青少年非自殺性自傷的研究進展

王睿　盧瑾

【摘? 要】非自殺性自傷行為（non-suicidal self-injury，NSSI）是指個體在沒有明確自殺意圖的情況下故意、反復地改變或傷害自己身體組織的一種行為。終生患病率在17%至60%之間。NSSI也是導致自殺行為的一個重要危險因素，我國NSSI的檢出率仍在上升。目前與非自殺性自傷行為相關的影響因素主要包括環境因素、個體心理因素和神經生物學因素三個方面。目前對于解釋NSSI的病因、流行病學、癥狀學的研究已經很廣泛且深入，但關于其病因、治療效果等方面研究還相對較少。

【關鍵詞】青少年;非自殺性自傷;原因分析

【中圖分類號】R197????? 【文獻標識碼】A????? 【文章編號】1672-3783（2020）01-0273-02

非自殺性自傷行為（ non-suicidal self-injury，NSSI） 是指個體在無自殺動機的情況下采取一系列反復、故意、直接地對自身組織造成輕到中度損傷的且不被社會接納、認可的行為。其在國內外青少年中均有較高的檢出率^{[1， 2]}。發生一次NSSI的患病率高達60%，而重復性NSSI的患病率為50%^[3]。我國NSSI的檢出率為22.67%^[4]。青少年的自傷行為普遍存在并有逐年上升趨勢。非自殺性自傷行為主要有：切割（超過70%）、撞頭、刮擦、敲打和燒燙。

實施NSSI最主要動機是為了釋放和管理不良情緒（92.7%），其次是控制和影響他人（60.6%）^[5]。其在發病年齡在15至16歲達到峰值，并在青春期后期下降，大部分在成年期后停止^[6]。

1 非自殺性自傷相關影響因素

1.1環境因素

1.1.1社會環境

壓力性生活事件與青少年NSSI具有高度相關性，自尊在當中起到了中介緩和作用，自尊水平較高的兒童，壓力性生活事件對NSSI產生的負面影響較弱^[7]。自尊和自我效能感對NSSI的發生有顯著的預測作用。青少年的網絡成癮也被證實與NSSI有關^[8]，認為青少年NSSI和網絡成癮之間是因果關系，而且青少年在生活中所承受的壓力程度越大，越容易依賴網絡的各種功能去釋放壓力，進而也增加了網絡成癮的發生率^{[9， 10]}。

1.1.2家庭環境

家庭是兒童青少年精神疾病中有力的保護因素，而家庭內部關系質量低下和父母參與度降低是NSSI的重要影響因素，一項研究顯示： NSSI 和教養行為之間存在相關性^[11]。當家庭關系中存在著較多的沖突，缺乏積極的情感交流時，青少年報告較多的情緒失調問題，家庭關系問題通過情緒調節障礙與NSSI的發生相關^[12]。并且有研究顯示兒童時期的間接虐待（即目睹家庭暴力）與NSSI顯著相關。而且多項研究支持父母教養方式中冷漠拒絕、忽視、嚴厲懲罰、過度保護是青少年自傷行為的危險因素^{[13， 14]}。Gandhi A等^[15]的研究表明，與母親和或同伴的依戀關系功能失調可能導致身份形成障礙，進而導致NSSI發生率增加。

1.1.3不良生活事件

之前的研究表示童年期虐待會增加青少年自傷行為發生風險^[16]，并且與非自殺性自傷的嚴重程度呈顯著正比。但是，最近的homassin K等人^[17]的研究結果顯示僅兒童情感虐待與NSSI顯著相關。

欺凌現象也是青少年主要的創傷經歷，被證實是青少年NSSI行為的重要成因，被欺凌者的發生率是未被欺凌者的2.1倍，且年齡越小的受欺凌者NSSI越多^[18]。具有被欺凌經歷的人可能會以NSSI行為作為求助、自我懲罰或者釋放壓力的一種方式^[19]。欺凌者因罪惡感會產生自傷行為，同時部分被欺凌者會產生報復心理，角色又會轉變為欺凌者，形成雙重身份的自傷-傷害惡性循環。

