護理人員對術中壓力性損傷風險評估現狀及臨床需求的研究＊

宋輝 王悅 劉春英 王莉 李宏彬 趙子鵬 鄭晨

（1.天津醫科大學腫瘤醫院 國家腫瘤臨床醫學研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫學研究中心，天津 300060；2.天津市第一中心醫院）

壓力性損傷是指發生在皮膚和（或）潛在皮下軟組織的局限性損傷， 通常發生在骨隆突處或皮膚與醫療設備接觸處[1]。2011 版三級醫院評審標準及中國醫院協會頒布的《患者十大安全目標（2017 版）》中均將預防與減少院內壓力性損傷的發生列入患者安全管理目標之中。 手術患者早已成為了公認的院內壓力性損傷高危人群，胡愛玲等[2]研究報道23%的院內壓力性損傷與手術有關，霍婉君等[3]通過對我國十年壓力性損傷發生危險因素研究的文獻進行計量分析，結果顯示研究對象以手術患者最多，占32.8%，其發生率在0.2%~61.9%，因此壓力性損傷的發生率是評價手術室護理質量的重要指標之一， 如何開展預防工作也是手術室護理人員一直的努力方向，其中，通過評估工具及時、 正確的判定手術患者壓力性損傷高風險性是預防工作的前提及關鍵。 本研究對天津市42 所二三級醫院手術室護理人員進行調查，旨在了解手術室護理人員應用壓力性損傷評估工具的現狀以及臨床的需求， 為規范手術患者壓力性損傷的風險評估提供依據。

1 資料與方法

1.1 調查對象 本研究于2018 年7 月， 對天津市42所二三級醫院的手術室護理人員進行調查。 納入標準：①手術室臨床工作5 年及以上；②具有護師及以上職稱； ③對術中壓力性損傷預防有一定的臨床經驗；④自愿參加；排除標準：①進修護士等非本院護理人員；②調查期間因休假、外出學習等原因不在崗的護理人員。

1.2 調查方法

1.2.1 調查工具 研究小組根據調查目的， 參考現有評估工具的結構特點以及手術患者壓力性損傷的危險因素自行編制調查問卷[4-6]，包括三部分內容：①一般資料，包括年齡、工作年限、學歷、職稱、職務、醫院類別等。 ②臨床應用的現狀調查，包括臨床風險評估工具的應用、評估時機、評估效果滿意度、臨床問題反饋等； 其中評估效果滿意度采用Likert 5 級評分法，滿意率=[所有調查對象的滿意得分/（調查對象總數×5 分）]×100%。 ③臨床需求調查，包括評估工具內容及時機、風險因素需求，其中風險因素需求可通過Likert 5 級評分法，對其重要性和可操作性進行判斷。

1.2.2 調查方式 隨機抽取30 名護理人員進行預調查，根據護理人員的回答以及反饋，對問卷的結構、部分條目的表述以及分類進行了修訂并形成電子問卷，由研究小組通過問卷星官網注冊編制，形成二維碼鏈接后發布問卷；調查對象可應用電腦、手機等移動網絡終端， 在有效時間內點擊問卷二維碼鏈接進行在線答題； 研究小組在規定期限內及時停止問卷的發布，通過后臺進行數據的實時回收。

1.3 統計學方法 所有數據均由雙人核對， 并采用Excel 2013 錄入， 采用SPSS 25.0 進行處理與分析。描述性資料分析采用均數、標準差、構成比進行描述;風險因素的重要性及可操作性判斷采用均數、 標準差進行描述。

2 結果

2.1 一般資料 本次調查共發放問卷268 份，回收問卷中剔除規律填寫以及漏項的問卷17 份，有效問卷251 份，有效回收率為93.7%。251 名調查對象平均年齡（36.38±6.40）歲，平均工作年限（13.78±7.16）年；學歷：大專及以下32 名（12.75%），本科及以上219 名（87.25%）；職稱：初級111 名（44.22%），中、高級職稱140 名（55.78%）；職務：教學護士49 名（19.52%），專科組長39 名（15.54%），普通護士163 名（64.94%）；醫院等級：三級醫院196 名（78.09%），二級醫院55名（21.91%）。

