腸系膜上動、靜脈CTA在診斷小腸扭轉中的價值

佛山市三水區人民醫院醫學影像科 （廣東 佛山 528100）

蒲允凱 羅悅凡 胡玉明

小腸扭轉(small bowel volvulus，SBV)病情發展快，可迅速形成絞窄性腸梗阻，扭轉腸袢可快速發生血循環障礙，若延誤診斷可出現腸穿孔、壞死和彌漫性腹膜炎等嚴重并發癥，以及中毒性休克、甚至死亡，及時準確診斷對患者及時進行手術治療至關重要。多層螺旋CT血管成像(multi-slice spiral CT angiography，MSCTA)對腸扭轉有重要的診斷價值，可整體顯示腸管和系膜血管的走行，有利于對腸扭轉的診斷。筆者通過對9例經手術證實的小腸扭轉并腸梗阻的MSCT進行回顧性分析，結合軸位圖像及CTA重建，加深對小腸扭轉腸系膜血管CTA表現的認識，以提高腸扭轉的術前診斷準確率。

1 材料與方法

1.1 一般材料 收集本院2018年01月至12月經臨床手術證實小腸扭轉致腸梗阻9例MSCT資料，男4例，女5例，年齡24～79歲，平均年齡59歲，所有病例均有急性腹痛癥狀伴有腹脹感，3例伴有嘔吐，4例伴有肛門停止排氣排便。

1.2 CT掃描方法及三維重建技術 所有病例均采用能譜CT掃描，對比劑碘佛醇320mg/ml，注射量80～100ml，注射速度3ml/s，掃描范圍從膈頂至恥骨聯合下緣。掃描參數：管電壓120kV，管電流250～300mA，掃描層厚5mm，層間隔5mm，容積數據采集。所有病例均行全腹部平掃及三期動態增強掃描，動脈期用智能追蹤閾值觸發技術，動脈期后延遲25s、145s為門脈期及延遲期。重建方法主要有容積再現(volume rendering，VR)、多平面重組(multiplanar reformation，MPR)及最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)。

1.3 分析方法 由2名經驗豐富的高年資醫師對腸扭轉病例進行分析，共同分析軸位CT圖像及血管CTA表現，分析腸系膜上動、靜脈的走行、分布、扭轉方向、度數等，意見不一致時協商決定。通過軸位CT圖像及CTA圖像診斷與手術結果對照，并對腸扭轉后腸系膜血管的形態進行分析。

2 結 果

2.1 CT表現 均顯示腸梗阻的征象，腸管不同程度擴張，積氣積液；4例腸壁“靶環征”，1例腸壁無強化，5例腸系膜渾濁，6例可見不同程度盆腹腔積液。腸扭轉的主要CT征象：5例腸管及血管“漩渦征”，4例腸管“鳥喙征”，3例系膜血管 “梳齒征”，1例腸系膜 “纜繩征”，1例腸管“C形征”，2例空腸和回腸“換位征”。

2.2 腸系膜上動、靜脈CTA表現 3例為血管旋轉，其中2例空回腸動脈沿腸系膜上動脈主干逆時針旋轉360°～450°(圖1)，1例空回腸動脈沿腸系膜上動脈主干順時針旋轉360°，均見系膜血管、腸管的“漩渦征”及腸管“鳥喙征”。3例為血管反折，均為腸系膜上動脈空回腸動脈沿人體縱軸方向反折向上，其中1例空回腸血管向左上方反折(圖2-4)，另2例為空回腸血管向右上方反折(圖5)，扭轉角度≤180°，空回腸向上方翻轉，反折區腸系膜均見直小血管“梳齒征”(圖4)，未見腸管或血管“漩渦征”。2例為空回腸血管轉位(圖6)，腸系膜上動脈左側的空回腸動脈呈圓弧形經前方向右側旋轉、遠段位于腹右側，腸系膜上動脈主干末段位于腹左側，1例見腸管“漩渦征”，1例見腸管“C形征”。以上8例腸系膜上動、靜脈主干及較大分支顯示清晰、連續，動靜脈融合CTA示腸系膜上靜脈主干及分支均與同名動脈伴行，靜脈管徑較動脈粗，走行異常的腸系膜上動、靜脈與擴張腸袢位置及分布吻合。另見1例腸系膜上動脈主干連續顯影但中段局部向左側牽拉迂曲，空回腸動脈斷續顯影并腸系膜上靜脈主干、分支無顯影(圖7-8)，伴大范圍的小腸壁無強化。

