緊密型醫聯體管理模式在成員醫院護理文件書寫質量管理中的應用效果

蘭艷梅　歐雪群　莫喜萍　覃美鳳　韋連素

【摘? 要】目的：探討緊密型醫聯體管理模式在醫聯體成員醫院護理文件書寫質量管理中的應用效果。方法：我院（國家三級甲等綜合性醫院）與兩家縣級醫院、一家民營醫院構建緊密型醫聯體管理模式，根據成員醫院的實際需求，我院派選3名病區護長分別到3家成員醫院護理部掛職1年以上，幫助他們建立護理質量與控制體系，開展護理文件書寫質量督導;每月選派護理部主任、副主任或護理專家到成員醫院進行現場業務指導、培訓講課;每季度由我院院級護理質控員分別到各成員醫院進行護理文件書寫質量督查，按我院護理文件書寫質量考核評分標準及督查表對成員醫院病歷的體溫單、醫囑單、護理記錄單、各種評估單等護理文件進行檢查、評分，統計護理文件書寫中存在的問題，并對存在的問題進行現場分析、指導，提出整改措施并追蹤整改結果;免費接收成員醫院病區護士長、護理骨干到我院進修學習。通過言傳身教，培訓指導，帶動醫聯體成員醫院護理文件書寫質量不斷提高。對比實施緊密型醫聯體管理模式前及管理后1年成員醫院護理文件書合格率及護理文件書寫缺陷發生率。結果：3家成員醫院在實施緊密型醫聯體管理模式1年后護理文件書寫合格率顯著提高，缺陷發生顯著下降，與管理前對比差異有統計學意義（P<0.01）。結論：緊密型醫聯體管理模式能帶動醫聯體成員醫院護理質量同步發展，有效提高護理文件書寫質量，提高護理文件書合格率，降低缺陷率的發生。

【關鍵詞】緊密型醫聯體;成員醫院;護理文件;書寫質量

【中圖分類號】R473????? 【文獻標識碼】A????? 【文章編號】1672-3783（2020）01-0269-02

護理文件是住院患者醫療文件的重要組成部分，記錄患者接受治療、護理的全過程，是衡量護理質量的重要依據，更是處理法律糾紛的重要材料并在醫療事故與糾紛處理中有重要法律意義^[1]。《醫療事故處理條例》規定：患者有權復印其護理記錄作為醫療糾紛時舉證的證據。而目前護理文件書寫受到多種因素的影響，存在較多的缺陷，特別是縣、鄉級醫療單位因各種條件有限，護理文件書寫更加不規范，成為護理管理的難題。在新醫改形勢下，如何提高縣、鄉級醫療機構特別是民營醫院的護理質量，規范護理文件書寫，減少醫療事故與糾紛的發生是我們研究的主題之一。“醫聯體”是指區域醫療聯合體，是將同一個區域內的醫療資源整合在一起，通常由一個區域內的三級醫院與二級醫院、社區醫院、鄉鎮醫院組成的一個醫療聯合體^[2]。實現“合理配置醫療資源、提高服務效率、減輕群眾負擔，提高基層醫院醫療服務能力和共同發展”為主要目標^[3]。2017年4月開始，我院先后與兩家縣級醫院、一家民營醫院簽約建立緊密型醫聯體。醫院護理部積極適應新形勢的發展要求，結合醫聯體建設需要，同步實現優質護理管理理念及優質護理資源的下沉，通過駐地幫扶、現場業務指導、培訓講課、質量督導等多種形式的傳、幫、帶，帶動醫聯體成員醫院的同步發展，有效提高成員醫院護理文件書寫質量。現報告如下：

1 對象與方法

1.1 對象? 我院（國家三級甲等綜合性醫院）寫3家成員醫院（兩家縣級醫院、一家民營醫院）建立緊密型醫聯體。隨機抽取2017年4月實施緊密型醫聯體管理模式前3家成員醫院護理病歷300份（每家醫院100份）及2018年4月實施緊密型醫聯體管理模式后1年3家成員醫院護理病歷300份（每家100份），按我院護理文件書寫質量考核評分標準及督查表對病歷中的體溫單、醫囑單、護理記錄單、各種評估單等護理文件進行檢查、評分，統計護理文件書寫中存在的問題進行對比。兩個階段的護理病歷患者的住院時間都在7 d以上。兩組病歷總數及一般資料無統計學差異（P﹥0.05）。

