輸尿管鏡下鈥激光治療上尿路結石的臨床療效以及對血流動力學和血氣指標的影響分析

廣東省深圳市鹽田區人民醫院泌尿外科 （廣東 深圳 518081）

杜紅兵 李顯文 劉志斌 賓開云 劉文泓 楊逢生

上尿路結石是臨床上常見的疾病，包括[1]：腎與輸尿管結石兩種，臨床表現為疼痛、血尿，并且疾病嚴重程度多與結石部位、大小、結石是否活動有關，對于伴有損傷、感染、梗阻者將會加劇疾病的發生、發展。數據報道顯示[2]：上尿路臨床發病率為1%～5%，且預后較差復發率較高，治療10年后復發率超過50.0%，嚴重影響我國居民健康及生活。經皮腎鏡超聲氣壓彈道碎石術是上尿路結石患者中常用的手術治療方法，雖然能消除結石，提高臨床效果，但是手術過程中需要建立經皮腎通道，并且術中需要利用高壓泵進行液體灌注，容易增加血流動力學改變及電解質紊亂，嚴重者甚至會出現灌流液吸收綜合征，影響患者治療預后[3]。輸尿管鏡鈥激光通過自然腔道進入，能在輸尿管鏡的直視下完成碎石手術，具有微創、安全、恢復快等特點[4]。研究表明[5]：將輸尿管鏡鈥激光用于上尿路結石中有助于提高臨床效果，能改善血流動力學、血氣指標，手術安全性較高，但是不同學者試驗結果存在爭議。因此，本課題以2015年3月～2017年7月科室收治的上尿路結石患者64例，探討輸尿管鏡鈥激光在上尿路結石中的臨床效果以及對血流動力學、血氣指標的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年3月～2017年7月科室收治的上尿路結石患者64例，隨機數字法分為對照組和觀察組。對照組32例，男17例，女15例，年齡19～65歲，平均(45.96±5.77)歲，病程3個月～10年，平均(4.52±0.89)年，結石直徑(10～26)mm，平均(19.84±4.31)mm。患者中，一側上尿路結石19例，雙側上尿路結石13例，單顆結石23例，多顆結石9例。觀察組32例，男19例，女13例，年齡20～66歲，平均(45.05±5.65)歲，病程2個月～11年，平均(4.55±0.91)年，結石直徑11～28mm，平均(20.05±4.29)mm。患者中，一側上尿路結石20例，雙側上尿路結石12例，單顆結石22例，多顆結石10例。本課題均得到醫院倫理委員會同意，患者及家屬對治療方案具備知情權。

1.2 納入、排除標準 納入標準：(1)符合上尿路結石臨床診斷標準者[6]；(2)美國麻醉師協會(ASA)分級為I-II級；(3)能遵循醫囑完成相關檢查、治療者。排除標準：(1)合并循環系統及呼吸系統疾病者；(2)合并嚴重心、肝、腎功能異常及伴有明顯精神異常者；(3)合并交流和溝通障礙及妊娠、哺乳期女性。

1.3 方法 兩組手術前均完成血常規、尿培養、心電圖、心臟超聲檢查，必要時進行上腹部CT檢查，了解患者身體基本情況，對于術前有泌尿系感染者，給予患者抗感染對癥支持治療。對照組：采用經皮腎鏡超聲氣壓彈道碎石術治療。術前肌肉注射100mg苯巴比妥鈉(重慶藥友制藥有限責任公司，國藥準字H50021537)、0.5mg阿托品(天津藥業集團新鄭股份有限公司，國藥準字H41025613)；進入手術室后開放靜脈通道，輸注8～10mL/kg乳酸林格液和2.0g拉氧頭孢(吉林省中研藥業有限公司，國藥準字H22025189)混合100mL濃度0.9%氯化鈉注射液，監測患者生命體征。取膀胱截石位，行全身麻醉，待麻醉生效后置入膀胱鏡，觀察輸尿管開口是否發生異常，然后將6F輸尿管插入其中深度到達腎盂，退出膀胱鏡在輸尿管末端連接生理鹽水；調整患者體姿改為俯臥位，超聲引導下確定穿刺部位、置入18G穿刺針，并向輸尿管內注入生理鹽水，利用12F筋膜擴張器擴張，增加壓力并置入24F鏡鞘，待看見尿液引出后將球囊取出，置入鏡鞘確定結石位置，利用第四代EMS系統超聲探針完成碎石。觀察組：采用輸尿管鏡鈥激光治療。治療前均行輸尿管硬鏡進行檢查，對于未見輸尿管狹窄者留置雙J管(一般放置1～3周)。取膀胱截石位，行氣管插管全身麻醉，采用F8～9.8輸尿管硬鏡在斑馬導絲的引導下留置F12輸尿管鏡鞘，而輸尿管軟鏡沿著軟鏡沿著軟鏡鞘并連接輸尿管腎盂部位，確定結石的位置后沿著輸尿管軟鏡工作通道將200um光纖置入其中，連接鈥激光碎石機，根據每一位患者實際情況設置功率10～35W，保證結石能順利排出。術后放置F5雙J管，1～3周后拔除，術后次日對患者進行復查，了解結石的清除情況。

表1 2組手術前后血流動力學水平比較(±s)

表1 2組手術前后血流動力學水平比較(±s)

注：與對照組組比較aP＜0.05；與手術前比較bP＜0.05

組別 血漿黏度(mPa·s) 全血低切黏度(mPa·s) 全血中切黏度(mPa·s) 全血高切黏度(mPa·s) 紅細胞壓積(%)觀察組(n=32) 手術前 1.82±0.13 12.15±1.09 7.04±1.32 6.43±0.90 48.52±4.52手術后 1.64±0.14ab 11.11±1.24ab 6.40±1.24ab 5.03±0.81ab 44.82±3.42ab對照組(n=32) 手術前 1.83±0.14 12.14±1.07 7.03±1.30 6.41±0.86 48.31±4.48手術后 1.75±0.13b 46.94±4.43b 12.03±1.03b 6.65±1.26b 6.03±0.89b

