反Segond骨折的影像學評價附3例報告并文獻復習*

1.廣東省江門市新會區人民醫院醫學影像科 (廣東 江門 529100)

2.廣東江門中醫藥職業學院 (廣東 江門 529000)

譚仲倫1 張子欽1 郭曉婷2 陳 忠1 謝品超1

反Segond骨折(Reserve Segond fracture)是膝關節少見的特殊類型骨折，常常提示膝關節內韌帶、半月板等結構的嚴重復合損傷，DR平片所見脛骨平臺內側緣的小撕脫可能誤導影像和臨床醫生，低估患者傷情，延誤患者的治療。有關反Segond骨折的文獻較少，均為個例報道的外文文獻，筆者回顧分析本院收治的3例反segond骨折患者的影像學資料并復習相關文獻，旨在提高對反Segond骨折的認識，減少漏誤診，利于臨床治療和改善患者預后。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析江門市新會區人民醫院2010年12月～2019年12月收治的3例具有完整的影像學檢查(包括膝關節DR平片、CT和MRI檢查)并臨床治療的反Segond骨折患者的臨床和影像學資料。3位患者均因為交通事故受傷來診，2例患者為摩托車駕駛員，受傷姿勢無法回顧，傷后患側膝關節均有腫脹、疼痛，膝關節屈伸活動受限。1例患者的臺階征、抽屜試驗、脛骨外旋試驗、內外側分離試驗均為陽性，另外2例患者由于疼痛而拒絕配合體格檢查。

1.2 檢查方法

1.2.1 DR檢查：采用SHIMADZU RADSPEED M數字化機，患者仰臥(正位)或側臥(側位片)于檢查床，膝關節伸直(正位)和屈曲135°(側位)，患者由于疼痛無法配合時盡量接近標準體位投照。中心線經髕骨下緣(正位)或脛骨上緣(側位)。投照條件為85kV,50mAs。

1.2.2 CT掃描：采用Philips Ingenuity 64排128層螺旋CT，仰臥位，足先進，雙膝伸直固定，掃描范圍包及股骨遠端及脛骨近端，管電壓120KV，電流500mA，層厚1.0mm，數據傳送至工作站進行后處理，利用軟組織窗和骨窗觀察。

1.2.3 MR檢查：采用西門子Avanto 1.5T掃描儀，掃描范圍包及股骨遠端及脛骨近端。2例采用三維快速自旋回波成像技術(three-dimension sampling perfection with applicationoptimized contrasts by using different flip angle evolutions，3D SPACE)序列掃描：TR1300ms，TE39ms層厚0.6mm，無間隔，體素0.5×0.5×0.6mm3。1例采用常規2D TSE序列掃描：橫斷位采用T2WI壓脂序列，TR3730ms，TE66ms；冠狀位采用PDWI壓脂序列，TR2500ms，TE19ms；矢狀位分別采用PDWI壓脂和T1W序列，TR3050/512ms，TE 39/11ms，層厚/層間隔為4.0mm。

1.3 評價方法 由兩名高年資放射科醫生采用雙盲法閱片，遇到意見不一致時，共同閱片，直至意見統一。主要評估是膝關節骨折位置及程度，前后交叉韌帶、內外側副韌帶、內外側半月板的損傷情況。

2 結 果

1例患者選擇開放手術固定脛骨后側平臺撕脫骨折，另外兩例經關節鏡檢查并行修補術。3例反Segond骨折患者一般臨床資料和膝關節損傷情況如(表1)所示。脛骨平臺內側緣撕脫骨折DR平片和CT表現為骨皮質連續性中斷，見小三角狀骨碎片分離，MRI可顯示脛骨內側平臺大片T1WI低信號、T2WI/PDWI壓脂高信號的異常信號灶。內外側韌帶、交叉韌帶和髕韌帶損傷表現為T2WI信號增高，韌帶走行異常，當韌帶撕裂時表現為韌帶低信號的連續性中斷，斷端攣縮分離。內側半月板撕裂表現為復合撕裂，T2WI信號增高，形態失常。2例采用3D SPACE序列掃描患者獲得層厚為0.6mm的各向同性薄層數據，結合多方位重組，較常規2D TSE序列4.0mm層厚的圖像能更好顯示解剖細節和損傷情況。

3 討 論

反Segond骨折是指脛骨平臺內側緣皮質撕脫骨折，由Hall和Hochman[1]在1997年首先報和命名，在其報道的案例中，患者同時存在后交叉韌帶和內側半月板撕裂的復合損傷，他們總結發現這種特殊類型骨折無論是受傷機理還是影像學表現均與經典的Segond骨折[2]相反，因此命名為反Segond骨折。

