腹腔鏡在中高位先天性肛門閉鎖中的應用

董躊　吳江

【中圖分類號】R473????? 【文獻標識碼】A????? 【文章編號】1672-3783（2020）01-0277-01

自2000年Georgeson KE等首次報道腹腔鏡輔助治療高位肛門閉鎖以來，腹腔鏡修復肛門直腸畸形已被小兒外科醫生廣泛應用，其目的是為了減少侵入性，提供更好的美容效果，更快地恢復腸功能，減少住院時間和疼痛，以及改善肛門功能等^[1]。關于這些預期是否已經實現，仍存在爭議。在這篇綜述文章中，其目的是根據國內相關文獻的報道，探討這種方法在處理肛門直腸畸形時的優缺點、適應證和禁忌證。

1 方法

從國內2003年李龍等^[2]首次報道腹腔鏡輔助治療中高位肛門閉鎖起至今，我們回顧了腹腔鏡下輔助治療肛門直腸畸形的相關文獻，包括PSARP（后矢狀入路肛門直腸成形術）與腹腔鏡的比較研究、腹腔鏡下的病例報告和綜述文章。重點放在腹腔鏡下一期肛門成形術的優缺點、術后肛門功能、住院時間、手術時間、術中出血和并發癥上。排除與主要修復畸形無關的文章和抽象出版物。大概有26篇文獻^[2-27]進行了相關報道。

2 結論

在上述這些文獻中，有8篇文獻^{[2， 5， 7， 14， 15， 19， 25， 27]}是行腹腔鏡輔助下一期肛門成形術，文獻中所提到的患兒均取得了較好的療效，無患者出現嚴重的術后并發癥。其中只有一篇文獻^[27]通過一期SILAARP（經臍單切口腹腔鏡輔助肛門成形術）與三期SILAARP對比，得出手術時間和并發癥發生率差異無統計學意義。有11篇文獻^{[3， 6， 8， 9， 11， 13， 17， 18， 22-24]}通過先行腸造瘺，二期行肛門成形術后三期關閉造瘺口，其中只有1篇文獻^[6]是對腹腔鏡輔助治療肛門直腸畸形的經驗教訓的分享，其余10篇文獻對腹腔鏡輔助治療肛門直腸畸形的療效給予肯定。三篇文獻^{[10， 16， 26]}在腹腔鏡輔助肛門成形術的同時關閉腸造瘺，其中一篇文獻^[10]初步研究結果顯示，在部分中高位肛門閉鎖中選擇二期腹腔鏡肛門成形術同時行造瘺還納是可行的，但是否可在大部分患兒作為常規選擇，仍需進一步積累病例對照及進行前瞻性研究。文獻^[16]中有41例患兒同時行結腸造瘺還納術，切口感染者10例。文獻^[26]中筆者認為結腸造瘺術后二期肛門成形術并不能替代經典三期手術而進行推廣，需持謹慎的態度。

在以下8篇文獻^{[7， 8， 15， 17， 18， 20， 22， 23]}中，筆者通過LAARP（腹腔鏡下肛門成形術）與PSARP（后矢狀路肛門成形術）對比，從術后肛門功能、手術時間、術中出血量、住院時間以及術后并發癥等方面得出LAARP在治療中高位先天性肛門閉鎖的臨 床價值較高，患兒恢復更好且更快，對于中高位先天性肛門閉鎖患兒的綜合應用價值更高。

需要指出的是在這些文獻中腹腔鏡輔助治療中高位肛門閉鎖時，沒有統一的標準去區分中位閉鎖或者高位閉鎖的類型，尤其是在中位肛門閉鎖類型中未能進行更加細致的劃分以此來明確腹腔鏡輔助治療中位肛門閉鎖時更加合適的適應癥和禁忌癥，甚至部分文獻沒有提及肛門閉鎖是否存在瘺管及瘺管的位置。

3 討論

LAARP在治療中、高位肛門閉鎖時被越來越多的小兒外科醫生所接受，其手術方法為腹腔鏡下游離直腸，分離結扎離斷直腸尿道（陰道）瘺，然后通過盆底肌肉中心形成盆底隧道，將直腸從中脫出，與會陰皮膚吻合，優點有對患兒損傷小，術后恢復快;有利于處理直腸泌尿系（陰道）瘺管;有利于從盆地準確的辨認橫紋肌復合體縱肌漏斗中心;腹腔鏡放大功能有利于辨別新生兒發育尚不成熟的組織。在熟練運用腹腔鏡輔助治療中高位肛門閉鎖的情況下，部分小兒外科醫生又嘗試能否將三期手術縮短為一期，這不僅是患兒家屬的愿望，更是小兒外科醫生努力的方向以及小兒外科的發展趨勢。盡管排便反射神經元通路生后即存在，但神經回路發育及持續的排便活動驅動的神經元活動需要生后訓練才可實現^[28]。一期手術術后即可通過肛門排便，便于早期形成排便生物反饋，促進肛管肌肉及其支配神經發育的潛能優勢得以盡早發揮，防止肛門括約肌的失用性萎縮，為術后良好的排便功能創造有利條件^[29];一期手術可以避免腸造瘺的相關并發癥，很大程度減輕了患兒及其家屬的負擔。但新生兒期手術不可避免的是，沒有先行腸造瘺，直腸盲端均擴張，占據大部分盆腔的空間，給手術操作帶來很大的難度，術前必須對膨大的直腸進行減壓處理;其次就是腹腔鏡手術不得不考慮的高碳酸血癥。

在這些文獻中，其筆者在LAARP手術過程中行腹腔鏡操作時間存在較大差異，用時最短的為平均32.8分鐘^[24]，用時最長的為平均82分鐘^[12]，造成這一結果的可能原因是術中對腹腔鏡手術操作的熟練程度;直腸肛門畸形的復雜程度等。當然，對于高位的直腸肛門閉鎖而言，LAARP與PSARP對比，LAARP的侵入性較小，LAARP在治療高位和部分中位（直腸前列腺瘺）直腸肛門閉鎖時，已被越來越多的小兒外科醫生所接受。但對于腹膜返折以下（直腸尿道球部瘺、直腸陰道瘺、直腸會陰瘺、直腸前庭瘺、無瘺等）的直腸肛門閉鎖的畸形，因LAARP需要對直腸進行廣泛的不必要的解剖，其侵入性并不低，在這些直腸肛門畸形中是否行LAARP有待商榷。

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