2.3 診斷價值 8例為空回腸扭轉，其中順時針扭轉360°1例，逆時針扭轉360°2例，3例空回腸向上翻轉并不完全性腸梗阻，2例小腸扭轉為腸粘連所致，其中1例為結腸癌切除術后；1例為空腸扭轉，為距離Treitz韌帶1m處小腸順時針扭轉360°并約2m長的小腸廣泛擴張水腫，腸壁瘀黑，血運較差。常規軸位結合腸系膜血管CTA分析9例均得到正確診斷。

3 討 論

腸扭轉是一段腸管以血管或系膜為軸心的不正常旋轉而形成的閉袢性腸梗阻，腸系膜血管會隨著扭轉的腸管和系膜同時旋轉，在走行過程中突然反折或呈螺旋走行，是一種嚴重的急腹癥，能否及時準確診斷與治療關系著病人的預后。目前對腸扭轉首選全腹部MSCT增強檢查。

3.1 腸扭轉CT征象 腸管、腸系膜、腸系膜血管位置、形態及走行的異常為腸扭轉的特征性改變。文獻報道[1-2]小腸扭轉于常規圖像上可通過“漩渦征”及“鳥喙征”等征象診斷扭轉。“漩渦征”是腸扭轉特征性CT征象[2]，為腸管、系膜、血管以血管或系膜為軸心順(逆)時針旋轉呈漩渦狀改變，可分腸管“漩渦征”及血管“漩渦征”，腸管位于血管外周環繞旋轉，判斷有無“漩渦征”要結合薄層軸位圖像與MPR、MIP 圖像綜合分析[3]。本研究中“漩渦征”的出現率56%，提示雖然“漩渦征”是診斷腸扭轉的重要依據，但并非每例腸扭轉都“漩渦征”，同時此征象并非特異性[4-6]，如中腸旋轉不良、腸系膜腫瘤扭轉、單純腸粘連也可出現。“鳥喙征”表現為緊鄰漩渦處腸管受壓呈鳥嘴樣變尖，近端未被卷人漩渦的腸管擴張積液或積氣，近端腸管擴張越明顯，提示梗阻程度越重。薄層軸位圖像與MPR結合能從多角度多方位顯示“鳥喙征”，沿擴張腸管追蹤梗阻點判斷扭轉點，對腸扭轉的定位有重要價值。另2例表現為空腸與回腸的“換位征”，表現為具有環形皺壁的擴張空腸位于右中腹部而回腸位于左腹部。軸位及冠狀位MPR顯示擴張的空腸呈大跨度C形改變，為空腸“C形征”。本研究3例表現為空回腸動脈遠端直小血管的增多、增粗、密集，呈梳齒狀排列，提示血管“梳齒征”是腸扭轉后系膜小血管繼發改變，其原因為腸扭轉后腸系膜靜脈狹窄或靜脈回流障礙，供血小動脈擴張、充血，導致腸系膜小血管增粗、增多，薄層軸位及冠狀位MIP能充分顯示這征象。腸壁“靶環征”、腸管強化減弱、腸系膜水腫及腹水是提示絞窄性腸梗阻可靠征象[2]。

3.2 腸扭轉腸系膜血管CTA分析 本研究通過軸位圖像結合CTA顯示腸管及腸系膜血管主干及分支走行異常正確診斷9例，準確率100%，其中3例均為腸系膜上動、靜脈空回腸血管沿人體縱軸方向反折向上，軸位CT均未能觀察到典型的腸管及血管“漩渦征”及腸管“鳥喙征”。筆者認為軸位CT圖像追蹤腸管、血管“漩渦征”特異性不高，血管沿人體縱軸的向上反折或空回腸血管轉位常規CT軸位常顯示不佳，常規軸位結合多平面重組(MPR)、最大密度投影(MIP)及容積再現(VR)聯合分析追蹤腸管和血管的異常走行更利于腸扭轉的準確快速診斷。

