熱敏灸配合中藥治療寒凝血瘀型子宮腺肌癥患者的臨床療效研究

甘小利

（萍鄉市婦幼保健院，江西萍鄉 337000）

近年來，隨著孕墮現象的增多和宮腔手術的頻繁使用，增加了子宮內膜損傷，從而使子宮內膜腺體和間質容易侵入子宮肌層，導致子宮腺肌癥的發病率逐年上升，且發病呈越來越年輕化趨勢。其導致的痛經、月經量多、經期延長和不孕等對患者的生活質量和身心健康造成很大影響。目前西醫主要采用激素療法、曼月樂宮內節育器放置等方法治療，嚴重者甚至采用子宮切除的手術治療。其中手術治療雖然療效好，但術后存在不能生育和后遺癥較多等問題，不能被廣大患者尤其是育齡期婦女接受；而激素治療也存在副作用較多，停藥后容易復發，以及治療期間不能懷孕等問題。中醫藥治療子宮腺肌癥，其緩解經行腹痛的療效已被廣泛證實，且治療期間可以正常受孕，不影響胎兒[1-3]。中醫藥的治療方式多種多樣，包括中藥內服、針刺、艾灸、穴位貼敷、灌腸等。既往研究[4]證明，中藥配合針刺或艾灸治療寒凝血瘀型子宮腺肌癥有確切的療效。痛經是子宮腺肌癥的最主要癥狀之一。江西中醫藥大學附屬醫院陳日新主任中醫師課題組經過多年臨床實踐證明，熱敏灸治療痛癥有確切療效[5-9]。本研究于2019年1月至2020年1月期間采用熱敏灸配合中藥溫經湯加減內服治療寒凝血瘀型子宮腺肌癥，取得了較好的臨床療效，而且其技術操作簡單易學，具有實施性較強的特點，為子宮腺肌癥患者的治療提供了新的思路和方法，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象及分組選取于2019年1月到2020年1月期間在萍鄉市婦幼保健院門診就診，明確診斷為寒凝血瘀型子宮腺肌癥的患者，共60例。采用隨機數字表將患者隨機分為治療組和對照組，每組各30例。

1.2診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 ①臨床癥狀與體征：a.呈進行性加重的繼發性痛經；b.月經前后特定時刻發作的下腹部疼痛伴有腰骶部不適持續加重；c.逐漸加重且呈周期性發作的直腸刺激癥狀；d.月經量多、經期延長；e.子宮體積均勻性增大，或子宮體積局限性隆起，質硬并有壓痛，經期壓痛尤甚；f.子宮峽部時有觸痛性結節。②B超：子宮體積增大，肌層回聲欠均勻，可見條索狀低回聲或者散在點狀強回聲圖像。③血清糖類抗原125（CA125）＞35 U/mL。有a、b之一及c～f之一的臨床表現，結合B超及CA125水平即可確診。

1.2.2 中醫診斷和辨證標準 子宮腺肌癥為西醫病名，根據其臨床表現，屬于中醫痛經、月經量多、經期延長的范疇，中醫診斷參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[10]。具體如下：婦女在月經期或經前、經后出現的周期性的小腹疼痛，或痛引腰骶、甚至出現劇痛暈厥，或伴有月經量多、經期延長等癥狀，結合B超診斷為子宮腺肌癥者，即可診斷。寒凝血瘀證的辨證標準：主癥：①經前或經期、經后小腹冷痛拒按，得熱痛減；②大便時溏時瀉；③腹痛隱隱。次癥：①經量多或經期延長、經色黯淡有血塊；②畏寒肢冷、面色青白；③舌暗、苔白；④脈沉緊。證候確定：主癥必備，加兩項以上次癥即可診斷。