表2 2組手術前后血氣水平比較(±s)

表2 2組手術前后血氣水平比較(±s)

注：與對照組組比較aP＜0.05；與手術前比較bP＜0.05

組別 Na+(mmol/L) CL-(mmol/L) K+(mmol/L) PH BE(mmol/L)觀察組(n=32) 手術前 141.04±3.22 103.42±2.43 4.34±0.43 7.40±0.23 1.67±0.32手術后 143.12±3.35 102.94±2.41 3.45±0.39ab 7.38±0.22 1.25±0.26ab對照組(n=32) 手術前 141.05±3.21 103.39±2.43 4.35±0.44 7.39±0.22 1.66±0.31 7.38±0.23 1.43±0.29b 手術后 141.43±3.24 103.99±2.42 3.95±0.41b

1.4 觀察指標 (1)血流動力學。采用普生血流測試儀測定2組治療前、后血漿黏度、全血低切黏度、全血中切黏度、全血高切黏度、紅細胞壓積等血液流變學水平[7]。(2)血氣指標。2組手術前后次日早晨空腹取靜脈血3mL，完成血清分離后采用血氣分析儀測定2組治療前后Na+、CL-、K+、PH及堿剩余(BE)水平，有關操作嚴格遵循儀器操作說明書完成[8-9]。(3)結石清除。觀察2組手術后結石清除率、并發癥發生率及復發率。

1.5 統計分析 采用SPSS18.0軟件處理，計數資料行χ2檢驗，采用n(%)表示，計量資料行t檢驗，采用(±s)表示，P＜0.05差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組手術前后血流動力學水平比較 2組手術前血流動力學水平無統計學意義(P＞0.05)；觀察組手術后血漿黏度、全血低切黏度、全血中切黏度、全血高切黏度、紅細胞壓積等血液流變學水平，均低于對照組(P＜0.05)，見表1。

2.2 2組手術前后血氣水平比較 2組手術前、后Na+、CL-、PH水平無統計學意義(P＞0.05)；2組手術前BE及K+水平無統計學意義(P＞0.05)；觀察組手術后BE及K+水平，均低于對照組(P＜0.05)，見表2。

表3 2組術后結石清除效果比較[n(%)]

2.3 2組術后結石清除效果比較 觀察組術后結石清除率，高于對照組(P＜0.05)；觀察組術后并發癥、復發率，均低于對照組(P＜0.05)，見表3。

3 討 論

輸尿管上段結石、腎結石均為臨床上發生率較高的上尿路結石，臨床表現為疼痛、血尿等，影響患者健康及生活[10]。常規方法以經皮腎鏡超聲氣壓彈道碎石術治療為主，該方法治療上尿路結石療效確切，但是治療時非自然通道進入腎臟，對于腎臟損傷較大，患者術后并發癥發生率較低，增加腎臟切除率，難以達到預期的治療效果[11]。

近年來，輸尿管鏡下鈥激光在上尿路結石中得到應用，且效果理想。本研究中，觀察組手術后血漿黏度、全血低切黏度、全血中切黏度、全血高切黏度、紅細胞壓積等血液流變學水平，均低于對照組(P＜0.05)。提示：輸尿管鏡下鈥激光的使用有助于改善患者血液學水平，利于患者術后恢復。輸尿管鏡下鈥激光是上尿路結石患者中常用的手術治療方法，治療時通過自然通道進入腎臟，具有微創、安全、恢復快及可重復治療等特點，患者治療后并發癥發生率較低，學習曲線相對較短[12]。同時，輸尿管鏡下鈥激光同樣適用于經皮腎鏡超聲氣壓彈道碎石術治療效果不佳者，對于馬蹄腎、移植腎等解剖異常者均具有明顯的優勢。國內學者研究表明：輸尿管鏡下鈥激光用于上尿路結石患者中對于輸尿管刺激相對較小，術后并發癥發生率較低，均能取得理想的治療效果[13]。本研究中，2組手術前BE及K+水平無統計學意義(P＞0.05)；觀察組手術后BE及K+水平，均低于對照組(P＜0.05)。但是，患者行輸尿管狹窄擬行輸尿管鏡下鈥激光治療前留置雙J管1～2周，對于符合手術適應證者盡早開展手術治療；對于輸尿管無狹窄者可以不放置雙J管，并且盡可能選擇親水性較好的軟鏡鞘；根據每一位患者實際情況選擇合適的輸尿管軟鏡，對于結石體積大、多發結石者不宜使用輸尿管軟鏡，避免鏡頭與光纖發生摩擦，影響碎石成功率[14]；患者采用鈥激光碎石時應該盡可能從結石邊緣開始，做到逐層粉碎，對于結石直徑小于20mm者可以直接利用沖洗液進行沖洗，避免將碎結石沖擊成較大的結石，增加手術難度；手術過程中保證清晰的手術視野，盡可能減低沖洗液壓力，避免結石發生率移位；對于采用輸尿管鏡下鈥激光治療效果不佳者，則可以聯合其他方法治療，提高手術成功率，使得患者的治療更具科學性、合理性[15]。本研究中，觀察組術后結石清除率，高于對照組(P＜0.05)；觀察組術后并發癥、復發率，均低于對照組(P＜0.05)。

綜上所述，輸尿管鏡下鈥激光用于上尿路結石患者中有助于改善血流動力學、血氣指標水平，降低術后并發癥發生率，值得推廣應用。