的路段進行詳細勘測，勘測其地質條件、施工地周圍環境以及如何有效進行該技術的應用，都必須通過前期的勘測做出詳細規劃。從而提高工程的建設質量和效率。在強夯技術的應用時，重錘自由落體的強烈震動會對周圍的建筑物造成直接的影響，為了避免此現象的發生，施工單位就需要對施工周圍的環境進行詳細的監測，可以通過挖掘減震溝等辦法來減少重錘下落帶來強烈震動對周圍建筑物的影響。由于在施工過程中，會造成路基水分的流失，在情況比較嚴重的時候，直接影響工程的建設進程。所以工程建設公司要加強臨時排水設施的建設，從而確保工程建設的順利進行。

1.3納入標準

①符合上述有關胃腸功能障礙診斷標準；②入住重癥醫學科，并給予氣管插管或氣管切開的患者；③年齡≥55歲；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4排除標準

陀思妥耶夫斯基的“先知的”性格，正是源于他最深刻地忠誠于 “事業”、俄羅斯生活的本質、從永恒直觀[內省]的角度看歷史的命運。 他從不為暫時和黨派服務，從不關心某一期《日記》的印象，而是關心在“最近一期”中說出他靈魂深處痛苦地攜帶了多年的永恒的話語。[2]199-200

2）提取數據特征視圖。特征視圖需要根據檔案的特點進行人工選取。特征視圖的選擇直接影響檔案關聯分析的結果。

①患有其他胃腸道疾病的患者，如：消化道潰瘍、胃癌等；②24 h內死亡的患者；③年齡＜55歲的患者；④患者或家屬不同意或不能依從治療方案的患者；⑤腹部手術及其他原因不能進行針刺的患者。

1.5治療方法

1.5.1 對照組 采用西醫常規方法積極治療。包括治療原發病，維持水、電解質及酸堿平衡，給予枸櫞酸莫沙必利片（江蘇豪森藥業股份有限公司，批號：國藥準字H19990315）每次5 mg，每日3次，促進胃動力；質子泵抑制劑奧美拉唑腸溶片（濟南明鑫制藥股份有限公司，批號：國藥準字H20084393）每次20 mg，每日1次；調節腸道菌群雙歧桿菌乳桿菌三聯活菌片（內蒙古雙奇藥業股份有限公司，批號：國藥準字S19980004）每次2 g，每日3次。

研究區15年來年均RUE總體呈下降趨勢，年均下降 0.000 1。RUE最高值出現在 2002年，為0.016 18，最低值出現在2012年。從各縣來看，除若爾蓋縣以外，其他各縣最高值均出現在2002年。由表1可以得到，各縣RUE線性趨勢均為負值，其中石渠縣RUE下降最快，為研究區平均下降速度的兩倍，壤塘縣與甘孜縣下降速度最慢，其他4個縣下降速度近于研究區RUE下降的速度。

在小猴子重回猴山，與猴王展開對決的時候，卡勐激動地為小猴子擊鼓助威，他陪伴小猴子成長強大起來的同時，也從小猴子身上獲得了堅強的力量去消化這一家庭變故。跟小猴子的友情，幫助這位壯家少年順利渡過了人生中第一個成長危機。

1.5.2 觀察組 在對照組治療的基礎上，給予推七節骨聯合針刺天樞穴治療。推七節骨治療方法：①體位：患者側臥于病床上；②推拿介質：潤滑油；③穴位及取穴：七節骨位于腰骶正中，第四腰椎與尾椎骨端的直線；④手法：操作者兩手拇指指面在患者皮膚上由上向下推約200次/min，共約3 min，力度輕而不浮，重而不滯，以皮膚下陷3～5 mm為準。針刺天樞穴治療方法：①體位：患者平臥于病床上；②穴位及取穴：天樞穴為臍中旁開0.5 cm；③操作：雙側天樞穴直刺進針0.5 cm，采用平補平瀉的手法捻轉行針，頻率為120次/min，行針1 min。采用環球牌一次性無菌針灸針，蘇州針灸用品有限公司，醫療器械注冊證編號：蘇械注準20162270588，規格：直徑0.16～0.45 mm；針體長度：13～150 mm。1.5.3 療程 2組均治療觀察1周。

