腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術在膽總管結石治療中的效果及對患者并發癥的影響

陳博飛

廣州市白云區婦幼保健院普外科，廣州 510000

膽總管結石指發于膽總管中的結石，多以膽色素結石較為常見，好發于膽總管下端，為肝膽外科多發疾病。患者多以上腹絞痛、寒顫、發生黃疸為典型癥狀［1］，且極易并發膽道梗阻、肝功能損害、肝源性急性胰腺炎等嚴重并發癥，危及患者生命［2-3］。目前在膽總管結石臨床中多以外科手術治療為主，以取處結石、消除梗阻，避免繼發感染。隨著微創技術發展，腹腔鏡術式相比傳統開腹手術具有創傷小、術后并發癥少等優勢［4］，在膽總管結石手術治療中應用逐漸廣泛。但無論何種術式，取石后予以T管引流還是一期縫合還存在一定爭議。有研究發現，T管可降低膽道壓力，預防膽道感染，但T管引流將導致膽汁大量丟失，導致腸胃功能失調，影響患者術后恢復［5］。本研究為探究膽總管結石一期縫合及T管引流在膽總管結石治療中的應用價值及安全性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廣州市白云區婦幼保健院2016年6月—2019年6月接收的68例膽總管結石患者，據隨機數字法分為2組，對照組34例，男19例（55.88%），女15例（44.12%），年齡41～78歲，平均年齡（63.44±11.29）歲，膽總管單枚結石15例，多枚結石19例，膽總管直徑1.2～2.4 cm，平均直徑（1.59±0.23）cm；其中原發性膽總管結石19例（55.88%），繼發性膽總管結石15例（44.12%）；研究組34例，男20例（58.82%），女14例（41.18%），年齡40～79歲，平均年齡（63.82±11.37）歲，膽總管單枚結石14例，多枚結石20例，膽總管直徑1.2～2.5 cm，平均直徑（1.52±0.20）cm；其中原發性膽總管結石18例（52.94%），繼發性膽總管結石14例（41.18%）；對比兩組資料（P＞0.05），具可比性。納入標準：（1）患者均行腹部CT、彩超及實驗室指標等專科檢查確診，膽紅素≥2 mg/dl，符合《膽總管結石診斷和治療的臨床應用指南》［6］診斷標準；（2）膽總管直徑≥1.2 cm；（3）膽總管內徑無炎性病變；（4）膽總管下端通暢，無括約肌病變；（5）患者均知情同意；（6）凝血功能正常者。排除標準：（1）伴有肝內膽管結石、重癥膽管炎者；（2）合并急性胰腺炎、化膿性膽管炎等其他嚴重疾病者；（3）存在心、肝等臟器功能障礙者；（4）既往存在膽道手術史或腹部手術史者。

1.2 方法

所有患者均借助腹腔鏡行膽總管切開取石術治療，研究組一期縫合，術前由醫護人員對患者行常規MRCP檢查，確定膽管結石部位、大小等基本情況，制定手術方案，做好手術準確，患者入室后指導其保持俯臥位，經氣管插管全麻處理后，于患者臍部下緣置入氣腹針，填充CO2氣體，建立氣腹，氣壓控制于12～15mmHg（1mmHg=0.133 kPa）；于臍部穿刺，將腹腔鏡置入，作為觀察孔，進行腹腔排查，明確腹腔結構；隨后指導患者保持頭高腳低左側位，將其雙腿分開，于右側鎖骨中線肋緣下2 cm左右處穿刺，置入抓鉗；緩慢推動患者膽壺腹，直至頭部，當徹底裸露膽總管后，在劍突下戳孔進行10mm套管穿刺處理，隨后再于患者左上腹進行5 mm套管穿刺，并以此而孔為主要操作孔，以鎖骨中線肋緣下孔為輔助操作孔進行腹腔鏡取石操作，首先切除患者膽囊，隨后將膽總管前壁血管較小處作1～2 cm切口，引流膽汁后將纖維膽道鏡從主操作孔置入腹腔，探查膽道后將膽總管結石取出，沖洗干凈，并在觀察無結石殘留，括約肌功能恢復后，使用5-0可吸收線整齊縫合患者膽總管切口。

