延續護理在糖尿病腎病血液透析患者護理中的應用

劉玲苑，劉少琴，譚冬娥，萬翠翠 [廣東醫科大學附屬第三醫院(佛山市順德區龍江醫院)血液透析中心，廣東佛山 528318]

近年來，我國糖尿病的發病率不斷上升，患病率在近10年翻了約2倍[1]。糖尿病有很多嚴重的慢性并發癥，其中較為常見的一項是糖尿病腎病，而糖尿病腎病是導致慢性腎衰竭的主要原因[2]。隨著生活水平的提高，人們對于糖尿病并發癥的預防及控制越來越重視。糖尿病腎病患者出現腎功能衰竭時，最主要的治療方法是血液透析[3]。由于這種治療方法具有長期性和復雜性，患者多易出現焦慮和心理緊張等不良情緒，影響預后。如何通過延續性護理采取一定的干預手段，使患者的心理、生理、社會交往等方面處于舒適狀態，最終回歸社會，是廣大護理工作者面臨的難題[4]。本課題選取了101例患者進行對比研究，分析了延續護理在糖尿病腎病血液透析患者護理中的應用價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

經我院倫理委員會批準，選取我院2016年5月～2019年5月收治的101例接受血液透析治療的糖尿病腎病患者為研究對象。納入標準：(1)符合糖尿病腎病診斷標準；(2)符合血液透析指征；(3)能夠按時進行血液透析；(4)能堅持治療和觀察。排除標準：(1)合并有嚴重心功能或肝功能異常、惡性腫瘤者；(2)免疫性疾病導致腎損害者；(3)自體動靜脈內瘺皮膚感染者；(4)嚴重認知功能障礙或精神障礙不能配合治療及隨訪者。101例患者隨機分成常規組(48例)和延續組(53例)。其中常規組男28例，女20例，平均年齡62.0歲，病程2～6 a，平均(3.4±1.3) a。延續組男30 例，女23例，平均年齡62.1歲，病程1～5 a，平均(3.3±1.4) a。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 研究方法

常規組糖尿病腎病患者出院后，接受常規隨訪護理，即由專職指定的護理人員按照每月1次的頻率進行電話隨訪，解答糖尿病腎病患者關于病情控制、血液透析、血管通路維護等方面的疑問。延續組患者接受延續護理：(1)建立糖尿病腎病患者檔案。出院前為患者建立完善的檔案資料，具體內容包含血液透析方案的內容、病情嚴重程度、出院時血糖指標及出院后預期血糖控制標準等。利用患者的檔案資料，為其出院后的隨訪護理提供支持。(2)多樣化隨訪方法。選用多種方式解答患者的疑問，并滿足其要求。微信群管理方法：以微信這一即時通訊工具為依托，將患者組成微信群，教導并確保每位患者會使用微信，群內添加2名專職護理人員，并保持每日至少1名護理人員負責在線答疑。按照群內提問的先后順序，逐一解答患者疑問，以此改善患者的依從性。微信宣教：制定每周定期宣教計劃，指導患者對內瘺正確的觀察和維護、適當的健身運動等，定期匯總群內糖尿病腎病患者關于血糖控制、腎功能變化分析、并發癥預防等方面的疑問，根據匯總結果，定期以上傳群文件、推送公眾號文章等方法，向患者提供有關的健康知識。個性化隨訪評估：糖尿病腎病患者出院后，依據患者的檔案資料，采用電話隨訪、微信咨詢等方法，評估其當前的胰島素使用情況、內瘺管理狀況、透析長期及臨時導管的維護狀況，結合評估結果，給予患者適宜的指導。(3)延續護理質量改進。通過調查患者的護理滿意度、詢問患者健康知識的掌握狀況等方法，評估延續護理的質量，總結延續護理在改善糖尿病腎病患者自我管理能力、治療依從性等方面的不足，針對總結結果，制定適宜的延續護理質量改進方案。

1.3 觀察指標

對于糖尿病腎病血液透析患者延續性護理半年后，通過調查問卷的方式對于以下指標予以觀察并記錄。

1.3.1 健康知識知曉情況 統計懂得血糖控制知識和內瘺管理知識患者的例數。

1.3.2 生活質量及自我管理能力評分 (1)采取世界衛生組織生存質量測定簡表(WHOQOL-BREF)對糖尿病腎病血液透析患者進行生活質量評估[5]，包括心理健康、生理健康、社會關系及周圍環境適應方面。此量表包括26個條目，每個賦值1～5分，而條目3、4、26為反向計分。總分越高，表示生活質量越好。(2)自我管理能力[6]包括飲食控制、血糖監測、體質量控制、吸煙控制、飲酒控制、積極適當的體育鍛煉、規律服藥、按時隨診、規律血透、心理因素自我調節，每項1分。

1.3.3 護理滿意度和依從性情況 統計護理滿意度和依從性好的患者例數。

1.4 統計學處理

使用SPSS 19.0軟件進行統計分析。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用χ2或校正χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 健康知識知曉率

