綁定式醫護同組管理模式改善食管癌放療患者放射性食管炎的效果觀察

王浩斌，方云，徐宏蕊，朱玉芬

鄭州大學第一附屬醫院1內科，2門診辦，鄭州450052

食管癌是臨床常見的消化系統惡性腫瘤[1]。目前食管癌的臨床治療雖仍以手術為主，但對于無法手術的局部晚期食管癌患者，或不耐受手術的食管癌患者，放療仍是其取得生存獲益的主要治療方式。放射性食管炎（radiation esophagitis，RE）是食管癌放療的主要不良反應之一，以吞咽障礙、進食疼痛等為臨床癥狀，不僅是影響放療療效的主要劑量限制性因素，也是迫使患者停止治療的主要原因之一[2-3]。如何有效改善食管癌放療患者RE對于提升食管癌放療患者療效及生活質量至關重要。針對RE，常規治療的目的在于解除食管平滑肌痙攣，抑制胃酸分泌，并結合大劑量激素抗炎消腫，表面麻醉臨時止痛等，但并未獲得滿意改善效果[4]。綁定式醫護同組管理模式實現了專病或者同一病種醫護患的固定，陽秀春等[5]將其用于行頸靜脈肝內門體分流術患者，結果顯示該管理模式有助于提升患者歸屬感，減少術后并發癥，但未見其在食管癌放療患者RE中的臨床應用報道。本研究將綁定式醫護同組管理模式用于食管癌放療并發RE患者，旨在為RE的臨床干預提供參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年5月至2019年5月在鄭州大學第一附屬醫院放療科接受放療并發RE的食管癌患者的病歷資料。納入標準：①經組織病理學確診為食管癌且并發RE；②在鄭州大學第一附屬醫院接受首次放療。排除標準：①合并放療相關禁忌證；②合并嚴重肝腎功能障礙；③認知或神經功能異常；④合并食管癌以外的其他良惡性腫瘤。根據納入、排除標準，共納入100例食管癌放療并發RE患者，按護理管理模式不同分為觀察組（綁定式醫護同組管理模式，n=41）與對照組（常規責任制護理管理模式，n=59）。觀察組中，男27例，女14例；年齡47～71歲，平均（60.47±5.02）歲；腫瘤分期：Ⅱ期10例，Ⅲ期25例，Ⅳ期6例；腫瘤分布：頸段/上段15例，中段19例，下段7例；適形放療12例，常規放療29例；美國放療協作組（Radiation Therapy Oncology Group，RTOG）急性放射損傷RE分級[6]：1級34例，2級7例；RE發生時平均放療累積劑量（18.09±4.87）Gy；開始放療至RE發病時間（15.08±2.78）d。對照組中，男39例，女20例；年齡45～73歲，平均（61.47±4.99）歲；腫瘤分期：Ⅱ期14例，Ⅲ期36例，Ⅳ期9例；腫瘤分布：頸段/上段22例，中段27例，下段10例；適形放療17例，常規放療42例；RE分級：1級48例，2級11例；RE發生時平均放療累積劑量（17.25±4.00）Gy；開始放療至RE發病時間（12.60±2.39）d。兩組患者性別、年齡、腫瘤分期、腫瘤分布、放療方案及RE分級等臨床資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 管理方法

對照組：給予飲食護理，囑患者適量攝入高蛋白、高維生素、高熱量、低脂、易消化流質或半流質飲食，規范進食方式及口服藥（碾碎沖服）服用方式，并保持口腔衛生；每天4次口服康復新液，若燒灼樣疼痛劇烈可混合利多卡因吞服；利多卡因0.5 g+0.9%氯化鈉溶液100 ml+地塞米松5 mg，tid或餐前含漱；同時對癥處理疼痛、良性潰瘍、細小食管氣管瘺等；實施責任制護理管理，住院期間由責任護士負責，按各班職責完成上述治療、護理等日常工作，出院時予以健康指導，出院后則由專人電話回訪。

