磁共振成像聯(lián)合剪切波彈性成像技術在甲狀腺微小乳頭狀癌診斷中的應用價值

李曉莉，嚴富天，徐汝建，王漢

廣元市中心醫(yī)院1醫(yī)學影像科，2超聲科，四川廣元628000

甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）一般是指腫瘤最大直徑小于1.0 cm的甲狀腺乳頭狀癌，在甲狀腺癌中的所占比重逐漸上升，其發(fā)病率高，病情進展慢，雖極易發(fā)生頸部淋巴結轉移，復發(fā)風險高，但多數(shù)患者預后相對良好[1-2]。但仍有部分臨床病理學特征影響預后[3]，如甲狀腺外侵犯（extrathyroidal extension，ETE）。因此，對于PTMC患者，在正確診斷的基礎上，準確評價病灶范圍及其周圍組織的受累程度尤為重要。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、超聲均是診斷PTMC的常見影像學輔助手段，前者對轉移灶較大或周圍組織侵犯具有較高的評估價值，后者的臨床應用最廣泛，尤其是剪切波彈性成像技術（shear wave elastography，SWE），其可定量檢測皮下組織的楊氏模量，在甲狀腺微小結節(jié)的診斷中發(fā)揮重要作用[4-5]。然而，兩者聯(lián)合用于PTMC診斷的相關臨床報道較少見。鑒于此，本研究通過回顧性分析的方式對MRI聯(lián)合SWE檢查對PTMC的診斷價值進行探究，旨在為PTMC的臨床診治提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2018年6月廣元市中心醫(yī)院收治的甲狀腺結節(jié)患者。納入標準：均有完整細針穿刺活檢（fine needle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB）或手術（甲狀腺次全切除術、全切除術）病理組織學診斷結果及MRI、SWE等影像學檢查結果；排除標準：甲狀腺結節(jié)直徑＞1 cm。根據(jù)納入和排除標準，本研究共納入139例甲狀腺結節(jié)患者，148個結節(jié)病灶。經(jīng)病理組織學診斷，139例甲狀腺結節(jié)患者中，甲狀腺良性病變患者65例，PTMC患者74例。65例甲狀腺良性病變患者中，69個結節(jié)病灶；男32例，女33例；年齡21～75歲，平均年齡（49.12±15.66）歲；橋本結節(jié)樣改變8個，腺瘤23個，結節(jié)性甲狀腺腫20個，嗜酸性肉芽腫18個。74例PTMC患者中，79個結節(jié)病灶；男36例，女48例；年齡為18～79歲，平均年齡為（60.45±17.66）歲；伴ETE者37例。

1.2 檢查方法及診斷標準

MRI：檢查設備選擇高分辨的1.5T MRI成像儀（購自上海聯(lián)影醫(yī)療科技有限公司），配備雙通道表面線圈。檢查時，囑患者取仰臥位，頸部墊高，雙肩自然下垂，充分暴露頸前甲狀腺區(qū)域。先行常規(guī)MRI平掃，包括橫斷面T1加權成像（T1 weighted imaging，T1WI）、T2加權成像（T2 weighted imaging，T2WI）及T2WI抑脂序列、冠狀面T2WI掃描，再行彌散加權成像（diffusion-weighted imaging，DWI）掃描，掃描結束后將數(shù)據(jù)上傳至后處理工作站進行后處理，依據(jù)所得影像繪制感興趣區(qū)域，獲得表觀擴散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）值。ADC＞1842.78×10-6mm2/s則可診斷為PTMC[6]。

SWE：檢查設備選擇AXPLORER彩色超聲儀（購自法國聲科影像有限公司）。檢查時，囑患者取仰臥位，充分暴露頸部，并將枕頭置于頸后，頸部略前伸，先行常規(guī)超聲掃描，掃描范圍為頸前甲狀腺區(qū)域，觀察并記錄結節(jié)大小、位置、縱橫比值、回聲、有無鈣化、結節(jié)邊界及邊緣形態(tài)等，參照甲狀腺影像學報告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)（thyroid imaging-reporting and data system，TI-RADS）分級標準進行鑒別診斷，其中，TI-RADS分級為4b～5級提示惡性結節(jié)；再切換至SWE模式測定病灶及周圍組織的正中神經(jīng)彈性模量平均值（mean elastic modulus，WEmean），單個區(qū)域連續(xù)測定 3次，取平均值為最終值。WEmean＞39.2 kPa可診斷為PTMC[7]。PTMC伴ETE的診斷標準參照相關文獻[8]。MRI聯(lián)合SWE診斷時，滿足ADC＞1842.78×10-6mm2/s或 WEmean＞39.2 kPa任意一項即可診斷為PTMC。

1.3 診斷價值分析

以病理檢查結果為金標準，分析MRI、SWE單獨及聯(lián)合檢查對PTMC及PTMC伴ETE的診斷效能。診斷價值采用靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值和陰性預測值進行評估。靈敏度=真陽性例數(shù)（/真陽性+假陰性）例數(shù)×100%，特異度=真陰性例數(shù)（/真陰性+假陽性）例數(shù)×100%，準確度=（真陰性+真陽性）例數(shù)（/真陽性+真陰性+假陽性+假陰性）例數(shù)×100%，陽性預測值=真陽性例數(shù)（/真陽性+假陽性）例數(shù)×100%，陰性預測值=真陰性例數(shù)/（真陰性+假陰性）例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Kappa一致性檢驗評估不同檢查方式與病理結果的一致性，Kappa值越大，表明一致性越佳；Kappa值＞0.7提示一致性較好。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 MRI、SWE單獨及聯(lián)合檢查對PTMC的診斷價值

