醫院核事故醫學應急響應體系的構建

劉書鋒， 王利， 于豐萁， 馬得勛

(1.海軍青島特勤療養中心，山東 青島， 266071;2.海軍第971醫院, 山東 青島, 266101)

為適應我國核能發展戰略的不斷深化升級，核設施的數量和覆蓋范圍將進一步延伸拓展，對核安全的建設需求和應急能力匹配要求也相應提高[1]。作為軍隊和地方兩個系統的傳統核應急醫療機構的建設也面臨著建設轉型，以國家核應急救治基地、軍地應急醫療機構構成的區域性分級響應體系建設是今后主要的模式[2]，專科醫院或具備應急專科的綜合性醫院是今后核安全保障的主要力量。本文根據核事故醫學應急救援的特點要求，結合所屬軍隊醫院的多年建設經驗，初步分析闡述醫院的核應急醫學響應體系構建要求，以期為下一步建立核應急定點醫療機構建設標準，或擔負核應急醫學救援的醫療機構提供些許借鑒。

1 核應急醫院響應能力建設需求分析

1.1 核應急醫學救援的特點

輻射事故主要為全身或局部過量照射，傷員數量相對少，一般不含放射性污染，根據臨床癥狀和相應檢查易于確診，早期處置的復雜程度相對較低，重點強調的是臨床多學科聯合診治和后期的康復治療，對醫院學科體系和技術水平要求較高。

核事故的特點有別于輻射事故，根據以往核事故資料顯示[3]，放射性核素污染人員和小劑量照射人員較多，局部放射性損傷較少，急性放射病人員極少(1/1 000左右)，而事故造成的心理應激效應人員占比極高(99%以上)，因此，醫院應對核事故時主要的工作在于處置大量的放射性污染人員，特別是內污染人員，以及少量的確定性效應損傷人員。

1.2 任務能力建設需求

承擔區域性核設施核事故醫學救援任務的醫院，其主要任務包括現場支援救治和院內響應。

1.2.1現場救援能力建設指標要求

按照不同類型核事故救援任務的要求，需要建立指導性、應用性較強的方案預案體系。

依據編組規定，按崗位、專業抽組相應數量和資質的分隊隊員(軍隊核事故醫學救援隊編組30人)，按品量規定籌備各類專用裝備器材(軍隊核事故醫學救援隊的編制裝備約為120臺件)，按照核事故的類型、任務內容、遂行地域、作業展開平臺、傷員的數量、可能出現的傷型傷類，抽組相應規模的救援分隊，攜帶要素齊備的裝備器材。圍繞專業訓練大綱和核應急演練的相關標準或指導規范，定期開展理論培訓、模塊化專業訓練、應急演練等常態化組訓工作[4]，配套以應急物資器材庫、專業訓練場等保障設施，分隊要具備機動能力、現場作業能力、一定的自我保障能力以及現場分級防護、環境污染水平甄判、批量傷員快速分類、傷員污染檢測、各類復雜傷情的早期快速處置、傷員體表污染去污和放射性廢水廢物現場收集處置能力。

1.2.2院內響應能力建設指標要求

(1) 學科體系建設

按照收治輻射傷員的規模、類型、傷情等，應當展開相當規模的床位，應設有血液、燒傷、內科、外科、五官、婦產、急救等相關臨床學科，具備輻射損傷專科診治技術以及通用醫療技術，按照床/工比配備相應數量的醫務人員。

(2) 設施體系建設

按照輻射傷員標準化處置流程要求，應當具有處置輻射污染及損傷傷員的復合傷急救設施、傷員體表及局部污染去污設施、各類劑量檢測實驗室、標本采集處理室、專用病房、放射性廢水儲存衰變設施等。

(3) 配套設備

應當包括表面污染檢測儀、個人劑量計、甲狀腺/肺計數器、低本底全身計數器等物理劑量檢測設備，全自動染色體畸變與微核分析系統、血細胞分析儀等生物劑量檢測設備，以及低本底α/β計數器、液體閃爍計數器等放射化學分析設備。并根據核事故二級救治預案定期開展復合傷救治、全身及局部放射性去污、輻照劑量檢測等專業課目的模塊化訓練以及連貫作業下的標準化流程演練。

2 核事故醫學應急響應體系框架構建

按照核事故的應急響應能力需求，醫院響應體系建設應當包括6個模塊，如圖1所示。

(1) 預案體系

按照現場救援和院內救治2個任務分支，制定完善相應的方案預案。

現場核應急預案包括人員抽組方案、收攏方案、物資補充方案、機動方案、配置展開方案、救治技術方案和撤收方案。院內應急響應方案包括批量核輻射傷員專科處置方案、放射性疾病臨床救治方案、放射性廢物處置方案等。

(2) 組織體系

包括核事故現場救援分隊和院內核應急醫學處置隊。現場救援分隊按照核事故傷員現場救治各工作環節的崗位基本配置和展開要求，主要包括7個組室，編配方案見表1。醫院內核應急醫學處置隊按照收治基數為50名傷員時，人員配置見表2。

表1 核事故醫學應急現場救援分隊人員組成

(3) 裝備體系

除常規急救、檢查、治療設備以及藥品器材外，應按照任務內容儲備核應急專用裝備，包括現場和院內的專用裝備藥材。

防護裝備：現場和院內通用的個人外照射劑量監督防護用的劑量計(直讀式和熱釋光2種)、污染防護用的防護服、防護面罩、手套、靴套等[5]，值得指出的是市場上相關的新型防射線用連體式防護服在應急使用前，應對其鉛當量進行檢測，確保屏蔽的安全性。