1.1.4同伴關系

同伴關系對青少年的認知、情緒、人格發展起著重要作用，對青少年的影響甚至會超過父母。有16項研究中發現了與社會傳染相關的NSSI^[20]，即同伴或認識的人參與NSSI。主要可能原因：青少年特別是特定青少年（少數名族、性少數、另類哥特少年）為了強化他們的群體認同感便開始模仿同伴自傷行為^{[21， 22]};或在媒體或網絡視頻的渲染下，去模仿他人的自殘行為。

1.2 個體心理因素

目前NSSI的青少年大多數存在共病其他精神疾病的情況，例如邊緣性人格障礙、情緒調節障礙、述情障礙、抑郁、神經性貪食癥等，這可能由于這些疾病存在共同的生理病理機制或共同的危險因素所致。曾經NSSI是作為邊緣性人格障礙（Borderline Personality Disorder，BPD）的一項診斷指標，但在新的在DSM-5中“ NSSIID”已被建議作為可能的獨立診斷實體（NSSID）。所以很多研究發現NSSI與BPD之間具有高度相關性，可能與BPD的情感和人際不穩定性有關，但也有研究認為這可能來源于兩者在發病機制或癥狀上存在部分重疊，而并非因果關系。情緒調節困難也被認為是NSSI的核心組成部分之一，表現出較高情緒調節困難水平的青少年也具有較高的NSSI行為頻率和更大的NSSI行為類型多樣性^[23]。青少年借自傷行為此來緩解焦慮、抑郁、憤怒等不良情緒和溝通痛苦。當個體患有情緒調節障礙或述情障礙時，突發激烈情緒，可能會情緒調節失代償，從而出現消極、沖動以及自我傷害行為^[24]。

1.3 神經生物學因素

在關于NSSI影響因素的研究中，被認為與自傷有關的生物學因素包括內源性阿片肽、5羥色胺、多巴胺能系統、下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）等，目前的研究均顯示NSSI青少年在急性應激情況下的皮質醇水平降低，提示了NSSI青少年的HPA軸反應低下^[25]。同時青少年在面臨強烈負性體驗時，由于大腦的情感系統（如前扣帶回、杏仁核等）和認知控制系統（如前額葉皮層）發育不平衡，缺乏有效的情緒管理能力，當處理情緒刺激時邊緣系統發生了分化，所以在面對應激性事件時更傾向于選擇自傷來緩解負性情緒^[26]。

多項研究顯示青少年自傷者比非自傷者有更高的痛閾和疼痛耐力，這可能是因為青少年面對在壓力事件中采取自我批判性思維的傾向從而增加了NSSI和疼痛鎮痛的可能性^[27]或者與腦脊髓液中的β-內啡肽和蛋氨酸-腦啡肽水平降低有關。

在有NSSI合并有情緒障礙問題的青少年中，Demers LA等^[28]利用功能性磁共振研究表示這與該類青少年有限的內部情緒意識或外部定向思維（EOT）與右上緣腦回和右下額葉腦回群中隱藏情緒面孔的差異反應有關。具有較高EOT水平的青少年可能對微妙的、積極的、有價值的情緒暗示不太敏感。這為NSSI青少年大腦發育中的情緒調節缺陷提供了證據。

2 治療

2.1 心理治療

由于家庭環境與青少年NSSI的發生有著高度相關性，所以對于治療方向上來說，家庭治療也就成為一個重要的方面。目前有很多家庭治療方式，如改善家庭成員關系的家庭強化非指導性支持治療。針對個體的治療，目前多項針對治療效果的研究主要確定了青少年的辯證行為療法，認知行為療法和青少年心理化療法對于青少年NSSI治療的有效性。

情緒管理屬于自傷行為調節的核心功能^[29]。有效的情緒管理可以降低自傷事件的發生。情緒管理障礙是應激暴露和攻擊性行為的連接機制^[30]。對于存在情緒識別問題的NSSI青少年，可以嘗試增強情緒反應的心理表征和對積極情緒的關注進行干預。

2.2 藥物治療

目前暫無相關指南或臨床建議給出關于治療NSSI有效的精神科藥物。對于共患有抑郁、焦慮等其他精神疾患的青少年可以針對性使用相關疾病治療藥物。

3 預防

3.1家庭及社會

家庭無論在NSSI的預防還是治療方面都有重要的作用。父母需要與子女建立良好的依戀關系，注意教養及溝通方式。面對青少年的自我傷害行為，盡量不批判懲罰，幫助其調節情緒或改變應對方式、認知理念，情況嚴重的鼓勵并陪同其進一步就醫診治。學校是同伴關系、欺凌及其他生活應急性事件主要發生場所，也應該采取適當的預防及干預措施，例如開設心理課程及咨詢室等。這能盡早的發現和規避NSSI的危險因素。同時社區建設中也應配備相關的專業人員建立完善的篩查轉診機制。

