DR在新型冠狀病毒肺炎診斷及病情評估中的價值

1.廣東省深圳市龍崗區人民醫院影像科 (廣東 深圳 518172)

2.廣東省北京大學深圳醫院醫學影像科 (廣東 深圳 518036)

3.湖北省華潤武鋼總醫院放射科 湖北 (湖北 武漢 430080)

4.湖南省永州市中心醫院呼吸內科 (湖南 永州 425000)

周 潔1 馬婉玲1 成官迅2 鄧靈波2 徐勛華3 郭遵明4 向子云1

2019新型冠狀病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019，COVID-19)由世界衛生組織于2020年2月11日正式命名[1-2]。與嚴重急性呼吸綜合征(Severe Acute Respiratory Syndrome,SARS)及中東呼吸綜合征(Middle Eastern respiratory syndrom,MERS)相似，COVID-19具有明確的人傳人的現象及顯著的家族集聚性[3-4]。早期及時診斷，有助于對該病患者盡早隔離治療，以防止廣泛傳播。本文對29例COVID-19患者的胸部X線平片(簡稱胸片)及相關資料報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 29例患者中，女性8例，男性21例，年齡12～71歲，平均 (51.03±14.52)歲。27例有明確的疫區或與確診病人密切接觸史。除1例患者無任何臨床癥狀外，余28例患者從起病到首次行X線檢查的天數為1～15天，平均(5.33±3.81)天。多數患者急性起病，發熱25例，咳嗽(干咳為主)23例，頭痛、肌肉酸痛或乏力各3例，6例出現氣促。6例伴有基礎性疾病，其中糖尿病2例，慢性阻塞性肺疾病2例、陳舊性肺結核1例、冠心病行支架置入術1例。白細胞計數(white blood cell count,WBC)及淋巴細胞百分比(Lymphocyte percentage,LYM%)檢測結果見表1。所有患者均行咽拭子檢測且SARS-CoV-2核酸陽性。

1.2 方法 29例患者中，21例行1次、8例行2次以上胸部DR或移動DR檢查。所有胸片由2名具有8年以上影像診斷工作經驗的醫師(1名主治醫師、1名主任醫師)獨立閱片，意見不一致時由影像科COVID-19會診專家組成員共同分析并給出最后意見。觀察者需判斷每一張胸片存在病變與否，并分析病變的數目(單發或多發)、密度(密度增高影或實變密度)、形態(斑片狀、大片狀、結節狀、腫塊樣或網格狀等)、分布(肺野受累情況)，對于有復查胸片的病例還需分析病情進展情況。同時，還需觀察是否存在胸腔積液、氣胸、縱膈氣腫、肺門增大、胸膜肥厚等伴隨征象。

2 結 果

2.1 首診胸片特點 胸片陰性3例，余26例均有異常改變。筆者將COVID-19的肺內病變分為3型：①肺實質型(肺實質浸潤為主)：13例，表現為肺內斑片狀、片狀、結節狀或團塊樣病灶，見圖1。4單發例，9多發例。8例表現為密度增高影，3例表現為實變密度影，2例表現為密度增高影伴實變密度影。病灶常累及多個肺野，下肺野受累常見，見表2。病變多分布于肺野外帶(7例)、中外帶(4例)。2例伴胸腔積液，1例伴胸膜肥厚，1例伴右肺門增大。②肺間質型(肺間質滲出為主)：5例，表現為肺紋理增粗、模糊、紊亂，肺內可見網格狀病變，其間可夾雜見少許點狀密度增高影，見圖2。單側肺受累3例，雙側肺受累2例，4例肺內病變局限(僅累及1個或2個肺野)，1例肺內病變廣泛(累及6個肺野)，見表2。③混合型(肺實質浸潤與肺間質滲出相當)：8例，具有間質型肺紋理改變，但其間夾雜明顯的斑片狀、片狀或結節狀密度增高影或實變密度影，見圖3。單側肺受累1例，雙側肺受累7例。如表2所示，病變局限分布3例、廣泛分布5例。

2.2 復查胸片特點 8例患者行胸部DR或移動DR復查(復查次數為1～7次)，將首診胸片和首次復查胸片(復查間隔時間為1～7天，平均3天)比較，①病變進展7例(圖4A及4B) 主要表現為肺內病灶數目增多、密度增高、原發病灶范圍增大。2例出現伴隨征象，其中1例出現胸腔積液、1例出現縱膈及皮下氣腫。②病變吸收1例(圖5A及5B) 表現為原肺內范圍縮小、密度減低，邊緣變清晰。