1.3納入標準①符合上述子宮腺肌癥診斷標準；②中醫證型為寒凝血瘀證；③1個月之內未接受其他治療；④體表高發熱敏穴區均能探查出熱敏腧穴；⑤年齡18～65歲；⑥神志正常，行為配合，言語清晰，能正確表達灸感；⑦自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4排除標準①體表高發熱敏穴區未能探查出熱敏腧穴的患者；②年齡在18歲以下或65歲以上的患者；③合并有腫瘤、感染、結核等疾病的患者；④合并有心、腦、肝、腎和造血系統等嚴重原發性疾病的患者；⑤患有精神性疾病的患者；⑥妊娠期或哺乳期婦女；⑦暈灸或對艾灸排斥的患者。

1.5脫落標準①發生不良事件或并發癥，不宜繼續接受試驗的患者；②因其他各種原因導致療程未結束而退出試驗和失訪的患者；③資料記錄不全，影響療效判斷的患者。

1.6治療方法

1.6.1 對照組 單純給予中藥溫經湯加減內服治療。藥物組成：吳茱萸15 g、當歸10 g、白芍10 g、川芎10 g、黨參10 g、桂枝10 g、炮姜6 g、甘草6 g、姜半夏9 g、麥冬10 g、阿膠5 g、紅藤15 g、敗醬草15 g。采用廣州一方藥廠生產的中藥顆粒劑。每日1劑，分2次開水沖服，于月經干凈后開始服用，每個月經周期服用15劑。共治療3個月經周期。

1.6.2 治療組 給予熱敏灸配合中藥溫經湯加減內服治療。（1）中藥治療與對照組相同。（2）熱敏灸治療。①熱敏腧穴探查[11]：在室內保持安靜和溫度控制在20℃～25℃的環境下，患者選擇舒適的能充分暴露相應施灸部位的體位，采用特制精艾絨艾條（規格：直徑22 mm、長120 mm，江西省中醫院生產，材料為二級精艾絨），用點燃的純艾條在患者腹部、腰背部及小腿高發熱敏穴區域，距離皮膚3 cm左右施行溫和灸，當患者感受到艾熱發生透熱（即艾熱從施灸部位皮膚表面直接向深部組織穿透）、擴熱（即以施灸點為中心向周圍擴散）、傳熱（即灸熱從施灸點開始循某一方向傳導）和非熱覺中的一種或一種以上感覺時，即為發生腧穴熱敏現象，該探查穴區為熱敏腧穴。重復上述步驟，直至所有的熱敏腧穴被探查出。②熱敏腧穴懸灸操作：從月經前3 d開始治療，分別在上述熱敏強度最強的腧穴上實施艾條溫和懸灸，按以下4個步驟依次進行，先予回旋灸2 min使局部氣血溫熱，接著予以雀啄灸使敏化加強，再循經往返灸2 min使經氣激發，后施溫和灸發動感傳，使經絡開通。上述4個步驟可反復施行。每日1次，每次艾灸時間以熱敏灸感消失為度，即從出現熱敏灸感至熱敏灸感消失為艾灸時間，時間長短不一，可數分鐘至1～2 h不等。每個月經周期治療5 d，共治療3個月經周期。

1.7觀察指標及療效評定

1.7.1 痛經程度評分 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[10]中有關中藥治療痛經的相關內容，制定痛經評分量表。輕度：經期或其前后小腹疼痛明顯，伴腰骶部酸痛但能堅持工作，無全身癥狀，有時需服止痛藥，積分為5～7分；中度：經期或其前后小腹疼痛難忍，伴腰骶部酸痛、惡心嘔吐、四肢不溫、用止痛措施疼痛可緩解，積分為7～12分；重度：經期或其前后小腹疼痛難忍，坐臥不寧，嚴重影響工作學習和日常生活，必須臥床休息，伴腰部酸痛，面色?白，冷汗淋漓，四肢厥冷，嘔吐腹瀉，或肛門墜脹，采用止痛措施無明顯緩解，積分為13分以上。

1.7.2 子宮體積測量 患者于月經結束后3 d由江西省萍鄉市婦幼保健院B超室同一醫師同一儀器測量子宮體積大?。ㄩL度×寬度×厚度×0.523 6，單位為cm3）。