觀察組：在對照組基礎上實施綁定式醫護同組管理，具體管理方式如下：①成立綁定式醫護同組管理小組，小組成員包括管床主任、管床醫師、護士長、責任護士，討論綁定式醫護同組管理質量控制要求，制訂綁定式醫護同組管理方案及考核細則；②患者入院后，責任護士接待并妥善安置，床位確認后通知經管醫師，醫護共同采集病史、查體，建立醫護、患者綁定關系；③RE治療方案確定后由醫護共同制訂以患者為中心的初步診療護理方案，并據此制訂對應健康宣教內容，統一疾病相關告知內容，避免醫護間對病情的解釋不一致而引起患者不必要的心理困擾；④治療過程中醫護同組查房，對患者病情進展進行了解，并由醫護同組協商干預方案、溝通重點診療護理措施；⑤出院時開展醫護同組延續護理管理，共同制訂延續護理管理策略，包括管理內容、流程等，由護士執行，在延續護理管理過程中若有疑難問題務必及時請經管醫師介入。兩組患者干預時間均為6周。

1.3 觀察指標

①干預效果：依據RTOG急性放射損傷RE分級標準，按患者干預前、干預6周時的臨床癥狀、體征改善情況將臨床療效分為顯效（吞咽困難、吞咽疼痛等臨床癥狀及體征均消失）、有效（臨床癥狀及體征基本消失，不影響進食及繼續放療）、無效（臨床癥狀及體征未見明顯改善，并影響進食及繼續放療）3個等級，總有效率為顯效及有效患者所占比例。②兩組RE持續時間（RE發病日期至治愈日期）。③采用卡氏功能狀態（Karnofsky performance status，KPS）評分評價患者功能狀態，評價時間為干預前、干預3周時、干預6周時，分值越高，健康狀況越佳。④采用健康調查簡表（36-item short form survey，SF-36）評價患者生活質量，該量表包括軀體功能、角色功能、情感、軀體疼痛、一般健康狀況、心理健康、社會功能及活力8個維度，分值越高生活質量越佳。

1.4 統計學分析

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 RE干預效果的比較

觀察組療效優于對照組，總有效率高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者RE干預效果的比較[ n（%）]

2.2 RE持續時間的比較

觀察組患者RE持續時間為（23.50±4.63）d，短于對照組的（27.20±4.19）d，差異有統計學意義（t=4.159，P＜0.05）。

2.3 干預前后KPS評分的比較

干預前，兩組患者KPS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后3周、6周時觀察組KPS評分均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表2）

表2 干預前后兩組患者KPS評分的比較（±s）

表2 干預前后兩組患者KPS評分的比較（±s）

組別 干預前 干預后3周 干預后6周觀察組（n=4 1）7 5.1 5±2.9 7 7 2.1 5±3.4 8 7 3.1 1±3.2 5對照組（n=5 9）7 5.1 1±2.9 0 6 8.0 5±4.1 7 7 0.0 1±3.5 0 t值0.0 6 7 5.1 6 6 4.4 8 4 P值0.9 4 6 0.0 0 0 0.0 0 0

2.4 干預前后SF-36評分的比較

干預前，兩組患者SF-36量表各維度評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組患者SF-36量表各維度評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 干預前后兩組患者SF-36評分的比較（±s）

