基于醫療失效模式與效應分析護理模式在外周置入中心靜脈導管置管導管相關性血流感染中的應用

馮 利，許文俊

新鄉市中心醫院感染科，河南 新鄉 453000

外周置入中心靜脈導管（PICC）是從外周靜脈穿刺并插管，將其尖端固定于上腔或鎖骨下靜脈，進而為患者提供一定時期的靜脈輸液。使用PICC置管導管對需反復化療的腫瘤患者具有安全可靠性，但PICC置管、維護期間易使患者出現血行感染、導管脫出，甚至導管異位等并發癥，進而不得不提前拔管［1］。故如何加強PICC置管導管維護、減少非計劃拔管和感染等情況為臨床研究重點。醫療失效模式與效應分析（HFMEA）為一種系統、前瞻性風險管理方式，實施過程中通過標準化方法尋找分析問題潛在因素并解決，對質量進行持續改進。該模式由主體確定、團隊組建、流程制作、危害分析、計劃擬定、結果評價等6個環節組成，可分析各環節缺陷并對每個缺陷的風險進行量化［2-3］。為此，本研究探討了基于HFMEA護理模式在PICC置管導管相關性血流感染中的應用，旨在為降低臨床感染風險。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月—2019年3月新鄉市中心醫院收治的90例行PICC置管患者。納入標準：深靜脈置管者；年齡為25～75歲者；簽署知情同意書者。排除標準：入院前合并嚴重感染患者；嚴重心臟疾病者；合并肝腎功能異常患者；依從性差患者。根據HFMEA模式實施情況分為實施前組和實施后組，各45例，其中2018年3月—9月為實施前組，2018年10月—2019年3月為實施后組。實施前組，男性34例，女性21例；年齡25～72歲，平均年齡（46.28±6.17）歲。實施后組，男性32例，女性23例；年齡27～75歲，平均年齡（47.12±6.39）歲。兩組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

基于HFMEA護理模式具體方法［4］：（1）建立HFMEA團隊：由護士長及護理人員組成，成員集中接受系統培訓；以小組形式對科室發生的PICC導管相關的感染事件進行分析，制定應對措施。將預防、降低PICC導管相關性血流感染發生率作為主體，對其風險進行評估。（2）流程：討論并歸納PICC導管留置過程，繪制流程圖，包括置管前患者身體評估、靜脈穿刺操作、導管維護、患者自身護理及導管移除。（3）失效模式分析：分析5個流程及23個子流程，計算每個失效模式風險指數，每項評分在1～10分，分數越高表示發生危險的可能性越大。（4）制定防范計劃并實施：根據患者發生 血流感染潛在原因，選擇風險指數最高的7項原因進行分析，制定改進方法。

1.3 觀察指標

（1）對實施HFMEA前后患者發生血流感染例數進行記錄，并比較其感染率。（2）實施前后對科室護理人員PICC導管置管及維護知識、操作考核，滿分為100分，分數越高表示護理人員對知識、操作技能掌握越熟練。（3）實施前后分別發放醫院自制護理滿意度評估表（已證明可行性及可行度）讓患者或家屬對護理措施進行評分，滿分為100分。＜60分評估為不滿意；60～80分評估為良好；＞80分表示為滿意。滿意率=（滿意+良好）/總人數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件分析數據，計量資料以均數±標準差（±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 實施前后血流感染情況比較

實施前血流感染率為17.78%，實施后為2.22%，實施后感染率低于實施前（P＜0.05），見表1。

表1 血流感染情況比較

2.2 實施前后護理人員考核結果比較

HFMEA護理模式實施前后護理人員分別為32人、41人。實施后護理人員知識及操作得分均高于實施前（P＜0.05），見表2。

表2 護理人員考核結果比較（±s） 分

表2 護理人員考核結果比較（±s） 分

組別實施前（n=32）實施后（n=41）tP知識考核34.29±10.14 43.72±9.64 4.054＜0.001操作考核39.67±9.83 46.71±10.16 2.979 0.004總分72.53±13.24 91.49±8.52 7.417＜0.001

2.3 實施前后護理滿意度比較

實施前滿意率為64.44%，實施后為86.67%，實施后滿意度高于實施前（P＜0.05），見表3。

表3 護理滿意度比較

3 討論

PICC置管是為患者提供中長期的靜脈輸液一種方式，能減少其因重復穿刺而出現的痛苦；但PICC置管維護以出現導管脫出、血行感染等并發癥，造成非計劃拔管，增加患者疼痛而引發其不滿。目前醫患關系為社會中較難處理的關系，為減少醫患糾紛、降低醫療風險，臨床中通過改善醫療中存在的失效模式以降低風險發生［5］。HFMEA為早期最有效預防錯誤、失效發生的方法之一，通過確認潛在或已有的模式，分析每一失效的原因與效應，評估失效模式風險并排序，將優先解決的問題進行確定。

HFMEA為規范的系統化流程，對預防醫療失效有積極作用。對需化療及持續輸液患者，采用PICC置管導管能有效保護機體血管及皮膚，減少因反復穿刺導致的疼痛，但置管后護理不當易引發并發癥而出現非計劃拔管。在HFMEA護理模式下進行PICC風險管理，護理人員需預先評估置管患者可能出現的失效模式，對每種失效模式的風險指數有序處理。該模式主要特征為動態監測、全程評估并事先處理，對規范操作、改善PICC流程有促進作用［6-7］。本研究結果顯示，HFMEA護理模式實施后感染率低于實施前，說明HFMEA護理模式對PICC置管后血流感染具有有效預防作用。目前HFMEA護理模式廣泛應用于臨床護理，效果顯著，研究顯示該模式能降低重癥監護病房中各種管道的導管誤拔率［8］。HFMEA模式為前瞻性風險分析法，該機制通過假定、分析、制定計劃等流程進行持續性質量改進。由于護理人員對無菌操作不規范，缺乏院感等知識導致PICC置管后發生感染。通過HFMEA模式將護理質量改進，本結果顯示實施后護理人員知識、操作考核評分比實施前高，提示HFMEA護理模式對提高護理人員對掌握PICC導管置管、維護相關知識、操作流程具有促進作用［9］。實施后患者對其滿意度更高，提示基于HFMEA護理模式有助于更好構建護患關系，提高患者及其家屬對護理工作的滿意度。

綜上所述，基于HFMEA護理模式能準確分析PICC置管患者易出現的風險，減少導管相關性血流感染情況，提高護理人員對置管知識了解度及操作水平，患者對其滿意度更高，值得臨床推薦。