3.2人工智能技術

有研究表明，大多數有NSSI行為的青少年更喜歡基于網絡技術的干預措施。在線CDP或其他在線心理干預，可能有助于克服對青年人進行干預的有限性^[31]。機器學習技術可以進一步提高預測的準確性和識別新的指標實現對NSSI及自殺行為的預測，使治療更精準^[32]。但是關于NSSI的在線活動研究顯示，網絡形式有益（減少社會隔離，獲得康復的鼓勵，減少自殘的沖動）也可能潛在有害（引發自殘的沖動，NSSI的社會強化），所以今后還需討論網絡在線資源利用實施的限制及措施^[33]。

4 總結與展望

青少年NSSI與一系列的精神疾患有著密不可分的關系，嚴重影響青少年的社會功能，并顯著增加自殺的發生。雖然一般情況隨著環境的改變，青少年思想逐漸成熟，控制力逐漸增強，NSSI會逐漸減輕，一旦度過了心理危險期，步入成人期后，一般不會再出現自殘行為，但是之前具有反復性NSSI的青少年仍可能繼續存在功能失調的情緒調節策略以及可能出現物質濫用。希望隨著對NSSI的病因、病理生理機制、治療效果評估的進一步深入研究，能幫助減少NSSI的發生以避免一系列心理健康問題的發生。

參考文獻

[1]????? Hamza CA，Willoughby T.Nonsuicidal Self-Injury and Suicidal Risk Among Emerging Adults[J].J Adolesc Health，2016，59（4）：411-5.

[2]????? 唐杰，馬穎，郭勇，等.廣東省城市中學生自傷行為社會心理因素分析[J].中國學校衛生， 2014，35（06）：806-808.

[3]????? Kaess M，Parzer P，Mattern M，etal.Adverse childhood experiences and their impact on frequency，severity，and the individual function of nonsuicidal self-injury in youth[J].Psychiatry Res，2013，206（2-3）：265-72.

[4]????? 閆敬，朱翠珍，司徒明鏡，等.四川省1312名中學生非自殺性自傷行為檢出率及其危險因素研究[J].中華流行病學雜志，2012，33（1）：46-49.

[5]????? 張芳.上海市中心區初中生非自殺性自傷行為現狀和相關危險因素研究，2014.

[6]????? Plener PL，Schumacher TS，Munz LM，etal.The longitudinal course of non-suicidal self-injury and deliberate self-harm：a systematic review of the literature[J].Borderline Personal Disord Emot Dysregul，2015，2：2.

[7]????? Lan T，Jia X，Lin D，etal.Stressful Life Events，Depression，and Non-Suicidal Self-Injury Among Chinese Left-Behind Children：Moderating Effects of Self-Esteem[J].Front Psychiatry，2019，10： 244.

[8]????? Pan PY，Yeh CB.Internet Addiction among Adolescents May Predict Self-Harm/Suicidal Behavior： A Prospective Study[J].J Pediatr，2018，197：262-267.

[9]????? 牛慶燕.當代大學生網絡成癮障礙的原因與對策[J].中國石油大學學報（社會科學版）， 2014，（6）：103-108.

[10]??? 卞宏毅，劉纓，李寧，等.青少年網絡成癮率的Meta分析[J].中國學校衛生， 2016，37（1）：67-70.

[11]??? Baetens I，Claes L，Onghena P，etal.The effects of nonsuicidal self-injury on parenting behaviors：a longitudinal analyses of the perspective of the parent[J]. Child Adolesc Psychiatry Ment Health，2015，9：24.

[12]??? Adrian M，Zeman J，Erdley C，etal.Emotional dysregulation and interpersonal difficulties as risk factors for nonsuicidal self-injury in adolescent girls[J].J Abnorm Child Psychol， 2011，39（3）：389-400.

[13]??? 攸佳寧，鐘杰，梁耀堅.北京市高校大學生自傷行為及其影響因素分析[J].中國學校衛生， 2013，34（05）：559-561+564.