2.2 壓力性損傷風險評估工具的應用現狀調查結果

2.2.1 評估工具的應用 本次調查42 所醫院， 其中40 所醫院（95.24%）均明確要求手術室護理人員在臨床工作中需采用評估工具對手術患者進行壓力性損傷風險評估，但應用的工具卻呈現多樣化，見表1。臨床工作中245 名（97.6%）護理人員會主動應用風險評估工具，同時117 名（46.61%）護理人員會結合臨床經驗進行綜合判斷。

2.2.2 評估時機 所有應用評估工具的護理人員均會選擇在術前進行風險評估， 包括術前訪視29 名（11.84%）、患者入室時216 名（88.16%）；僅有45 名（18.37%）護理人員于術中患者出現病情變化、手術術式變化（由小變大）、體位變化等情況時會再次進行風險評估；203 名（82.86%）護理人員均表示會于手術結束后對患者的受壓皮膚進行檢查， 但僅有32 名（13.06%）護理人員會在此階段對患者進行風險評估。

表1 40 所醫院手術室壓瘡風險評估工具的應用

2.2.3 臨床應用評估工具存在的問題 本次調查顯示護理人員對評估工具的滿意率為78.8%，最主要的問題為不能動態評估（47.3%）及缺乏客觀統一判斷標準（42.1%），見表2。

表2 壓力性損傷風險評估工具臨床存在問題反饋（n=245）

2.3 壓力性損傷風險評估工具的臨床需求調查結果

2.3.1 評估工具內容及時機需求 護理人員希望評估工具在內容上能夠滿足對患者因素（94.42%）及手術相關因素（96.81%）的評估需求；在時機上能夠滿足術前（95.92%）、術中（91.02%）、術后（89.80%）的階段性評估需求。

2.3.2 護理人員壓力性損傷風險評估因素需求調查 本研究針對25 項危險因素對護理人員進行了重要性及臨床可操作性判斷的調查。 其中涉及“年齡”、“受壓部位皮膚類型”等患者因素14 項；涉及“麻醉方式”、“手術時長”等手術相關因素11 項，見表3。

表3 護理人員對壓力性損傷危險因素重要性及臨床可操作性判斷調查（n=251）

續表

3 討論

3.1 術中壓力性損傷風險評估工具臨床應用現狀分析 本市42 家醫院應用最多的評估工具是Waterlow、Braden、Norton 量表， 三種量表均具有普適性特點， 對手術患者術中急性壓力性損傷發生危險的評估，均具有一定的實用價值[7]，但仍存在一定的局限性，不能同時敏感而特異地評價術中患者[8-10]。而應用最多的Waterlow 量表更適用于采取鎮靜、合并缺氧、組織灌注不良的慢性重癥患者[11]，對手術患者壓力性損傷風險評估的預測性不強[12]。 調查顯示，臨床應用中風險評估工具普遍存在著不足， 可概括為實用性不強、評估不便捷、連續性欠缺三個方面，整體滿意率為78.8%，其中，不能動態評估、缺乏客觀統一判斷標準、評估內容不全面、對手術患者針對性不強、個別指標不常規監測5 個問題最為突出，與羅彩鳳等[13]學者的調查結果相似， 說明術中壓力性損傷風險評估工具需要進一步開發研究， 需要結合手術患者壓力性損傷的高發因素、發生特點、現有評估工具的優缺點以及臨床的實際需求， 結合專家以及護理人員的意見和建議，研發出便于護理人員操作、能夠滿足動態、客觀、手術針對性強等需求的評估工具。