表1 29例COVID-19患者的實驗室檢測結果例數(n)

3 討 論

COVID-19主要經呼吸道飛沫傳播及密切接觸傳播，密閉環境中可能存在經氣溶膠傳播[5]。COVID-19確診患者是主要的傳染源，隱性感染者可能成為潛在傳染源。潛伏期一般為1～14天，以3～7天多見?；颊叨嗉毙云鸩?，通常以發熱或咳嗽為首發癥狀，部分患者出現乏力、頭痛、肌肉酸痛、腹瀉等癥狀，嚴重者可出現呼吸急促、呼吸衰竭，甚至死亡。本組病例男性多見(男:女=21:8)，25例以發熱起病，23例伴咳嗽(以干咳為主)。SARS-CoV-2主要吸附于呼吸道粘膜，引起機體細胞因子風暴及一系列免疫反應，導致機體免疫細胞和外周血白細胞發生變化。SARSCoV-2主要攻擊淋巴細胞(尤其是T淋巴細胞)，因此淋巴細胞百分比降低是COVID-19感染的一個常見而非特異的實驗室檢測結果[6-8]。本組患者外周血WBC多正常(25/29)，LYM%正常(14/29)或減低(15/29)，與以往研究相似[9-10]。

根據國家衛生健康委員會(衛健委)修訂的第6版COVID-19診療方案(試行)，影像學檢查(X線或CT)是重要的診斷標準之一。CT圖像無重疊、密度分辨率高且可以進行多維重建，因而是COVID-19篩查和診斷的最有效的輔助檢查方法。但對于那些尚未配置CT掃描儀的基層醫院，X線檢查就成了篩查COVID-19的唯一影像檢查手段。此外，對于需要短期復查以了解病情變化的重癥或危重癥患者，短期多次行CT檢查輻射劑量大且患者不能脫離病床，因此床邊胸片就成了較理想的影像學檢查手段。

與傳統X線攝影相比，DR減少了圖像的失真及噪聲，顯著提高了圖像的分辨率及對比度，通過局部放大、調節窗位窗寬等后處理功能，有效擴展了影像的觀察范圍。本研究除1例患者(其父親確診為COVID-19)無任何臨床癥狀的首診胸片陽性外，余28例患者中首診胸片陽性者25例(從起病到首次行X線檢查的天數為1～15天)。3例首診胸片陰性患者中，2例于3天后復查胸片肺內發現異常改變。COVID-19患者的胸片主要表現為肺實質或肺間質的非特異性滲出性改變，筆者將其表現分為3型：①肺實質型 因肺實質浸潤而出現的肺內斑片狀、片狀、結節狀或團塊樣病灶，可為密度增高影或實變密度影，單發或多發，可局限性分布或廣泛分布。本組13例，肺內病灶多發，多呈密度增高影，多廣泛分布，以中、外帶分布為主。②肺間質型 因肺間質滲出而表現為肺紋理增粗、模糊、紊亂，可見網格狀病變。本組5例，病變多局限分布。③混合型 肺實質與肺間質滲出相當，肺紋理異常基礎上但其間夾雜明顯的斑片狀、片狀或結節狀密度增高影或實變密度影。本組8例，多雙肺受累、分布廣泛。

表2 3型肺內病變分布特點

與SARS及MERS相似，COVID-19患者的病情進展迅速，表現為肺內病灶明顯增多、原有病灶范圍增大、密度增高甚至呈“白肺”改變。本組8例復查患者中，7例肺內病變進展，2例出現心包積液、胸腔積液等伴隨征象，1例有慢性阻塞性肺疾病史的老年患者病情呈進行性加重，最后死亡。因此，對于具有基礎疾病的老年患者，臨床醫師應高度關注，當其胸片呈“白肺”改變時，應及時給予患者各種生命支持。

DR或移動DR攝影為重疊影像，對早期病變存在一定的漏診率，且與其他病毒性肺炎相比其肺內表現無特異性，因此胸片陰性不能否定新冠肺炎的診斷，患者可在短期內復查。值得注意的是，結合患者的流行病學史及實驗室檢查結果，DR有助于臨床及時發現COVID-19。另外，其成像方便、快捷，且輻射劑量低，可以作為明確患者病情、確定治療效果及隨訪的動態評估手段。