[14]??? 鄺立平，何秀梅，祖思萌，等.家庭不良教養方式對自傷行為的影響：完美主義的中介作用[J].中國特殊教育，2017，（11）：86-91.

[15]??? Gandhi A，Luyckx K，Molenberghs G，etal.Maternal and peer attachment， identity formation，and non-suicidal self-injury：a longitudinal mediation study[J].Child Adolesc Psychiatry Ment Health，2019，13：7.

[16]??? 辛秀紅，姚樹橋.青少年直接自傷行為的發生率及與生活事件的關系[J].中國臨床心理學雜志，2016，24（01）：124-128.

[17]??? Thomassin K，Shaffer A，Madden A，etal.Specificity of childhood maltreatment and emotion deficit in nonsuicidal self-injury in an inpatient sample of youth[J].Psychiatry Res，2016，244：103 -8.

[18]??? van Geel M，Goemans A，Vedder P.A meta-analysis on the relation between peer victimization and adolescent non-suicidal self-injury[J].Psychiatry Res， 2015，230（2）：364-8.

[19]??? Long M，Manktelow R，Tracey A.The healing journey：help seeking for self-injury among a community population[J].Qual Health Res，2015，25（7）：932-44.

[20]??? Jarvi S，Jackson B，Swenson L，etal.The impact of social contagion on non-suicidal self-injury：a review of the literature[J].Arch Suicide Res， 2013，17（1）：1-19.

[21]??? Bowes L，Carnegie R，Pearson R，etal.Risk of depression and self-harm in teenagers identifying with goth subculture：a longitudinal cohort study[J].Lancet Psychiatry， 2015，2（9）：793-800.

[22]??? Young R，Sproeber N，Groschwitz RC，etal.Why alternative teenagers self-harm： exploring the link between non-suicidal self-injury，attempted suicide and adolescent identity[J].BMC Psychiatry，2014，14：137.

[23]??? Peterson AL，Chen JI，Karver MS，etal.Frustration with feeling： Latent classes of non-suicidal self-injury and emotion regulation difficulties[J].Psychiatry Res，2019，275：61-70.

[24]??? 王玉龍，袁燕，張家鑫.消極情緒與留守青少年自傷：家庭功能與情緒表達的調節作用[J].中國臨床心理學雜志，2017，25（01）：75-78+81.

[25]??? Kaess M，Hille M，Parzer P，etal.Alterations in the neuroendocrinological stress response to acute psychosocial stress in adolescents engaging in nonsuicidal self-injury[J].Psychoneuroendocrinology， 2012，37（1）：157-61.

[26]??? 王泉泉，魏銘，劉霞.青少年自傷行為的機制及影響因素：基于情緒管理的視角[J].心理發展與教育，2017，33（06）：759-768.

[27]??? Glenn JJ，Michel BD，Franklin JC，etal.Pain analgesia among adolescent self-injurers[J].Psychiatry Res，2014，220（3）：921-6.

[28]??? Demers LA，Schreiner MW，Hunt RH，etal.Alexithymia is associated with neural reactivity to masked emotional faces in adolescents who self-harm[J].J Affect Disord，2019，249：253-261.

[29]??? Sinclair JM，Hawton K，Gray A.Six year follow-up of a clinical sample of self-harm patients[J].J Affect Disord，2010，121（3）：247-52.

[30]??? Herts KL，McLaughlin KA，Hatzenbuehler ML. Emotion dysregulation as a mechanism linking stress exposure to adolescent aggressive behavior[J].J Abnorm Child Psychol，2012，40（7）：1111 -22.

[31]??? Kaess M，Koenig J，Bauer S，etal.Self-injury：Treatment，Assessment，Recovery （STAR）：online intervention for adolescent non-suicidal self-injury-study protocol for a randomized controlled trial[J].Trials，2019，20（1）：425.

[32]??? Burke TA，Ammerman BA，Jacobucci R.The use of machine learning in the study of suicidal and non-suicidal self-injurious thoughts and behaviors： A systematic review[J].J Affect Disord，2019，245：869-884.

[33]??? Lewis SP，Seko Y.A Double-Edged Sword： A Review of Benefits and Risks of Online Nonsuicidal Self-Injury Activities[J].J Clin Psychol，2016，72（3）：249-62.