3.2 術中壓力性損傷風險評估的臨床需求分析

3.2.1 術中壓力性損傷風險評估工具的專科化需求 由于手術的特殊性， 術中壓力性損傷的評估不僅僅要考慮患者因素，還要考慮手術相關因素，這也是壓力性損傷風險評估中手術患者與非手術患者有明顯區別的原因。 目前臨床上也出現了多種從患者自身因素和手術對患者產生的影響等外界因素進行項目設定的量表，但尚未被廣泛采用[14]。 臨床中護理人員評估的時機集中在術前階段， 僅有13.06%的護理人員表示術后會再次評估，正如童琍琍等[15]學者的報道,手術患者壓力性損傷的評估一般只在術前， 手術室護士通常最關注手術結束后有無即時壓力性損傷發生，對麻醉恢復室，以及回病房后發生的壓力性損傷關注不夠，認為那不屬于手術室的責任范疇。 但術中壓力性損傷危險因素復雜多變，術前、術中、術后的壓力性損傷危險因素各不相同并相互作用[5]，羅彩鳳等[13]指出，手術前評估不能判斷患者手術過程中存在的危險因素，因此，手術后有必要進行重新評估以指導術后的延續護理， 術中壓力性損傷風險評估工具的研究，既需要具有專科化特點，也需要考慮評估的動態性、結構的連續性。

3.2.2 護理人員對術中壓力性損傷風險評估工具指標構建的需求 本次調查97.6%的護理人員在臨床工作中均會采用評估工具， 說明護理人員已普遍認識到風險評估對于預防術中壓力性損傷的重要性，與張晨等[16]的結論相符合。護理人員是臨床工作的踐行者，是預防患者風險的關鍵者，其對風險的認識以及認同程度決定了護理行為。 同時，護理人員對危險因素的重要性及可行性判斷也提示著評估工具在臨床中的應用效果， 一方面是否能夠得到護理人員的重視，另一方面能否便于臨床的操作執行。 本研究中護理人員對25 項危險因素的重要性判斷分值均較高，并且能夠結合臨床實踐對指標的可操作性進行判斷。 其中，護理人員對“手術時長、手術體位、術中施加外力、低溫麻醉、術中體溫變化” 這5 個手術相關因素的重要性判斷最高，趙丹等[17]研究顯示護理人員已普遍意識到手術因素對于手術患者壓力性損傷的重要意義；護理人員對患者固有因素“受壓部位皮膚類型、壓力性損傷病史、皮膚水腫程度、年齡、糖尿病、術前活動度、體質指數”的重要性評分也較高，分析這一原因與普適性量表在臨床中應用更廣泛相關， 因此普適量表在臨床中的應用也加強了護理人員對患者因素的理解與重視。 結合臨床經驗護理人員對25 項指標的可操作性同樣進行了判斷，其中手術因素的“術中血壓變化、術中體溫變化”以及患者因素的“體重降低程度、近期吸煙、高血壓、哮喘(肺部呼吸)系統疾病”得分最低，臨床評估難度較大，不利于執行或更容易得到不準確的數據， 但是對于特殊手術，如體外循環等再灌注手術仍然需要對血壓、體溫進行嚴密監控[18]。 因此，護理人員對指標的評判將會成為未來術中壓力性損傷風險評估工具指標構建的重要參考依據。

4 小結

綜上所述，術中壓力性損傷已普遍備受關注。 合理準確地評估壓瘡風險并采取相應的干預策略，將會最大限度地減輕患者痛苦、 縮減公共衛生開支[19]。正確識別及評價手術患者自身壓力性損傷危險因素是壓力性損傷防范的前提[20]。 《壓瘡預防:快速參考指南》強調不可僅依賴風險評估工具的結果，應認識到有其他的風險因素，并使用臨床判斷。 因此，評估工具與臨床經驗相結合才能較為完美地反映出其效果[21]。手術室的壓力性損傷預防評估沒有一套完整的科學的測評體系[22]，臨床尚缺乏統一的、具有權威性的術中壓力性損傷的風險評估工具，護理人員的臨床反饋以及工作需求也將是進一步研究的內容之一。