衛生系統反應性在口腔臨床服務中植入的重要性

李欣 李先斌 陸蓉 李靜

摘 要：背景：衛生系統反應性已經被世界各國廣泛應用于衛生系統績效的評價，其內涵、評價對象及研究內容不斷豐富。方法： 利用范圍綜述（scoping review）方法，在中文數據庫CNKI、萬方數據庫及PubMed中制定科學的檢索策略，納入以衛生系統反應性及口腔臨床服務為研究主題的文章共149篇，經去重、人工篩選等過程，最終獲得符合條件的中文論文88篇，其中衛生系統反應性的文章81篇，口腔臨床服務相關的文章7篇。結果： 本文對衛生系統反應性（HSR）的研究對象和重要性進行了簡單的概括，辨別了衛生系統反應性與患者滿意度，同時概述了我國衛生系統反應性的研究現狀，目前國內以江蘇省為代表的醫療系統的反應性研究顯示，所有反應性相關領域的平均得分是令人滿意的（7.50分，滿分為10.0分），兩個得分最高的領域是尊嚴和機密性，兩個得分最低的領域是選擇性和及時關注。但口腔臨床服務仍然存在著嚴峻的口腔疾病形式、不斷增加和發展的口腔醫療需求以及日益緊張的醫患關系等問題，而口腔臨床醫療服務中衛生系統反應性研究無論是在國內還是國外都較缺乏。結論： 目前對于口腔臨床服務方面的反應性研究在國內乃至國外都較缺乏，由于口腔臨床服務的特點，有效植入衛生系統反應性，將改善口腔臨床服務的醫療質量。

關鍵詞：口腔臨床服務;衛生系統反應性

2000年WHO第53屆衛生大會發表了2000年世界衛生報告《衛生系統：改善績效》，并提出衛生系統的三個核心目標：促進居民獲得良好的健康（Health） 、加強衛生服務反應能力（Responsivenes）和確保籌資公平性（Fairness of Financial Contributin） [1]， 并分別制定了相應的指標評價體系，根據人群的綜合測量指標（SMPH）和傷殘調整預期壽命（DALE）來反應人群的健康;用衛生費用支出的公平性指數（IFFC）來計算籌資的公平性;利用量表來評價衛生系統的反應性。因此，衛生系統反應性作為從非衛生技術服務質量角度測量衛生系統績效的新概念應運而生，即衛生系統在多大程度上滿足了人們對衛生系統中改善非健康方面的普遍的、合理的期望[2]。

衛生系統反應性（Health system Responsiveness）是指衛生系統對人們改善非健康方面普遍、合理的期望認知和適當的反應 [3]。外延包括兩個維度，一是“對人的尊重”，在最初的研究中僅包括尊嚴、保密性和自主性三個子條目，2001年又新增了“交流”子條目;二是“以人為中心”，具體包括及時性、社會支持、基本設施和選擇性四個子條目 [4]。

衛生系統反應性作為反應醫療服務過程中非醫療技術方面的重要指標，是從患者角度了解衛生系統運行狀況和評價衛生系統改革效果的重要標準。衛生系統反應性主要強調兩點：非衛生技術服務和普遍合理的期望。“非衛生技術”是指民眾能夠自主的選擇衛生人員和衛生機構，衛生人員為衛生服務對象提供快捷、便利、舒適服務的同時，尊重他們，與他們友好的交流，給與他們參與衛生保健決定的自主權，對其健康狀況及一些相應的信息保密;而且在條件允許的情況下，讓他們能夠自由參與社會活動，在疾病期間獲得社會支持。

1.資料與方法

本研究利用范圍綜述（scoping review）方法，以“衛生系統”、“口腔”、“臨床”、“服務”和“反應性”等為關鍵詞制定科學的檢索策略，檢索2000年1月1日-2020年1月1日期間的中文數據庫CNKI和萬方數據庫，共檢出134篇，以“Health System Responsiveness”、“Responsiveness”、“Oral Clinical Service”為關鍵詞在PubMed中進行檢索（2000年1月1日-2020年1月1日），共檢出15篇英文文獻。納入以衛生系統反應性為研究主題的文章，經去重、人工篩選等過程，去除重復文章34篇、不符合要求的文章27篇，最終獲得符合條件的論文88篇，其中衛生系統反應性的文章81篇，口腔臨床服務相關的文章7篇，口腔衛生系統反應性文章0篇。最后，對88篇文獻進行歸納分析，總結出我國口腔衛生系統反應性方面的研究現狀及發展。

