雙平板DSA機進行顱腦CTA檢查在腦血管病診治中的應用價值

向偉楚 姚國杰 楊 銘 潘 力 宋 健 呂福群 馬廉亭

血管成像技術是腦血管病診療過程中的關鍵點之一。隨著技術的不斷進步，越來越多的腦血管病得到及時的診斷和正確的治療。但是，一些特殊的腦血管病，如出血量大的顱內(nèi)動脈瘤、腦動靜脈畸形，往往需要急診手術，而DSA 耗時長，需要一個多小時；320-CTA則需要更長時間，而且可能還要預約等待，如果手術不能及時進行，可能直接導致手術失敗或增加手術死亡率、致殘率。利用DSA 機進行CTA檢查，只要短短幾分鐘就能做完，能準確獲得實時的圖像，具有清晰的三維血管以及顱骨成像，還可以做各種各樣的重建，指導手術。另外，對于股動脈插管困難的病例，在導管室內(nèi)就可以利用平板DSA機進行CTA 檢查。本文探討雙平板DSA 機進行CTA檢查在腦血管病診治中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料2011年5月～2017年12月利用雙平板DSA 機進行CTA 檢查75 例，其中男30 例，女45 例；年齡30～75歲，平均（56.5±10.7）歲。75例CT發(fā)現(xiàn)或懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血。

1.2 檢查設備及檢查方法[1～3]①使用雙平板DSA機、高壓注射器和三維圖像后處理工作站。②靜脈留置藍色（紅色，或黃色）套管針一枚，套管針的選擇最好是20G*1.16IN（1.1mm*30mm）以上。以含碘370 mg/ml 的造影劑做碘過敏試驗，陰性才能檢查。利用高壓注射器靜脈注射造影劑（壓力300 PSI，注射速度4 ml/s，總量為80 ml），獲得8s DSA減影容積圖像數(shù)據(jù)（“8s DSA”）。③將8s DSA 原始數(shù)據(jù)發(fā)送至syngo Workplace 三維后處理工作站，分別重建DynaCT 模式的數(shù)據(jù)，可以顯示全腦血管情況；再繼續(xù)重建雙容積圖像，顱骨和血管影可以分別顯示，利用系統(tǒng)自帶的軟件進行三維重建數(shù)據(jù)調(diào)整參數(shù)等處理，可以增加腦血管影像顯示的清晰度、準確性等（圖1）。④改變圖像的參數(shù)，比較其在重建圖像的質量，尤其是對腦血管顯示的情況，驗證從容積圖像轉化來的圖像精度是否達到臨床要求。

2 結果

本文所有病例成功進行注射造影劑采集數(shù)據(jù)以及后處理，無并發(fā)癥及不良事件。采集的數(shù)據(jù)重建影像可完整顯示1～4 級腦血管結構、大腦前中后動脈及其分支情況，對有病變血管的供血動脈和分支結構也能顯示，能清楚顯示需要測量的長徑、寬徑、結構、起始部位、瘤頸的寬窄等。75例中，發(fā)現(xiàn)動脈瘤58例，動靜脈畸形7例，陰性10例。6例動脈插管困難的病例，使用DSA 機進行CTA 檢查，發(fā)現(xiàn)腦動脈瘤5例，其中4例穿刺患側頸動脈置鞘完成介入手術，1例經(jīng)橈動脈入路完成介入治療。

3 討論

DSA是目前公認的腦血管病診斷“金標準”。常規(guī)DSA 需要預約或者因費用等等問題，不能及時進行DSA檢查，但是利用DSA機進行CTA有助于解決這些問題，同時應用血管三維重建技術，較常規(guī)CTA檢查能克服動脈、靜脈、顱骨等重疊的問題。應用旋轉DSA和血管三維重建成像技術可以通過一次旋轉投照獲得滿意的三維血管影像，可從多角度觀察血管形態(tài)，在回放時可分別得到相應角度的減影圖像，清晰地顯示血管解剖學的結構和形態(tài)，圖像后處理時可以選用容積重現(xiàn)法（volume rendered，VR；圖2A）、表面陰影顯示法（surface shaded display，SSD；圖2B）、最大密度投影法（maximum intensity projection，MIP；圖2C）等方法進行重建，通過多方位、多角度觀察，獲取全腦血管及病灶最佳圖像并存儲圖像。SSD 可形象清晰地顯示動脈瘤的形態(tài)。MIP 對動脈瘤瘤頸顯示較好，尤其為重疊較多的優(yōu)于SSD，可以移動、旋轉、放大，還可以消除VR 中不需要的結構及邊緣銳化等相應的處理，清楚顯示所有血管及動脈瘤的形態(tài)、大小，旋轉彌補了常規(guī)DSA的不足[4]。