1.2 方法

1.2.1 構建緊密型醫聯體? 我院是一所集醫療、教學、科研、預防保健、康復等功能為一體的綜合性醫院。醫院位于河池市區域醫療中心，是河池市目前唯一的一家國家三級甲等綜合性醫院。 2017 年4 月開始，我院先后與兩家縣級醫院、一家民營醫院簽約構建緊密型醫聯體。醫聯體內以 “網絡互聯、信息互通、檢查互認、人才互動和資源共享”為重點，以實現“合理配置醫療資源、提高服務效率、減輕群眾負擔，提高基層醫院醫療服務能力和共同發展”為主要目標。

1.2.2 具體方法：2017年4月，我院6個院級質控員在護理部分管護理質量的副主任帶領下分別到3家醫聯體成員醫院進行實施緊密型醫聯體管理模式前現狀調查，隨機抽取成員醫院護理病歷300份（每家醫院100份），按我院護理文件書寫質量考核評分標準及督查表對病歷的體溫單、醫囑單、護理記錄單、各種評估單等護理文件進行檢查、評分，統計護理文件書寫中存在的問題。根據各成員醫院護理文件書寫中存在的問題制定幫扶計劃并組織實施：（1）護理部主任、副主任或護理專家分別到各成員醫院進行培訓講課2次。培訓內容有《醫療事故處理條例》及法律、法規相關知識，增強護士的法律意識;《廣西護理文書書寫規范及要求》及我院《護理文件書寫質量考核評分標準》，強調規范護理文件書寫要求，對護理文件中的體溫單、醫囑單、護理記錄單、各種評估單逐條講解，提高護理文件書寫質量。（2）駐地幫扶，實現優質護理管理理念及優質護理資源的下沉。派選3名病區護士長分別到3家成員醫院護理部掛職1年以上，幫助他們建立護理質量與控制體系，開展護理質量督導，正確運用質量管理工具進行護理質量科學管理，提高成員醫院護理質量管理水平。通過言傳身教，帶動成員醫院護理文件書寫質量不斷提高。（3）分期分批接收成員醫院病區護士長、護理骨干免費到我院進修學習，給予一對一的帶教，提高他們的科學管理水平及專業技術水平，不斷提高護理文件書寫質量。（4）護理質控同質化。統一使用我院護理文件書寫質量考核評分標準及督查表進行檢查、評分。我院6個院級質控員每季度到各成員醫院抽查護理文件書寫質量1次，每次每個科室抽查5份病歷，優先抽查危重及一級護理患者的病歷，無危重患者或一級護理患者的病歷不足5份時以二級護理患者病歷替代。對護理文件書寫存在的問題進行現場分析、指導，提出整改措施并追蹤整改結果，達到質量持續改進有效果，護理質控同質化。

2 實施效果

2.1 評價指標

以《廣西護理文書書寫規范及要求》及河池市人民醫院《護理文書書寫質量考核評分標準》進行檢查對比。①比較實施緊密型醫聯體管理模式前及管理后1年，護理文件書寫合格率;每份護理病歷按各項分值得分情況進行評分，每份病歷滿分為 100 分。各項所占分數： 總體要求5分，體溫單占 15分，醫囑執行單 10 分，護理記錄單 30 分，各種評估單40分。各項分數總合≥95分為合格，得分越高，說明其書寫質量越好。②比較護理文件包括體溫單、醫囑單、護理記錄單、各種評估單缺陷的發生率。體溫單要對比患者信息填寫是否完整、準確，各項目書寫是否齊全，有無按要求的時間測量患者生命體征，記錄是否準確，各種特殊標記繪制是否正確 ; 醫囑單要對比醫囑執行是否及時、正確，護士簽名是否符合要求（如皮試、交叉配血、輸血醫囑等是否雙簽名），藥敏試驗結果標記是否及時、正確; 護理記錄要對比是否使用醫學術語，記錄是否及時，患者特殊用藥后有無觀察記錄，內容是否連貫并能反映病情變化，醫護描述是否一致;各種評估單要對比評估是否及時、準確，患者病情變化、轉科、出院時有無動態評估，有無漏評估，干預措施是否正確有效。