2.結果

2.1研究對象

我國衛生系統反應性的評價對象在衛生服務提供者方面主要包括整個衛生系統 [5]、公立醫院或民營醫院 [6]、綜合醫院或專科醫院 [7]、社區衛生服務機構 [8]、鄉鎮衛生院和村衛生室 [9]等不同級別醫院，在人群方面主要包括艾滋病 [10-13]、乙型肝炎 [14]、慢性病患者 [15]、分娩患者 [16]和老年人 [17]等不同人群的反應性評價。

2.2衛生系統反應性的重要性

衛生系統反應性具有獨特的優勢，對于衛生系統的診斷和評價具有重要意義。

2.2.1 衛生系統反應性綜合反映了個人衛生系統感受和“普遍”、“合理”期望的評價。同滿意度相比，反應性更加強調整個衛生系統的評價和非醫療結果，而滿意度是對接受醫療服務具體效果評價。反應性是建立在整個衛生系統普遍合理期望的基礎上，而滿意度是建立在個人理想期望基礎上，反應性的測量試圖提供一個統一標準，因此衛生系統反應性更適合用于衛生系統非醫療技術方面的比較評價。

2.2.2 反應性是基礎，因為它涉及到基本人權。衛生系統、文化、經濟、政治和教育系統都把反應性作為其目標之一，無論哪一種系統想要取得成功，都必須了解公眾的合理需求。反應性的核心目標就是保護和提高基本人權。

2.2.3 改善成本低見效快。衛生系統反應性改善投入較低，反應快，能夠產生較好的社會效益。因為反應性的提高不像健康改善需要漫長的過程，也不像風險籌資保護需要法律和巨大的資金投入。同時，反應性的提高對于健康改善和財務風險保護也有著促進作用。

2.2.4 衛生系統反應性是衛生系統的重要目標之一，因此可用于衛生系統績效評價或者政策干預的評價。同時，反應性的改善是衛生系統直接與個人互動過程的提高，具有更好的社會效益和影響。同時，通過反應性的評價，可以診斷衛生系統與患者互動過程中的問題，從而為衛生政策制定和實施提供依據。[18]

2.3衛生系統反應性與患者滿意度的區別

國內一些學者常常將衛生系統的反應性與患者滿意度混為一談。反應性和滿意度之間既有區別也有聯系。患者滿意度是指把患者期望的感受或結果與實際相比較，例如患者對醫療服務質量及健康結果的期望，包括醫療和非醫療兩個方面[19]。而反應性僅僅指衛生系統的非醫療方面。這導致一些文獻錯誤地運用患者的滿意度對衛生系統的反應性進行分析，從而使其結果和結論的可信度大大較低。衛生系統反應性和患者滿意度有相同之處，但也存在很多不同之處，他們的主要區別有：（1）范圍：病人的滿意度包括醫療和非醫療兩個方面，而反應性僅指衛生系統的非醫療方面。（2）領域：病人的滿意度主要體現在特定衛生服務環境下對醫療活動的反應，而反應性則是對整個衛生系統的評價。（3）基本原理：病人的滿意度是根據個人的期望和醫療活動經歷，對已接受的服務進行的評價;而反應性是指個人對衛生系統的認知與“合理的”普遍期望的評價。 [20]