以病理組織學診斷結果為金標準（PTMC=陽性，甲狀腺良性病變=陰性），MRI聯(lián)合SWE診斷PTMC的診斷PTMC的Kappa值最大，為0.913，診斷效能最佳；其次為SWE和MRI，Kappa值分別為0.826、0.798。但不同診斷方式的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值和陰性預測值比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表1～表4）

2.2 MRI、SWE單獨及聯(lián)合檢查對PTMC伴ETE的診斷價值

以病理結果（伴ETE為陽性，不伴ETE為陰性）為金標準，MRI、SWE聯(lián)合診斷PTMC伴ETE的Kappa最高，為0.918，診斷效能最佳；其次為MRI和SWE，Kappa值分別為0.676、0.513；且聯(lián)合診斷的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值和陰性預測值均高于任一方式單獨診斷的結果，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表5～表8）

表1 MRI對PTMC的診斷結果與病理學診斷結果對照

表2 SWE對PTMC的診斷結果與病理學診斷結果對照

表3 MRI、SWE聯(lián)合診斷PTMC的結果與病理學診斷結果對照

表4 MRI、SWE單獨及聯(lián)合檢查對PTMC的診斷效能（%）

表5 MRI對PTMC伴ETE的診斷結果與病理學診斷結果對照

表6 SWE對PTMC伴ETE的診斷結果與病理學診斷結果對照

表7 MRI、SWE聯(lián)合診斷PTMC伴ETE的結果與病理學診斷結果對照

表8 MRI、SWE單獨及聯(lián)合檢查對PTMC伴ETE的診斷效能（%）

3 討論

PTMC是甲狀腺乳頭狀癌的重要亞型，是內(nèi)分泌系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，因其臨床表現(xiàn)不具有特異性，病情進展緩慢，體積微小，單純依靠觸診等存在一定診斷難度[9]。影像學輔助檢查手段是PTMC診斷的重要部分，其中，超聲的臨床應用最為廣泛，其方便便捷，價格低廉，無創(chuàng)傷性及放射性，可重復性強，尤其是高分辨率超聲影像檢查的臨床應用，如剪切波彈性成像，其主要通過瞬時脈沖在體內(nèi)產(chǎn)生剪切波后，對剪切波速度進行計算，即ME值，從而反映組織彈性值，輔助臨床鑒別診斷[10]。MRI主要反映微小病灶及結節(jié)的侵襲范圍[11]。本研究結果顯示，MRI、SWE單獨或聯(lián)合診斷PTMC的結果與病理結果對照均具有良好的一致性；雖然不同檢查方式診斷PTMC的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值和陰性預測值比較，差異均無統(tǒng)計學意義，但聯(lián)合檢查對PTMC的診斷效能最佳。

研究指出，PTMC雖為甲狀腺乳頭狀癌的癌前病變，但卻存在與甲狀腺乳頭狀癌相似的生物學特性，除了頸部淋巴結轉移外，還包括局部浸潤。癌前病變雖可導致復發(fā)，但不對生存期造成顯著影響；甲狀腺乳頭狀癌則是指結節(jié)突破甲狀腺包膜組織，侵及胸骨甲狀腺、喉返神經(jīng)或包繞頸動脈等周圍器官組織，尤其是食管、氣管和大血管等組織；其與甲狀腺解剖的關系密切，一旦受累，甚至可并發(fā)呼吸困難、咯血等嚴重并發(fā)癥，與生存密切相關，也是此類患者預后不良的重要因素，且治療方案也不盡相同，因此，對PTMC的臨床診斷還包括結節(jié)侵襲評價[12-13]。

本研究顯示，MRI、SWE單獨及聯(lián)合檢查診斷PTMC伴 ETE的 Kappa值分別為 0.676、0.513、0.918，提示聯(lián)合檢查與病理結果的一致性最佳，且靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值和陰性預測值均高于MRI、SWE單獨診斷。究其原因，SWE作為一種超聲成像技術，其掃描的操作受一定主觀因素的影響，人工壓迫可能導致病灶顯示不佳，或存在邊緣小病灶遺漏的風險，且受氣管內(nèi)氣體的干擾，可導致呼吸道中央?yún)^(qū)組織被遮擋，不能較好地顯示該區(qū)域的細微結構，難以評價是否存在器官黏膜浸潤，因此，在判別ETE時可能存在漏診的風險[14-15]。MRI檢查不僅所得影像更立體，不受檢查醫(yī)師主觀操作的影響，且可探及縱隔、咽旁等超聲不可探及的部位，且軟組織分辨率高，尤其在評估廣泛性ETE上優(yōu)勢更顯著，且不受骨骼、氣體等因素的影響[16-17]。

綜上所述，MRI聯(lián)合SWI檢查可進一步提升對PTMC的診斷價值，且聯(lián)合檢查更利于ETE的診斷鑒別，可能能夠為PTMC的臨床診治提供更完善、更全面的影像學依據(jù)。但本研究存在一定局限性，如診斷閾值無行業(yè)標準、研究樣本數(shù)量相對較小等，因此，MRI聯(lián)合SWI檢查在PTMC診斷中 的評估價值仍有待進一步深入探究。