表2 核事故醫學應急醫院內處置人員組成

偵檢裝備：環境偵檢用的輻射巡檢儀、水食品放射性快速檢測儀、風向風速儀，人員監測用的表面污染檢測儀、NaI γ能譜儀(核素識別)。醫院專科處置中心內應配備人體全身內污染監測的低本底全身計數器，此設備對于評估傷員內照射劑量具有決定作用。

洗消裝備：現場傷員洗消的洗消車、洗消帳篷系統(軍隊配備的主要是HSXⅡ型野戰傷員洗消系統)、傷口沖洗器等。院內精細化洗消裝備包括淋浴沖洗器、傷員洗消床等。

實驗設備：主要為醫院內專科處置中心配備的，用于傷員全身均勻受照生物劑量評估用的外周血淋巴細胞染色體畸變全自動分析系統、細胞培養設備、流式細胞儀、PCR分析儀等。

專用試劑：主要為實驗分析用的試劑以及傷員放射性去污用的洗消劑，考慮到院內洗消較現場洗消更為精細，醫院內專科處置中心應制備或購置品種更為齊全的專用洗消劑，而現場洗消可根據反應堆核事故的主要放射性核素種類配置4～6種專用洗消劑即可。

CYP2C9基因多態性對非甾體抗炎藥代謝及其消化道出血的影響……………………… 韓俊萍，李嘉琪，吳躍章，等（1·35）

專用藥品：主要為核應急抗放藥品，分為阻吸收、促排和抗放3個類別7個品種，根據現場救治和院內救治的不同階段性要求，配置的品量(50名傷員)如表3所示。

(4) 設施體系

核應急物資器材庫：按照30～50人的組織規模，器材庫面積至少為500 m2，內部劃分為包括攜運行物資區、后留物資區，內置物資劃分指揮通信裝備、衛生裝備、藥品器材箱組、后勤裝備等，配備核應急物資管理系統，實現所有物資器材的出入庫自動化登記、分類定位、藥品器材效期預警、檢測裝備計量標定提醒等功能。器材庫外部設置雙通道或多通道，可同時進行多輛運輸車的平行裝載，滿足快速反應和出動能力要求。

表3 核事故醫學應急救援醫院內抗放藥品配置品量

核應急處置中心：一般為專科中心，按照國家標準中的相關規定[6]，院內應急救治設施應當分為4區。其中應急處置區包括傷員急救室、手術室、傷員洗消室，需要設置醫務人員和傷員雙通道；檢測區包括物理檢測室(全身計數檢測室、αβ計數檢測室、液閃計數分析室)、生物劑量評估實驗室；專病區包括急性放射病病區和內照射病區；廢物處理區包括放射性廢物暫存庫、放射性廢水衰變池。此外，專科中心外部還應設置車輛洗消區，在空地或樓頂平臺可建設直升機停機坪，用于接收和轉運危重輻射傷病員。

專業訓練場：包括理論學習室、緊急會議室、模塊化技能培訓中心和室外綜合演練場等。

(5) 訓練體系

訓練課目應當涵蓋放射衛生學、放射化學、核物理學、核儀器學、劑量學等基本理論，以及防護、檢測、洗消、急救等課目的專業技能。

訓練方法包括方案研討、理論學習、人裝結合訓練以及仿真模擬技術條件下的檢測仿真訓練、急救仿真訓練和心理仿真訓練等。

(6) 技術體系

核事故現場醫學救援是院內救援功能的前置和延伸，要完成好現場救援和院內救治2部分任務，必須建立和掌握核心技術。

核輻射損傷救治有別于其他戰傷救護的特點，主要在于放射性這一特殊的致傷因素引起軀體性效應及遺傳性效應，或與其它致傷因素綜合作用下引起的復合傷[7]。關鍵的技術建立在對放射性疾病特別是急性放射病等確定性效應的診斷上，以及對于明確放射性疾病的必要診療技術上。需要建立多種專項技術支撐下的技術體系。 目前較為成熟的技術應包括全身均勻受照劑量(0.5～5 Gy)的生物劑量評估技術[8]、人體內照射劑量評估技術和2～8 Gy急性放射病的臨床治療技術。

3 建議

核事故醫學應急原有的三級救治模式逐步向區域性集中化的救援組織模轉變，對承擔定點救治任務的醫療機構的應急響應水平提出了越來越高的要求。

在現行核應急體系組織運行與保障體系框架下，應當充分挖掘和儲備自身人員、技術條件和外部資源，在國家深化軍民融合機制的有利背景下，充分加強軍地系統應急醫療機構、環保部門的交流合作。

加快核應急衛生支援力量的標準化建設和體系完善，圍繞國家核安全觀、《核應急白皮書》、新時期深化軍民融合機制等綱領性戰略發展要求，創新細化固化軍民協同應急的新模式、機制、平臺、路徑，加強軍地應急醫學響應力量的統籌統合、統建統用、交叉協同，按照就近就便、時效救援的原則，盡早制定軍地協同救援的組織指揮關系流程、響應時機與方法、行動準備與保障機制，提升核設施核事故區域性軍民一體化救援的聯動水平。