3.1 DSA機進行CTA檢查在顱內(nèi)動脈瘤診斷中的應用（圖3）對于不明原因的顱內(nèi)岀血，準確判斷出血的原因是進行及時、正確治療的關鍵。晚上或者節(jié)假日，做不了320-CTA，這時應用DSA 機進行CTA檢查，是急診手術前一項重要檢查手段[5～7]。

3.2 DSA機進行CTA檢查在顱內(nèi)支架復查中的應用（圖4）對于支架成形術治療的頸總動脈、頸內(nèi)動脈、頸外動脈、顱內(nèi)動脈、椎基底、鎖骨下動脈等動脈狹窄，以及顱內(nèi)動脈夾層與夾層動脈瘤，需要用覆膜支架治療的外傷性頸動脈海綿竇樓、巨大動脈瘤與動靜脈瘺，用密網(wǎng)血流導向支架治療的復雜動脈瘤等，術后3 個月以上復查應用DSA 機進行CTA 檢查，并進行VR 或MIP 重建，可評價支架展開和貼壁情況、支架有無折疊以及有無血栓形成等[8]。

3.3 DSA 機進行CTA 檢查在腦灌注成像中的應用（圖5）腦血容量灌注對比分析可作為判斷頸內(nèi)動脈能否閉塞的客觀評價指標。

3.4 DSA機進行CTA檢查與MRI融合在腦腫瘤手術中的應用（圖6）DSA機進行CTA 并進行VR重建與MRI融合，便于觀察病變的范圍和血供情況，可鑒別病灶血供來源，可以提供選擇顱內(nèi)腫瘤手術入路、術中應避開、保護的血管，以避免損傷，尤其適用于顱底、鞍旁、巖斜區(qū)、腦干周圍及枕骨大孔區(qū)等血管神經(jīng)解剖結構較復雜部位的腫瘤；并有助于采用復合手術治療因手術所致血管損傷。

3.5 DSA機進行CTA檢查與MRI融合在腦深部動脈瘤手術中的應用（圖7）腦深部與實質內(nèi)無法介入治療又無法直視手術找到的微小動脈瘤、微小動靜脈畸形或瘺、微小硬腦膜動靜脈瘺等，通過DSA機進行CTA 檢查獲得的數(shù)據(jù)與MRI 三維融合，將融合數(shù)據(jù)輸入神經(jīng)導航，在導航指導下很容易找到腦深部微小血管病灶并夾閉或灼閉[9]。

3.6 DSA機進行CTA檢查在模以手術入路中的應用（圖8、9）DSA 進行CTA 檢查并VR 重建，可以快速模以最佳手術入路，模擬手術入路與手術預演，VR及動態(tài)VR影像，MIP冠狀位、矢狀位與軸位影像，可提供直觀性指導。

總之，靜脈注射含碘造影劑是普通的一項影像學增強檢查，發(fā)生碘過敏的幾率較低，而且我們有專門的護士做碘過敏試驗，導管室備有氧氣及搶救藥品；因此，應用DSA機進行CTA 檢查是可行的，也是非常安全有效的，能夠為搶救病人節(jié)約時間，為手術提供更多的信息，對手術提供更加安全、有效的幫助。我們認為DSA 機進行CTA 檢查在腦血管病的評估及診斷中有以下優(yōu)勢：①快速準確的診斷，降低病人危險性；②真正實現(xiàn)介入手術室與影像科一體化；③將介入手術有創(chuàng)性變?yōu)闊o創(chuàng)性檢查，可以做為急性不明原因的腦出血病人手術前以及術后復查評價的一項重要檢查手段。