而三部小說中的女性最終還是回歸家庭，沒有脫離男性獨立出來。蔡大嫂最終選擇再嫁，伍大嫂最后隨丈夫搬家，而龍竹君依然做著自己的黃太太。作者讓追求情愛肉欲的女性回歸家庭。證明作者雖然認同女性追求情愛和獨立自由，但是最終仍然是要回歸家庭。封建制度那條長河仍然圍繞著她們，浸溺著她們。她們是男權社會下的犧牲品，始終無法擺脫男性的壓迫。

2.5 2組患者治療前后APACHEII評分比較

表3結果顯示：治療前，2組患者大便次數及腸鳴音比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的大便次數及腸鳴音均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善大便次數及腸鳴音方面均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

胃腸功能障礙西醫診斷標準參照我國1995年廬山全國危重病急救醫學學術會議討論通過的《多臟器功能失常綜合征（MODS）病情分期診斷及嚴重程度評分標準》[6]制定的診斷標準。嚴重程度評分如下：①腹部脹氣，腸鳴音減弱，計1分；②高度腹部脹氣，腸鳴音近于消失，計2分；③麻痹性腸梗阻，應激性潰瘍出血，計3分。1分≤嚴重程度評分＜3分，為胃腸功能障礙；嚴重程度評分=3分為胃腸功能衰竭。

采用SPSS 23.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較

觀察組30例患者中，男17例，女13例；平均年齡（69.53±6.92）歲。對照組30例患者中，男20例，女10例；平均年齡（70.20±8.00）歲。2組患者入住ICU主要診斷均為重癥肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、膿毒癥。2組患者的性別、年齡等一般情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

設計10×10均勻分布的矩形LED陣列如圖3所示。相鄰2個LED之間的距離d相等且未知。根據各LED的坐標值，建立對應的評價函數，利用斯派羅法則可求得斯派羅極值d=3.40 cm，從而求得矩形LED陣列各個光源的坐標位置。為驗證使用斯派羅法則計算后產生的光照強度是否均勻，可通過光學仿真軟件Tracepro進行仿真，得到斯派羅法則仿真結果如圖4所示。

表4結果顯示：治療前，2組患者APACHEII評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的APACHE II評分明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善APACHE II評分方面均明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1結果顯示：治療前，2組患者胃腸功能障礙評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療3、7 d后，2組患者胃腸功能障礙評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善胃腸功能障礙評分方面均明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組機械通氣胃腸功能障礙老年患者治療前后胃腸功能障礙評分比較Table 1 Comparison of the gastrointestinal dysfunction scores in patients with gastrointestinal dysfunction after mechanical ventilation of the two groups before and after treatment （±s，s/分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組同期比較

治療7 d后0.27± 0.45①②0.87±0.68①0.000組別觀察組對照組P N/例30 30治療前1.80±0.76 1.90±0.71 0.601治療3 d后1.07± 0.78①②1.47±0.57①0.028

2.3 2組患者治療前后腹內壓及腹圍比較

表2結果顯示：治療前，2組患者腹內壓及腹圍比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療7 d后，2組患者腹內壓均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善腹內壓方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療7 d后，2組患者腹圍均明顯改善，與治療前比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；觀察組腹圍明顯降低，但與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.4 2組患者治療前后大便次數及腸鳴音比較

受試對象分別于治療前及治療3、7 d后，對其療效指標進行評定，由經過一致專業培訓的評估小組采用盲法進行。（1）胃腸功能障礙評分：參照我國1995年廬山全國危重病急救醫學學術會議討論通過的《多臟器功能失常綜合征（MODS）病情分期診斷及嚴重程度評分標準》[6]制定的有關胃腸功能障礙嚴重程度的標準進行評分。0分：腹部無脹氣，腸鳴音正常；1分：腹部脹氣，腸鳴音減弱；2分：腹部高度脹氣，腸鳴音接近消失；3分：麻痹性腸梗阻，應激性潰瘍出血；（2）腹內壓及腹圍測定；（3）大便次數及腸鳴音；（4）急性生理與慢性健康評分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHEII）；（5）呼吸機使用時間。