1.7.3 血常規 主要觀察2組患者治療前后血紅蛋白的變化情況。

1.7.4 療效評定標準

1.7.4.1 治療后3個月的隨訪療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[10]并根據本課題特點，擬定療效評定標準。采用尼莫地平法：療效指數＝[（治療前癥狀總積分-治療后癥狀總積分）/治療前癥狀總積分]×100%。痊愈：主要臨床癥狀消失，療效指數為100%；顯效：主要臨床癥狀基本消失，70%≤療效指數＜100%；有效：臨床癥狀好轉，30%≤療效指數＜70%；無效：臨床癥狀無明顯改善，療效指數＜30%。

1.7.4.2 即時療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[10]的即時療效評價標準，在痛經發作期觀察。顯效：疼痛和伴隨癥狀在施灸后0.5 h內消失；有效：疼痛和伴隨癥狀在施灸后0.5～1 h內明顯減輕；無效：疼痛和伴隨癥狀在施灸后0.5～1 h內稍有緩解或無變化。

1.8觀察時點和質量控制

1.8.1 觀察周期與時點 觀察周期為3個月經周期，并隨訪3個月。觀察時點分別為治療前、治療結束后即刻及治療結束后3個月。

1.8.2 質量控制 ①參研人員必須具有執行本臨床試驗的專業特長，且試驗過程中要求人員固定不變；②試驗前所有參研人員均接受培訓，均能熟練掌握腧穴熱敏化新灸法，熟悉試驗方案，并能按本研究的質量要求做到統一標準、規范操作和詳細記錄；③能對患者耐心做好解釋工作，使其充分理解，配合試驗。

1.9數據管理及統計方法

1.9.1 數據的管理和審核 ①數據管理：全部試驗資料要求妥善保存和管理，觀察結果應記錄在統一印制的試驗觀察表上。必須認真填寫試驗觀察表，保證數據真實、完整、準確。觀察表內項目均需填寫，不得空項、漏項，盡量不要涂改。如填寫錯誤，修改時不得涂黑，只能在填寫錯誤之處劃一條線并注明修改日期、原因及修改者的簽名。②數據審核：對數據逐一核查，以確保數據庫中的數據與病例觀察表中的結果一致。

1.9.2 統計方法 采用SPSS19.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料用均數±標準差（±s）表示，治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料用率或百分比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。均為雙側檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組子宮腺肌癥患者基線資料比較治療組30例患者的平均年齡為（40.2±4.5）歲；平均病程為（5.2±1.5）年；痛經嚴重程度方面，中度9例，重度21例。對照組30例患者的平均年齡為（40.5±4.6）歲；平均病程為（5.0±1.4）年；痛經嚴重程度方面，中度8例，重度22例。2組患者的年齡、病程、痛經嚴重程度等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組子宮腺肌癥患者治療前后痛經程度評分比較表1結果顯示：治療前，2組患者的痛經程度評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的痛經程度評分均較治療前下降，差異均有統計學意義（P＜0.05），且隨著療程延長，痛經程度評分逐漸下降（P＜0.05）；組間比較，治療組對痛經程度評分的下降作用均優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組子宮腺肌癥患者治療前后痛經程度評分比較Table 1 Comparison of scores of dysmenorrhea in the adenomyosis patients of the two groups before and after treatment （±s，s/分）

表1 2組子宮腺肌癥患者治療前后痛經程度評分比較Table 1 Comparison of scores of dysmenorrhea in the adenomyosis patients of the two groups before and after treatment （±s，s/分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與治療1個月經周期后比較；③P＜0.05，與治療2個月經周期后比較；④P＜0.05，與對照組同期比較

治療3個月經周期后7.3 ± 2.6①②③④8.3 ± 2.6①②③組別治療組對照組N/例30 30治療前15.3±2.6 15.0±2.5治療1個月經周期后13.4± 2.8①④14.3±2.4①治療2個月經周期后11.3 ± 2.4①②④12.3± 2.5①②