2.4 我國衛生系統反應性的研究概況

1999年，我國以成員國身份參與了世界衛生組織在全球的反應性預調查，調查結果顯示，我國衛生系統的反應性在191個國家中排名第88位，引起了國內有關人士的廣泛關注[21]。為佐證WH0對我國衛生系統反應性的研究結果，衛生統計信息中心于2001年在我國23個省、自治區和直轄市，依據關鍵知情人調查方法對我國的衛生系統反應性進行了一次大規模調查。調查結果顯示，我國的衛生系統反應性不容樂觀，特別是醫療衛生機構;在“對人的尊重”方面，表現相對較好的是“保密性”和“尊嚴”，相對較差的是“交流”和“自主性”;在“以人為心”方面，表現相對較好的是“社會支持”，相對較差的是“基本設施”[22]。Kowal等學者于2002–2003年通過World Health Survey（WHS）測量工具在中國和亞洲開展的衛生系統反應性測量研究，樣本量3993例，應答率92.8%，其中60歲及以上受訪者占19.1%，女性占51.1%，未受正式教育者占10.6%，目前已婚或同居者占82%，生活于農村者占69.2%。研究結果顯示我國住院衛生系統反應性好于門診系統，及時關注和尊重表現良好，兒童婦女影響住院反應性評價，性別和受教育水平影響門診系統評價[23]。

2003年后，我國各省、市衛生行政管理部門和一些研究性機構，針對不同的研究對象，如社區居民、醫院醫務人員、門診病人、住院病人等展開調查研究。發現絕大多數地區的總體反應性水平處于良好和一般之間，城鄉、不同學歷、不同職業或收入層次的調查對象對反應性的認識有較大差距[24]。Luo Q [25]等學者于2007-2009年在武漢開展的評估中國社區衛生服務的反應性研究結果顯示：社區衛生服務的反應性評分分別為7.45、7.45和7.46，處于相當“良好”的水平。有代表性的反應性不平等性指標分別為0.097、0.101、0.109，反映了這三年反應性的分布較為均衡。在此期間，反應性因素得分最高的是“尊嚴”、“溝通”和“社會支持”，得分從7.44分到8.34分，而“自主性”、“保密性”和“基本便利設施”得分最低從6.76分到7.54分。

2011年Chao J，Lu B [26]等學者開展的評估中國江蘇省醫療系統的反應性研究顯示，在調查的醫療系統中，所有反應性相關領域的平均得分是令人滿意的（7.50分，滿分為10.0分）。兩個得分最高的領域是尊嚴和機密性，兩個得分最低的領域是選擇性和及時關注。影響因素有年齡、區域經濟發展水平和地理區域（城市和農村）。老年人對基本生活設施的反應程度比年輕人差，經濟狀況較差的人對反應能力的評價更高，城市的“選擇性”比農村好。

然而，直至目前國內和國外的衛生系統反應性的研究主要集中于門診病人、住院病人、社區居民、醫院醫務人員和艾滋病病人等，但對于口腔方面的衛生系統反應性研究較少。而隨著我國人口老齡化的加劇、醫學模式的轉變、醫患關系的日趨緊張以及口腔醫療需求的不斷增加和發展，我國將面對巨大的口腔衛生問題，口腔方面的衛生系統反應性的研究也就需要進一步加強和完善。

2.5口腔臨床醫療服務中植入衛生系統反應性研究的必要性

反應性作為評價衛生系統績效的重要方面，已為全世界所公認。一個好的反應性不僅是吸引消費者的一個手段，同時與保護病人權利，為病人提供舒適、及時的服務息息相關[27]。目前國內外的衛生系統反應性研究對象主要集中于門診病人、住院病人、社區居民、醫院醫務人員和艾滋病病人等，而缺乏口腔方面的衛生系統反應性的研究。

口腔疾病目前已成為世界上大部分人群的健康問題之一。2017 年《柳葉刀》全球疾病負擔研究結果顯示，無論是1990年還是2017年，在全球范內患病率最高的疾病都是口腔疾病[28]。隨著社會經濟的發展，生活質量的不斷改善和提高，社會大眾對口腔醫療的總體需求處于一個增長和發展的狀態[29]。改革開放以來，我國口腔醫學事業取得了巨大的發展，但從全國第四次口腔流行病學調查結果看，我們仍然面臨巨大的口腔疾病問題。第四次中國口腔健康流行病學調查報告顯示5歲兒童乳牙齲病和老年人恒牙齲病的患病率較高;中老年人群牙周健康和口腔衛生狀況較差。其中 3 歲、4 歲、5 歲年齡組的乳牙患齲率分別為50.8%、63.6%、71.9%，55-64歲年齡組恒牙患齲率95.6%，牙齦出血的檢出率為88.4%，牙石檢出率為96.4%，口腔黏膜異常檢出率為 6，792/10萬。65-74歲年齡組恒牙患齲率98.0%，牙齦出血的檢出率為82.6%，牙石的檢出率為90.3%，口腔黏膜異常檢出率為 6，455/10萬，18.3%的人牙列完整。而人口老齡化的存在可能還會讓這些口腔問題持續加重 [30]。