1.6觀察指標

2.2 2組患者治療前后胃腸功能障礙評分比較

表2 2組機械通氣胃腸功能障礙老年患者治療前后腹內壓及腹圍比較Table 2 Comparison of the abdominal pressure and abdominal circumference in patients with gastrointestinal dysfunction after mechanical ventilation of the two groups before and after treatment （±s）

表2 2組機械通氣胃腸功能障礙老年患者治療前后腹內壓及腹圍比較Table 2 Comparison of the abdominal pressure and abdominal circumference in patients with gastrointestinal dysfunction after mechanical ventilation of the two groups before and after treatment （±s）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組同期比較

組別觀察組對照組P腹圍（l/cm）N/例30 30治療7 d后91.43±7.17①89.70±7.10①0.352腹內壓（p/mmHg）治療前10.87±2.8 11.23±2.9 0.623治療7 d后4.33± 1.06①②5.50±1.3①0.000治療前95.16±7.2 91.99±7.31 0.097

表3 2組機械通氣胃腸功能障礙老年患者治療前后大便次數及腸鳴音比較Table 3 Comparison of the bowel movements and bowel sounds in patients with gastrointestinal dysfunction after mechanical ventilation of the two groups before and after treatment （±s）

表3 2組機械通氣胃腸功能障礙老年患者治療前后大便次數及腸鳴音比較Table 3 Comparison of the bowel movements and bowel sounds in patients with gastrointestinal dysfunction after mechanical ventilation of the two groups before and after treatment （±s）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組同期比較

組別觀察組對照組P治療7 d后2.10± 0.55①②1.40±0.50①0.000 N/例30 30大便次數（n/次）治療前0.23±0.43 0.17±0.379 0.527治療7 d后1.33± 0.48①②1.03±0.18①0.002腸鳴音[f/（次·min-1）]治療前0.37±0.49 0.30±0.47 0.591

表4 2組機械通氣胃腸功能障礙老年患者治療前后APACHE II評分比較Table 4 Comparison of the APACHE IIscores in patients with gastrointestinal dysfunction after mechanical ventilation of the two groups before and after treatment （±s，s/分）

表4 2組機械通氣胃腸功能障礙老年患者治療前后APACHE II評分比較Table 4 Comparison of the APACHE IIscores in patients with gastrointestinal dysfunction after mechanical ventilation of the two groups before and after treatment （±s，s/分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組同期比較

治療7 d后7.80± 3.35①②10.00±2.18①0.004組別觀察組對照組P N/例30 30治療前17.27±3.98 17.57±3.68 0.763

2.6 2組患者呼吸機使用時間比較

表5結果顯示：2組患者呼吸機使用時間均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善呼吸機使用時間方面明顯少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.7 2組患者的不良反應情況比較

觀察組在治療過程中出現1例不良反應，主要表現為在胃管內注射藥物治療后出現惡心癥狀；對照組在治療過程中出現2例不良反應，主要表現為在胃管內注射藥物治療后出現頭暈癥狀。2組患者治療期間均未出現其他明顯不良反應，2組患者的不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

臨床上冠心病是最常見的一種心血管疾病，尤其是老年群體當中，所以對于高齡的冠心病而言，這種疾病更會對患者的生活質量產生影響，甚至會危及到生命。冠心病患者在進行治療的過程中，選擇介入治療是一種有效的治療方案，也是常用的治療手段[1]。所以針對于此本研究簡單分析采用介入治療方案對于高齡冠心病患者在治療過程中所取得的效果，現報告如下。

表5 2組機械通氣胃腸功能障礙老年患者治療后呼吸機使用時間比較Table 5 Comparison of the ventilator usage time in patients with gastrointestinal dysfunction after mechanical ventilation of the two groups before and after treatment （±s，t/h）

表5 2組機械通氣胃腸功能障礙老年患者治療后呼吸機使用時間比較Table 5 Comparison of the ventilator usage time in patients with gastrointestinal dysfunction after mechanical ventilation of the two groups before and after treatment （±s，t/h）