2.3 2組子宮腺肌癥患者治療前后子宮體積大小比較表2結果顯示：治療前，2組患者的子宮體積大小比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的子宮體積均較治療前明顯改善，差異均有統計學意義（P＜0.05），且治療組的改善作用明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組子宮腺肌癥患者治療前后子宮體積大小比較Table 2 Comparison of uterine volume in the adenomyosis patients of the two groups before and after treatment （±s，V/cm3）

表2 2組子宮腺肌癥患者治療前后子宮體積大小比較Table 2 Comparison of uterine volume in the adenomyosis patients of the two groups before and after treatment （±s，V/cm3）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

治療后220.0± 119.4①②250.0±114.3①組別治療組對照組N/例30 30治療前290.0±115.3 286.0±108.3

2.4 2組子宮腺肌癥患者治療前后血紅蛋白水平比較表3結果顯示：治療前，2組患者的血紅蛋白水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的血紅蛋白水平均較治療前明顯提高，差異均有統計學意義（P＜0.05），但組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表3 2組子宮腺肌癥患者治療前后血紅蛋白水平比較Table 3 Comparison of hemoglobin level in the adenomyosis patients of the two groups before and after treatment[-x±s，ρ/（g·L-1）]

2.5 2組子宮腺肌癥患者治療后的即時療效比較表4結果顯示：治療后，治療組的總有效率為90.0%（27/30），對照組為70.0%（21/30），組間比較，治療組的即時療效明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。

表4 2組子宮腺肌癥患者治療后的即時療效比較Table 4 Comparison of immediate efficacy in the adenomyosis patients of the two groups after treatment [n/例（p/%）]

2.6 2組子宮腺肌癥患者治療后3個月的隨訪療效比較表5結果顯示：治療后3個月，治療組的總有效率為93.3%（28/30），對照組為66.7%（20/30），組間比較，治療組的隨訪療效明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。

表5 2組子宮腺肌癥患者治療后3個月的隨訪療效比較Table 5 Comparison of the follow-up efficacy in theadenomyosis patients of the two groups during the 3 months after treatment [n/例（p/%）]

2.7治療組患者的熱敏灸情況觀察表6～表9結果顯示：治療組患者在熱敏灸時，其灸感以透熱喜熱為最多見，共16例（占53.3%），其他分布由高到低依次為擴熱＞局部不熱遠部熱＞麻木和酸脹。灸感出現時間方面，治療過程中，熱敏灸感最早在治療開始后5 min內出現，有6例患者（占20.0%）；最晚在治療40 min后才出現，有5例患者（占16.7%）；大部分患者在治療開始后5～40 min內出現熱敏灸感，共19例（占63.3%）。在灸感持續時間方面，在5～30 min之間者最多，共19例（占63.3%）；其次為＜5 min者，有8例（占26.7%）；＞30 min者最少，僅3例（占10.0%）。在熱敏化穴位分布方面，以關元穴區為最多，共16例（占53.3%）；其次為三陰交區，有10例（占33.3%）；而其他穴區最少，只有4例（占13.3%）。

表6 治療組熱敏灸的不同灸感分布情況Table 6 Distribution of various kinds of heat-sensitive moxibustion sensation in the treatment group

表7 治療組熱敏灸的灸感出現時間分布情況Table 7 Time for the occurrence of the heat-sensitive moxibustion sensation in the treatment group

表8 治療組熱敏灸的灸感持續時間分布情況Table 8 Time of duration of the heat-sensitive moxibustion sensation in the treatment group

表9 治療組熱敏化穴位分布情況Table 9 Distribution of the heat-sensitive moxibustion acuponts in the treatment group