隨著人口老齡化的加劇[31]，社會醫學模式的轉變[32]，口腔醫療需求的不斷增加和發展，越來越多的口腔疾病患者不僅僅注重醫療服務的“技術方面”，同時也更加關注醫療服務的“非技術方面”，而“非技術方面”又在很大程度上影響著醫患關系。根據第五次國家衛生服務調查的數據顯示，醫務人員越來越不被病人信任與尊重，患者對醫務人員越來越不滿意，醫療糾紛的發生形式更加激烈，醫患關系變得更加疏遠[33]。加強口腔方面的衛生系統反應性研究在一定程度上不僅是消除緊張的醫患關系，也是提高醫院競爭力以及整個衛生系統績效的重要舉措，因此應該重視并加強對醫院口腔反應性的研究，進一步完善其理論、方法，以使其具有更廣泛的實用價值 [34]。

3.展望

衛生系統反應性的內核是一種人文關懷，旨在保護患者人權和滿足患者就醫過程中的合理期望，強調對患者“非醫療服務”方面的滿足，它的改善有利于改善醫患關系、提高醫院競爭力，最終提高整個衛生系統的績效。然而，面對當前口腔疾病巨大的社會負擔和口腔醫療需求的不斷增加和發展，在口腔臨床服務中開展的衛生系統反應性的研究無論是在國外還是國內都較缺乏。期望衛生系統反應性應作為評價口腔臨床服務的重要指標，真正做到以人為中心的服務。為進一步提高我國口腔衛生系統反應性的研究，以下問題需要得到重視。

3.1 注重反應性的系統性評價與內涵界定。

衛生系統反應性測量的基本原理是要求被調查者評價他們與衛生系統接觸的真實情況，而非他們對這個接觸的滿意程度。不能將反應性和滿意度混為一談，而忽略了反應性的非醫療性。對口腔反應性的研究不能像很多研究一樣停留在解釋反應性對患者接受衛生服務過程的感受評價，而應該更進一步揭示這些反應與衛生服務提供者和決策者之間的關系，以及同衛生系統績效和健康相關決定因素之間的聯系，以更好的改善衛生系統反應性和制定相關策略。

3.2 重視衛生系統多方“顧客”的反應性

口腔的反應性研究不能僅僅集中于口腔疾病患者的角度，還應該包括衛生系統的醫務人員、醫療保險機構、管理人員、器械廠和藥品商等相關群體，因為一個良好衛生系統與他們對衛生系統運行的感受同樣密切相關。

3.3 “普遍”、“合理”的個人期望調整需進一步完善

口腔衛生系統反應性測量采用自我報告的形式，自我報告的分值大小取決于其對衛生系統經驗的期望值，而個人的期望往往是建立在自身和社會經驗的基礎上，不同的人群，由于社會 、經濟環境的不同，對事物或服務的期望是不同的，因此基于個體感知基礎上的個體判斷進而作出的自我報告差異很大，從而導致評價不同亞群體之間（如城市和農村）的反應性存在一定困難。盡管WHO引入了情境假設以期望消除差異并建立統一的評價標準，但情景小品是建立在應答、理解齊同性和線性相關的假設之上，其消除差異的效果仍有待驗證。同時，情境假設問題的調查需要占用整個調查大約四分之一的時間，其成本、效果是否合理仍有待探索。因此，如何科學、方便測量“顧客”合理的期望成為制約反應性推廣和應用的重要瓶頸。

參考文獻：

[1]鄭建中，賀鷺.山西省公立和私立醫療機構反應性比較[J].中華醫院管理雜志.2003，（09）：62—65.

[2]胡德紅，陳帝清，黃麗娟，等.廣州市某三甲醫院住院患者衛生系統反應性與滿意度的研究[J].中國醫藥報.2013，（04）：122—124.

[3]李霞.艾滋病綜合防治績效評價中防治效果、滿意度和反應性評價指標研究[D].安徽醫科大學，2008.