對照組腹腔鏡取石操作與研究組相同，在切口膽總管前壁，取出結石后，將T管留置于膽總管中，經右鎖骨中線切口處引出，并使用4-0可吸收線縫合膽總管。完成后，需注水檢查縫合部位密閉性，并使用雙粗線固定T管。兩組取石術結束后均清理術灶，觀察手術是否徹底，是否存在結石殘留，檢查無誤后，并為患者留置引流管，經患者右腋前線切口處引出，縫合腹腔，術后予以所有患者常規抗感染及補液治療，觀察無膽汁流出時即可拔掉引流管；對照組患者術后6周內無嚴重異常表現，即可拔除T管。

1.3 觀察指標

（1）記錄患者手術持續時間、術中出血量等手術指標；（2）觀察患者術后首次排氣時間、首次排便時間、下床活動時間及住院時間等術后恢復情況。（3）借助視覺模擬評分法（VAS）評估患者手術施術前及施術后6 h疼痛程度。VAS主要是根據患者面部表情，通過視覺觀察，評估其疼痛程度，共10分，0分為無痛，1～3分為可忍受的輕微疼痛，4～6分為較嚴重疼痛，可對患者正常睡眠造成一定影響；7～10分為嚴重疼痛，難以忍受，甚至需使用鎮痛藥物干預，分值越高，疼痛越嚴重。（4）統計患者術后膽漏、腹腔感染、膽道出血、腹膜炎等并發癥發生率。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS 22.0軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標對比

研究組手術時間明顯短于對照組（P＜0.05），兩組術中出血量無明顯差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組手術指標對比（±s）

表1 兩組手術指標對比（±s）

組別研究組（n=34）對照組（n=34）tP手術時間（min）120.45±19.52 138.52±20.43 3.729 0.000出血量（m l）75.52±16.37 80.46±16.82 1.227 0.224

2.2 兩組術后恢復情況對比

研究組術后首次排氣（排便）時間、下床時間及住院時間均明顯短于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后恢復指標對比（±s）

表2 兩組術后恢復指標對比（±s）

組別研究組（n=34）對照組（n=34）tP首次排氣（h）22.58±2.36 26.45±2.19 9.912 0.000排便時間（h）25.69±1.24 34.18±1.39 37.585 0.000下床時間（d）1.58±0.32 2.84±0.46 18.542 0.000住院時間（d）5.41±2.95 9.37±3.10 7.631 0.000

2.3 兩組疼痛程度對比

兩組施術前VAS評分無明顯差異（P＞0.05），施術后研究組患者VAS評分明顯低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組施術前后疼痛程度對比（±s） 分

表3 兩組施術前后疼痛程度對比（±s） 分

組別研究組（n=34）對照組（n=34）t P 施術前5.14±1.35 5.07±1.26 0.221 0.826施術后1.28±0.36 3.16±0.69 14.085 0.000 16.109 7.753 0.000 0.000 tP

2.4 兩組術后并發癥對比

研究組中共2例出現并發癥，發生率5.88%（2/34），對照組中8例患者出現發生并發癥，發生率23.53%（8/68），明顯高于研究組（4.41%），見表4。

表4 兩組術后并發癥對比 例（%）

3 討論

膽總管結石為常見肝膽外科急腹癥，患者多以上腹部劇烈疼痛為主要癥狀，根據起病原因不同可分為原發性與繼發性兩類［7］。其中原發性膽總管結石多因膽道異物阻塞、節段性擴張，膽道感染等因素所致［8］，主要以棕色結石為主；繼發性結石多為膽囊等其他部位結石移動、排出，并在膽管中停留、淤積所致［9］，若不能及時予以對癥治療，極易誘發急性化膿性膽管炎、膽源性胰腺炎等嚴重并發癥［10］，嚴重時將損害肝功能，甚至導致敗血癥，嚴重危及患者生命。在膽總管結石傳統治療中多以手術方式取出結石，治療疾病，但常規開腹手術切口較大，手術操作將對患者腹腔組織造成嚴重損傷，極易導致腸梗阻、膽漏等嚴重并發癥，預后較差，應用范圍受限，隨著醫療技術進步，腹腔鏡微創手術具有創口小、并發癥少等特點［11］，在各類手術治療中具有廣泛應用。