反Segond骨折的受傷機制[3-4]為膝關節屈曲狀態下外旋的脛骨受到外翻應力的作用導致的一系列膝關節結構損傷，外翻應力傳導引起內側副韌帶脛骨附著點的脛骨外側平臺骨皮質撕脫骨折，內側副韌帶牽拉深部滑膜囊繼而引起內側半月板撕裂；外翻和外旋應力聯合作用引起后交叉韌帶撕裂、膝關節脫位。由于目前報道案例較少，研究尚未深入，受傷機理仍未能詳盡闡明。反Segond骨折由膝關節的高能量創傷引起，主要見于運動創傷和交通事故碰撞，特別是摩托車相關的交通事故，本組3例患者均為交通事故撞擊引致，其中兩例患者為摩托車駕駛員。

表1 3例反Segond骨折患者基本資料及患者膝關節損傷情況

隨著后續報道的相關案例逐漸增多，有關反Segond骨折損傷模式的報道亦不斷增多和豐富，膝關節穩定結構的損傷并不局限于后交叉韌帶和內側半月板撕裂，與Hall和Hochman最先報道的經典反Segond骨折模式(圖1)有變。Jame等[5]首先報道一例沒有合并后交叉韌帶撕裂的反Segond骨折，Hamidreza Yazdi[6]后來報道兩例后交叉韌帶沒有撕裂的個案報道；Ozkan Kose b等[7]報道一例后交叉韌帶脛骨平臺后部附著點的撕脫骨折而非后交叉韌帶撕裂的病例，與本組中例2的損傷模式一致(圖2)。內側半月板撕裂亦并非見于所有患者，Ozkan Kose b[7]總結13例已發表的案例報道，發現幾乎1/3的患者的損傷并沒有累及內側半月板，同時還發現64.2%的患者合并有前交叉韌帶損傷，本組例3患者亦發生了前交叉韌帶的撕裂(圖3)。通過復習相關文獻，筆者認為反Segond骨折患者膝關節損傷結構的可變性與暴力能量的釋放方式有關，綜合文獻報道的案例[3-8]，在不合并脛骨平臺塌陷骨折的患者中，暴力完全傳導至內側副韌帶、后交叉韌帶，會出現經典的反Segond損傷模式，產生后交叉韌帶和內側半月板撕裂。但在一些合并脛骨平臺塌陷骨折的案例中，暴力的巨大能量已經釋放至骨骼而減輕了后交叉韌帶的損傷程度或損傷模式，更多表現為前交叉韌帶等其他韌帶和半月板的非經典式損傷。由于目前報道的案例較少，其損傷機制和損傷模式仍未研究透徹，但無論是經典式或非經典式損傷，與Segond骨折一樣，反Segond骨折患者膝關節損傷的形式可變，但DR平片和CT所見的脛骨平臺內側緣小撕脫骨折對于提示膝關節內韌帶、半月板等結構復合損傷的作用不變。

影像學檢查對于發現和評估反Segond骨折具有重要的價值。對影像科和臨床醫生而言，要重視此種特殊類型骨折的提示意義，避免延誤患者的治療。DR平片是膝關節外傷患者的首選檢查手段，膝關節正位片可發現脛骨平臺內側緣的小撕脫骨碎，螺旋CT聯合三維重組能更好地顯示撕脫骨碎片的位置、大小以及其膝關節組成存在的細微骨折[9-10]，但是，如果對這種特殊類型的骨折認識不足，而且受傷后患者由于疼痛而無法配合體格檢查，DR平片或者是CT上出現的小撕脫骨折，容易給影像醫生和臨床醫生一個假象，低估患者的傷情，未能抓住這個具有強烈提示意義的征象，導致漏診韌帶、半月板等維持膝關節穩定結構的復合損傷。準確診斷和預判這些影響膝關節穩定性結構的損傷是避免誤診、預防患者出現創傷后骨關節炎相關改變的第一步。磁共振檢查對比DR平片和CT檢查，能有效顯示膝關節結構損傷引起的形態和信號改變，特別是使用磁共振三維掃描序列檢查[11]，獲得容積數據，結合重組技術的應用，進一步提高診斷的全面性和準確性，有助于后續的治療和指導患者康復。

總之，反Segond骨折是脛骨內側平臺邊緣的骨皮質小撕脫骨折，它是提示膝關節內復合損傷的重要影像學征象，關節內復合損傷并非局限于后交叉韌帶和內側半月板，可能還包含其他關節內結構。小骨折提示大損傷，放射科醫生和臨床骨科醫生應加深認識，避免低估病情。磁共振檢查是評估患者損傷程度的最佳檢查方法，有助于臨床醫生進行治療方案的決策和預后評估。