①P＜0.05，與對照組比較

組別觀察組對照組P呼吸機使用時間150.20±52.96①224.40±95.86 0.000 N/例30 30

3 討論

機械通氣患者發生腸鳴音減低和腹脹，難以耐受腸內營養的發生率可高達50%[7]。機械通氣患者往往存在嚴重的缺血、缺氧，從而導致胃腸道黏膜功能受損，胃腸道運動功能和黏膜屏障功能障礙，引起腸道細菌、內毒素移位進入血液循環系統中，進一步激活網狀內皮系統，引起白細胞介素、腫瘤壞死因子等炎性介質大量釋放，導致并發生全身炎癥反應綜合征，造成多器官損傷，最終發展成為多器官功能障礙綜合征（MODS）[8]。另外，氣管導管套囊充氣不足，封閉不嚴，氣體從氣囊旁逸出至口咽部，引起吞咽反射動作，將氣體吞入胃中，引起胃腸脹氣。機械通氣患者長期臥床，活動減少引起胃腸蠕動減弱[9]。機械通氣時過度通氣可導致堿中毒、低血鉀從而導致胃腸麻痹也是引起胃腸功能障礙的原因之一。

本研究表明，針刺天樞穴較單純的西藥治療可以更有效地改善患者胃腸功能，包括降低腹內壓，增加大便次數及腸鳴音，減少APACHE II評分，縮短機械通氣時間，與既往研究[10-11]結果一致。針灸療法通過調節腦—腸軸功能和外周神經，促進胃腸蠕動和胃酸分泌，減輕腹脹癥狀和降低腹內壓[10]。天樞穴，是足陽明胃經的要穴、大腸募穴。天樞穴的主治最早可見于《黃帝明堂經》“女子胞中痛，惡血月水不以時休止。腹脹腸鳴，氣上沖胸，不能久立，腸中切痛而鳴濯濯，冬日感寒則泄，當臍而痛......”。胃腸道接受交感神經和副交感神經的雙重外來神經支配，對胃腸運動起抑制作用的是交感神經，而起到興奮作用的是副交感神經。研究[11]表明，天樞穴具有改善患者便秘、腹瀉的雙向調節作用，其作用機制主要表現在增加遠端結腸運動的頻率和波幅，即激活了骶副交感神經所致，同時，能降低空腸收縮的頻率和振幅，即抑制了交感神經。

本研究中，通過針刺天樞穴配合推七節骨治療機械通氣老年患者胃腸功能障礙，取得良好效果，這在既往研究中未見相關報道。七節骨是小兒推拿的常用穴位，主要用于治療小兒二便失調性疾病。清代駱如龍的《幼科推拿秘書》中寫道：“自龜尾擦上七節骨為補，水瀉專用補。若赤白痢，必自上七節骨擦下龜尾為瀉。”[12]七節骨發揮機制主要是通過臟腑在體表的絡屬或體表影射，刺激發揮作用。而老年人肌肉含量逐漸減少，皮膚厚度變薄，所以，我們也將七節骨的推拿方法用于老年人身上。《類經》說：“人身臟腑在內，經絡在外，故臟腑為里，經絡為表......可按之以察周身之病。”ICU機械通氣老年患者胃腸功能出現異常時，出現腹脹，腸蠕動減弱，便秘等，我們用外界推拿的力量作用于腰骶部（七節骨），擠壓腰骶部周圍組織及腸管系統，使得周圍神經受到刺激，刺激傳入骶叢至脊髓，刺激副交感神經有利于腸蠕動，促使大便排出。

綜上所述，在西醫治療基礎上聯合傳統療法治療機械通氣老年胃腸功能障礙患者具有一定的療效，在改善患者胃腸功能，縮短呼吸機使用時間方面均優于單純西藥治療。同時，我們還發現使用小兒推拿要穴用于老年人在改善胃腸功能障礙方面也取得良好療效。但是，由于本研究樣本量少，療程短，故后期尚需要大樣本臨床研究來進一步驗證。