本研究發現，兩組患者治療后疼痛程度均明顯降低，但研究組患者術后6 h疼痛程度明顯低于對照組，對其原因分析發現：膽總管結石患者術前疼痛主要由自身疾病所致，患者均伴有較嚴重腹部疼痛癥狀，使得VAS評分較高；而經取石術治療后，患者疾病所致疼痛得到顯著緩解，術后疼痛多由手術切口操作所致，而研究組經一期縫合后，對膽管及腹壁縫合更加緊密，而對照組患者膽總管前壁固定有T管，受管道牽拉影響，也將為患者造成較嚴重疼痛刺激，使得患者術后疼痛程度加劇。

研究組排氣（排便）時間均短于對照組，腸胃道功能恢復速較快，且研究組患者術后住院時間相比對照組更短，對其原因分析發現：對照組患者因術后長時間留置T管，將對其日常生活造成影響，使得術后速度降低，且T管將導致大量膽汁流失，使得患者消化功能不良，影響術后腸胃道功能恢復；而研究組患者進行一期縫合后，可有效預防膽汁大量流失，并可維持患者機體水電解質穩定，提升術后機體功能，腸胃功能恢復速度，縮短住院時間，并可在一定程度減少醫療費用開支，降低患者家庭經濟壓力。劉威［12］等人在研究中發現，行一期縫合術治療患者術后腸道功能恢復時間及住院時間均短于T管引流組，與本研究結果基本一致，可進一步說明一期縫合術可進一步提高腹腔鏡取石患者術后康復速度。

膽漏為腹腔鏡膽總管切開取石術后常見并發癥，本研究兩組患者術后均出現膽漏并發癥病例，但兩組因手術方式不同，膽漏發生原因也存在一定差異。研究組經一期縫合治療時，膽漏發生多與術中Oddi括約肌水腫，使得術后縫針間距增大，膽總管內壓升高等因素有關，因此在一期縫合手術中，在縫合膽總管切口時盡量保持力度輕柔，減少Oddi括約肌刺激，并可使用5-0細吸收線縫合兩次，避免膽漏情況發生，研究組1例患者膽漏發生于術后第2 d，經充分引流后，膽漏癥狀基本痊愈。對照組T管引流患者膽漏發生多于T管周圍竇道未完全形成有關，且拔管時間與患者體質及術后機體營養狀態等有關［13］，極易出現延長拔管等情況，對照組2例患者膽漏均發生于拔除T管后，對其進行重新引流后膽漏痊愈；此外，對照組患者受留置T管影響，管道與外界連通，降低大大提升患者腹膜炎等膽道感染風險，因此，對照組術后并發癥總體發生率明顯高于研究組，與管輝球［14］等人研究結果相似。為進一步提高腹腔鏡取石一期縫合術患者治療效果，預防并發癥發需注意以下事項：（1）規范術中操作，防止膽管壁損傷，導致黏膜水腫，防止術后膽漏、膽道炎癥的并發癥發生；（2）在膽管取石時，需盡可能減小膽總管、十二指腸損傷，并選擇膽總管前壁血管較少部作切口，預防水腫、出血等情況，并盡量控制電凝止血時間，預防副損傷情況；（3）縫合時使用可吸收線縫合，縫合針間距需≤2 cm，促進切口預防，預防并發癥發生。

綜上所述，對膽總管結石患者行腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術治療，相比T管引流術后并發癥更少，更加有助于患者術后腸胃功能恢復，進一步縮短住院恢復時間，應用效果顯著，且具有較高安全性。但本研究所選患者均為梗阻程度較輕的單純膽總管結石，無法評估腹腔鏡取石一期縫合術對伴有急性胰腺炎、重癥膽管炎或化膿性膽管炎等嚴重合并癥患者治療效果，且沒有對患者進行長時間隨訪觀察，無法觀察患者遠期恢復效果及復發情況，若想觀察腹腔鏡取石一期縫合術對以上情況干預情況，需進一步行專項研究。