2.2 統計學方法 原始資料采用Excel錄入，應用SPSS18.0統計軟件包進行統計學處理，計數資料采用百分率表示，組間對比采用χ² 檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2.3 效果

2.3.1 實施緊密型醫聯體管理前及管理后1年，成員醫院護理文件書寫合格率比較，差異有統計學意義（ P<0.01）。見表 1

2.3.2 實施緊密型醫聯體管理前及管理后1年，成員醫院護理文件書寫缺陷發生率比較，差異有統計學意義（P<0.01）。見表2、表3、表4、表5

3 討論

3.1 護理文件是護士在護理活動中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱是對患者住院期間的病情變化、醫囑執行、搶救措施等護理行為的客觀記錄，是患者病歷的重要組成部分，是醫療、教學、科研的基礎資料，是衡量護理質量的重要依據，更是處理法律糾紛的重要材料^[4]。在醫療事故處理過程中，護理文件可作為醫療事故處理的重要證據，是護理人員維護自身合法權益的重要書面憑證，因此，規范書寫護理文件，確保護理文件書寫質量十分重要，是護理管理的重要內容^[5]。然而，在臨床護理工作中，護理文件書寫受到多種因素的影響，存在較多的缺陷，特別是縣、鄉級醫療單位因各種條件有限，護理文件書寫更加不規范，成為護理管理的難題。因此，抓好護理文件書寫，是提高護理質量的重要方面，也是減少和杜絕醫療糾紛的有效手段，是醫院管理標準化、規范化的重要標志^[6]。

3.2 緊密型醫聯體管理模式能降低護理文件書寫缺陷的發生，提高護理文件書寫合格率。 醫聯體作為醫療改革中的新型模式，促使三級醫院優質護理管理理念及優質護理資源的下沉^[7] 。 通過駐地幫扶、現場業務指導、培訓講課、質量督導等多種形式的傳、幫、帶，帶動醫聯體成員醫院護理質量同步發展。特別是我院院級質控員每季度到各成員醫院抽查，對護理文件書寫存在的問題進行現場分析、指導，提出整改措施并追蹤整改結果，達到質量持續改進有效果，盡可能達到護理質控同質化，進一步規范了護理文件書寫，有效提高成員醫院護理文件書寫質量，提高護理文件書合格率，降低護理文件書寫缺陷發生率。表1顯示：實施緊密型醫聯體管理模式一年后，成員醫院護理文件書寫合格率達到88.33%，顯著高于管理前的67.67%（P<0.01）。而表2到表5顯示：體溫單、醫囑單、護理記錄單、各種評估單的缺陷率顯著低于管理前（P<0.01）。

4 小結

醫聯體是國家當前衛生改革高度關注的重點和熱點^{[ 8 ]}。實踐證明 ，密型醫聯體管理模式能有效提高護理文件書寫質量，降低成員醫院護理文件書寫缺陷的發生率，顯著提高護理文件書寫合格率。但在實踐中也還存在不足之處，由于基層成員醫院特別是民營醫院護理人力嚴重不足，長遠成效有待進一步探討。

參考文獻

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[2]????? 楊杰，胡蘭 ，李夢芳.新醫改形勢下“醫聯體模式”對提升基層醫院醫療護理質量水平的研究報告[J]. 飲食保健，2017，4（26 ）：370。

[3]????? 梁濤，楊立倩，廖春麗，等. 緊密型醫聯體管理模式的實踐及成效[J]. 衛生軟科學，2018，32（6）：17。

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[8]????? 王艷，王加鳳，胡婭莉，等.醫聯體背景下半緊密型護理管理模式的探索及應用[J].護理學雜志，2016，31（23）：42

基金項目：

廣西壯族自治區衛生和計劃生育委員會自籌經費科研課題? 合同編號：Z20180189

作者簡介：

蘭艷梅（1963-），女，大專，副主任護師，研究方向/專業方向：護理管理/內科臨床護理。