理論上小腸扭轉應均伴有相應腸系膜上動、靜脈主干或分支不同程度扭轉或分布異常[1,7-8]。Falk 等[1]的研究中表明CTA顯示了腸扭轉時腸系膜血管的異常，如漩渦樣改變、血管變細或突然中斷、血管移位跨越中線等。通過本組病例腸扭轉后腸系膜血管形態的觀察，本研究對腸系膜血管扭轉的形態初步可分旋轉形、反折形、空回腸血管轉位形。腸系膜血管旋轉形，CTA表現為腸系膜血管沿軸心順時針或逆時針旋轉，腸管及血管沿著旋轉軸心呈圓周樣旋轉，可出現典型腸管、血管“漩渦征”及腸管“鳥喙征”。本研究中CTA表現旋轉形的病例旋轉角度均≥360°，文獻報道[6]對腸扭轉“漩渦征”中旋轉角度≥300°時，診斷腸扭轉敏感性為83.3%，特異性為90%，準確度為71.43%，旋轉角度越大越傾向腸扭轉。腸系膜血管反折形[7-8]，CTA表現為腸系膜上動脈、靜脈主干或分支沿人體縱軸方向的反折，為主干與(或)多條空回腸血管向左上腹或右上腹的向上反折，扭轉角度≤180°，腸管向上方翻轉并扭轉的腸系膜直小血管增多、密集，軸位及冠狀位MIP出現“梳齒征”，無腸管或血管“漩渦征”。本研究中3例為2～3條空回腸動脈反折向上并同名靜脈伴行，較多研究報道[7-8]可見腸系膜上動、靜脈主干的反折，可能與腸扭轉的長度與范圍有關，猜測可能與飽餐后劇烈的運動或體位的突然改變有關。這類腸扭轉常因在軸位圖像無漩渦出現，僅見腸系膜小血管“梳齒征”及腸壁增厚而被誤診為炎癥性腸病，應引起重視，此時血管CTA可明確腸系膜上動、靜脈主干或分支沿人體縱軸方向的向上反折，CTA比常規軸位CT圖像有更大的優勢[7]。空回腸血管轉位形[9-10]，CTA表現為腸系膜上動脈左側的空回腸動脈呈圓弧形經前方向右側旋轉，分支遠端位于腹右側，腸系膜上動脈末段轉至左下腹，空腸位于右中下腹而回腸大部分位于左側腹腔，腸管與血管伴行。本研究中空腸和回腸“換位征”為十二指腸空腸曲位置正常的情況下空腸向右旋轉而回腸向左旋轉，需與腸旋轉不良所致的中腸扭轉鑒別。腸旋轉不良伴中腸扭轉[11-12]時亦可發生空腸與回腸換位，但同時合并其他畸形，如腸系膜上動脈、靜脈換位的位于胰頭下方系膜根部的漩渦征象、十二指腸水平段的走行異常及回盲異位等。有文獻報道[13]“無梗阻空回腸換位征”亦較常見，可能與腸管活動度較大、系膜較長有關，亦可能為腸系膜扭轉的程度不相同、發病急緩程度不同所致。本研究腸扭轉病例腸系膜血管的扭轉均為多條空回腸血管的位置異常(動靜脈伴行)，或文獻報道的腸系膜動靜脈主干及分支的異常，而對于單一分支動脈的弧形扭向右下方或反折是否有診斷意義尚未做進一步的研究。

本研究在腸系膜上動、靜脈主干及較大分支顯示良好的情況下，均見腸系膜上動脈主干及分支與同名靜脈伴行的旋轉、縱軸方向反折向上或空回腸血管轉位的CTA表現，與劉磊等[8]研究認為腸系膜上靜脈或其屬支的扭曲為小腸扭轉的主要CTA表現略有不同，后者可能因靜脈管徑較動脈粗易于觀察或掃描時未能捕捉準確的動脈期等因素有關。本研究中有1例腸扭轉CTA示腸系膜上動脈主干連續顯影但空回腸動脈均斷續顯影，同時腸系膜上靜脈主干及分支不顯影，術后證實為小腸順時針扭轉360°并腸壞死。腸系膜上動脈分支斷續顯影，可能與扭轉后管腔狹窄、對比劑不能進入致遠端分支無充盈有關，也可能與腸扭轉后腸系膜血管絞窄時間過長有關；同時腸壁廣泛的壞死致無靜脈回流、腸系膜上靜脈無顯影。當腸系膜上動脈分支斷續顯影及回流靜脈不顯影情況下，從CTA分析腸系膜血管扭轉的形態較困難，需要結合軸位及MPR從多角度多方位分析腸管和血管的走行及形態。腸扭轉后腸壁的強化減弱或無強化提示腸管的絞窄缺血，同時系膜血管的斷續顯示或靜脈回流不暢也間接提示腸扭轉后腸壁的缺血壞死。

本研究的局限性在于病例樣本較少，未能把腸系膜血管CTA對腸扭轉的診斷價值從統計學角度分析。本研究是基于腸扭轉致腸梗阻需行外科手術治療病例的分析，而對臨床診斷腸扭轉并不完全性腸梗阻、保守治療后癥狀緩解的病例未進行影像學的分析，因此腸系膜血管CTA診斷腸扭轉仍需較多的樣本進一步研究及總結。

腸系膜上動、靜脈主干或其分支伴行的的旋轉、縱軸方向反折向上或空回腸血管轉位是小腸扭轉的主要CTA表現，常規軸位圖像與MSCTA技術相結合追蹤腸管和血管的異常走行可以快速有效診斷腸扭轉。當腸系膜上動脈分支斷續顯影及回流靜脈不顯影，需警惕腸壞死。