3 討論

中醫學無子宮腺肌癥病名，根據其臨床表現，應歸屬于“痛經”“月經量多”“經期延長”等病癥范疇。寒凝血瘀證為其主要證型，患者多表現為在月經期或經前、經后出現的周期性小腹疼痛，或痛引腰骶、甚至出現劇痛暈厥，或伴有月經量多、經期延長等癥狀。其主要病機為寒凝血瘀，經氣不行，故治療上應以溫經散寒、活血化瘀為主要治則[1-3]。

熱敏灸療法是江西中醫藥大學附屬醫院陳日新教授課題組經過多年臨床實踐和實驗研究而探索出的以經絡理論為指導，采用艾條溫和灸體表的“熱敏化腧穴”來激發經絡感傳，從而促進經氣運行，使得氣至病所，進而產生“小刺激大反應”的一種全新的艾灸方法[5-9]。因敏化態腧穴是腧穴反映疾病的具體體現部位，能對外界適宜的針刺刺激產生“小刺激大反應”，因此，是指導針灸臨床選穴和提高針灸療效的關鍵[8-9，11]。研究[11-14]顯示，運用熱敏灸療法能顯著提高灸法的療效。腧穴熱敏化，是指在疾病狀態下，相應腧穴對灸熱極為敏感，受到灸熱刺激后會產生許多特殊反應，所產生的效應也比較明顯。寒凝血瘀型子宮腺肌癥患者的主要病機為寒凝血瘀，經氣不行，機體可能在相應體表出現相應的敏化點或區，尤其是熱敏化的現象，此時采用熱敏灸療法正符合《黃帝內經》所云“寒者熱之”的基本原則。現代研究認為，艾灸鎮痛的機理為降低子宮收縮的振幅，緩解子宮肌肉緊張和收縮狀態，改善盆腔臟器的血液循環，同時可以降低體內的前列腺素水平，達到治療痛經及伴隨癥狀的目的。三陰交是三陰經交會穴，艾灸之能疏肝理氣，養血調經。關元位居下焦，近胞宮，艾灸之可以調沖任，理胞宮，益精血，補肝腎[15]。

溫經湯是《金匱要略》中的傳統經方，方中吳茱萸、桂枝、生姜溫經散寒，通理血脈；阿膠、當歸、川芎、芍藥、牡丹皮活血祛瘀，養血調經；麥冬養陰潤燥清虛熱；人參、甘草、姜半夏補中益氣，降逆和胃。諸藥合用，共奏溫經散寒、活血祛瘀、益氣養血之功效，暗合“不通則痛、不營則痛”之意，適用于痛經諸癥[16]。另外，方中的芍藥與甘草合用為另一條傳統經方芍藥甘草湯，研究[17]表明其具有較好的緩急止痛作用，能有效改善子宮腺肌癥病灶細胞的超微結構。本研究結果顯示，治療后3個月，治療組的總有效率為93.3%（28/30），對照組為66.7%（20/30），組間比較，治療組的隨訪療效明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01），表明運用熱敏灸配合中藥溫經湯加減治療寒凝血瘀型子宮腺肌癥患者，臨床療效顯著，該研究結論為熱敏灸配合中藥溫經湯治療子宮腺肌癥患者提供了臨床證據。

本研究結果還顯示，治療后，2組患者的疼痛程度評分及子宮體積均較治療前改善（P＜0.05），且治療組的改善作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。說明對于寒凝血瘀型子宮腺肌癥患者，僅以中藥溫經湯口服治療，其臨床療效還不太理想，且相對容易復發，而治療組加用了熱敏灸療法，彌補了對照組的缺點，明顯提高了療效，既能更好地緩解患者的各種臨床癥狀，又能改善子宮體積等相關指標，充分說明了熱敏灸對寒凝血瘀型子宮腺肌癥患者有確切的臨床療效。而其中的關元穴及三陰交穴是寒凝血瘀型子宮腺肌癥患者出現腧穴敏化頻率很高的穴位，說明艾灸關元穴及三陰交穴對寒凝血瘀型子宮腺肌癥患者有確切的療效。