延續組患者的血糖控制知識和內瘺管理知識知曉率均高于常規組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 健康知識知曉率 例(%)

2.2 生活質量和自我管理能力評分

延續組的生活質量和自我管理能力得分高于常規組，差異有統計學意義(P<0.05或0.01)，見表2。

表2 生活質量和自我管理能力 (±s)

表2 生活質量和自我管理能力 (±s)

與常規組比較：aP<0.05，bP<0.01

n 生活質量/分 自我管理能力/分組別延續組常規組53 48 111.30±2.65 110.19±1.67a7.87±0.73 7.42±0.65 b

2.3 護理滿意度和依從性

延續組的護理滿意度和依從性均優于常規組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 護理滿意度和依從性 例(%)

3 討論

糖尿病腎病是發展為終末期腎病的主要原因之一[7]，而血液透析是終末期腎病患者最常用的治療手段[8]。 據統計，2017年我國血透患者達51萬人[9]。糖尿病腎病血液透析患者的特殊性在于：除了要注意腎功能的改善及治療外，還應控制好血糖指標，防止血糖波動導致患者腎功能的惡化。此外，每次血液透析的耗時較長，患者在透析過程中可能會產生焦慮、緊張和害怕等不良情緒，易對治療失去信心，甚至加重患者的心理負擔，降低患者的治療依從性，影響血透的規律治療，這一狀況對患者的自我管理能力、心理調節、依從性等問題提出了較高的要求。糖尿病腎病血液透析患者每周透析2～3次，每次約4 h，其余大部分時間都在家里，僅僅靠院內透析時的短短幾個小時對患者進行宣教、心理輔導及護理是遠遠不夠的。所以，出院后的隨訪護理是影響糖尿病腎病患者健康知識掌握狀況和自我管理能力的主要因素。如何正確選擇出院后的隨訪護理方法是目前糖尿病腎病血液透析患者管理的主要問題。

以前認為護理工作只限于院內，若患者出院，護理工作也就終止了。現在認為，延續護理是將院內護理延伸到家庭或社區的一種新的護理模式，是對患者健康問題以及需求的持續性關注和應對[10]。延續護理能促進患者治療、康復的延續性，對改善患者的健康狀況、降低醫療成本具有良好的效益，同時也是解決患者院外照護的有效途徑[11-12]。

由于多種原因，在患者出院后信息延續過程中存在著不準確和不及時的問題[13]，因此，對于患者在出院計劃延續的過程中需要統一的規范和及時的溝通、指導。延續性護理以院內護理質量標準為參照，將院內護理與院外護理理念相整合，可提高患者疾病知識的認知度和依從性，改善其生活習慣，具有積極的意義。本課題延續組將延續護理引入糖尿病腎病血液透析患者出院后的護理中，參照患者詳細的檔案資料，選擇多種不同的方式，滿足患者掌握健康知識、改善生活質量和提高自我管理能力的需求，并通過完善的質量改進措施，確保患者院外的護理質量。與常規組的隨訪護理相比，延續組護理的優勢如下：(1)人性化的優勢。延續組的護理更符合人性化理念的要求，結合血液透析患者的既往經驗及相關資料，充分考慮患者在出院后的自我管理中可能遇到的問題，設計了較為完善的健康宣教和自我管理指導方案。(2)改善患者依從性的優勢。強化血糖控制可以使糖尿病腎病患者獲益[14]。在院外，沒有了護理人員的約束，部分患者可能因缺乏自律性等因素，在血糖控制、血液透析、血管通路管理等方面依從性欠佳。延續組經延續護理介入后，接受血液透析的患者在護理人員的頻繁溝通和指導下，逐漸提高了依從性，從而對血液透析的治療效果產生一定的保障作用。(3)增強自我護理管理能力的優勢。血透治療的特殊性決定了糖尿病腎病患者需要長期維護血液透析血管通路。延續組血液透析患者出院后引入延續護理，采用多樣化的宣教方法，使得患者的體內瘺管理能力、管道異常處理能力明顯高于常規組，為患者的內瘺管理提供了良好的技術支持，使患者的自我管理能力發生了明顯的變化。

本研究將接受常規隨訪護理和延續護理的兩組糖尿病腎病血液透析患者的護理效果進行對比，發現延續組的健康知識知曉率、生活質量和自我管理能力評分、護理滿意度和依從性均高于常規組(P<0.05或0.01)。其原因可能為：常規隨訪護理模式下，糖尿病腎病患者在出院后自我管理中產生的疑問、遇到的問題無法得到及時的解答；而延續組擁有糖尿病腎病患者完整的檔案信息資料，護理人員采用微信群推送血糖控制知識、內瘺管理狀況、血液透析通路維護知識、在線答疑等方法，可以很好地滿足患者的答疑要求，為院外護理提供了有效的指導，充分體現了延續護理的價值。

綜上所述，糖尿病腎病血液透析患者出院后，宜推行延續護理，可有效改善患者的健康知識知曉狀況，提高患者的自我管理能力、生活質量以及護理滿意度和依從性，值得推廣。