表3 干預前后兩組患者SF-36評分的比較（±s）

注：*與對照組干預后比較，P＜0.05

維度 時間 觀察組（n=4 1） 對照組（n=5 9）軀體功能 干預前7 7.5 1±8.3 5 7 8.1 1±7.3 5干預后7 3.2 1±6.4 5*6 8.1 7±5.8 6角色功能 干預前5 8.0 8±6.9 2 6 0.3 5±6.7 6干預后5 4.3 2±7.3 6*5 0.6 6±6.2 7情感 干預前5 2.4 7±6.5 5 5 4.0 8±5.8 5干預后4 8.3 7±5.4 4*4 3.4 6±5.9 1軀體疼痛 干預前5 3.0 2±5.7 6 5 1.6 1±6.7 2干預后4 8.3 6±5.4 3*4 4.4 1±6.6 0一般健康狀況 干預前5 1.3 5±5.9 7 5 3.2 2±6.8 3干預后4 7.7 7±6.1 6*4 2.4 9±7.1 8心理健康 干預前6 0.7 7±6.8 5 6 1.2 7±7.4 6干預后5 6.3 5±7.0 6*5 1.1 7±6.7 8社會功能 干預前5 9.3 5±7.7 7 6 0.8 7±6.4 0干預后5 5.4 9±7.4 6*5 0.0 8±7.0 0活力 干預前5 3.8 5±8.1 9 5 5.0 0±6.8 1干預后4 7.6 2±6.5 3*4 2.3 5±7.3 6

3 討論

研究指出，食管癌患者在接受放療時，當放療劑量達一定水平，照射野內正常食管黏膜便可發生充血、水腫或糜爛，從而表現出吞咽困難、胸骨后灼燒等RE癥狀，不僅嚴重影響患者生活質量，也在一定程度上限制放射質量提升，甚至可能導致放療中斷，對食管癌患者預后不利[7-8]。當前針對RE的臨床報道并不鮮見，且多集中于RE防治，針對性研究RE護理管理的臨床報道相對少見。本研究顯示，兩組患者RE發生時平均放療累積劑量、發生時間比較差異均無統計學意義，但觀察組持續時間短于對照組，提示綁定式醫護同組管理模式更利于癥狀緩解。而在健康狀況上，干預3周、6周時觀察組KPS評分均高于對照組；KPS分值越高提示患者越能忍受治療給身體帶來的不良反應，因而也就有可能接受徹底的治療，這也在一定程度上說明采用綁定式醫護同組管理模式可使患者維持更良好的健康狀況，為臨床治療提供基礎。在生活質量上，在兩組干預前SF-36各維度評分比較差異無統計學意義的基礎上，干預后，觀察組生活質量量表各維度評分均高于對照組，由此可見綁定式醫護同組管理模式不僅可提升RE臨床干預療效，且更利于RE癥狀緩解，并能維持更佳的健康狀況及生活質量。這與既往報道結論相符，均提示優質的護理管理對提升RE臨床干預療效有益。

究其原因，傳統責任制護理管理流程中，醫師主要負責病情分析、治療方案制訂，而護理人員則主要機械遵循并嚴格執行醫囑，在這一流程中醫護雙方相對獨立，醫護雙方對患者病情缺乏有效的溝通及反饋，因醫囑理解偏差、模糊等造成的醫療差錯并不鮮見[9-10]。綁定式醫護同組管理模式是形成醫師、護理人員的固定治療團隊，著眼于提供整體、連續、人文、個性化的服務以滿足患者需求的護理管理模式[11-12]。本研究將其用于食管癌放療后RE患者，結果顯示，采用綁定式醫護同組管理模式的觀察組療效優于對照組，總有效率高于對照組。較傳統責任制護理管理，綁定式醫護同組管理模式的宗旨為醫護患一體，醫護雙方在各司其職的基礎上以患者為中心，形成醫護一體綁定模式，通過醫護共同制訂治療方案、醫護共同查房、醫護患共同參與延續護理等一系列綁定醫護患同組管理模式，讓護理工作者充分參與疾病診治，將醫、護、患三方形成整體，不僅可提升護理工作者的專科技能，還能綜合醫護人員專業知識及臨床實踐經驗，為患者提供更完善、有效、及時，并集治療與護理于一體的醫療服務，從而優化臨床療效；除此以外，通過有效的協作構建高效的醫護患關系，對提升患者依從性也有重要意義，良好的依從性也是獲得干預效果的基礎[13-14]。

綜上所述，對食管癌放療后RE患者，在常規臨床路徑干預基礎上開展綁定式醫護同組管理模式可進一步優化臨床干預療效，改善RE癥狀，且更利于維持患者良好的健康狀況及生活質量。