食管癌術后吻合口狹窄擴張后再狹窄的影響因素分析

方東，石振旺，鮑德明，王黎明，許勤

合肥市第二人民醫院消化內科，合肥230000

食管癌的首選治療方法為手術，早、中期食管癌患者術后總體5年生存率可達50%以上，部分患者生存期可達數十年之久。但是，食管癌術后并發癥發生率一直居高不下，其中以吻合口相關并發癥最為常見，嚴重影響患者飲食和生活質量。報道顯示，食管癌患者術后吻合口狹窄的發生率為15%～40%，居吻合口相關并發癥的首位[1-2]。當前，吻合口狹窄治療以內鏡下擴張為主，短期內能有效緩解吞咽困難，但臨床工作中發現，部分患者擴張后容易再次狹窄并反復行擴張治療，國外研究將累計行擴張術4次以上者稱為“難治性吻合口狹窄”[3]。目前國內外關于吻合口狹窄的研究相對較多，但對于擴張后再狹窄的報道較少，在此基礎上，本研究對近年來收治的吻合口狹窄行擴張治療的患者進行隨訪分析，探討擴張后再狹窄的危險因素，旨在降低再狹窄風險，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月至2018年6月合肥市第二人民醫院消化內科收治的食管癌術后吻合口狹窄行擴張治療患者的病歷資料。納入標準：①組織病理學證實為惡性腫瘤并行根治性手術；②手術、組織病理等相關資料齊全；③存在吞咽困難癥狀并證實為吻合口狹窄。排除標準：①非食管癌手術；②合并其他臟器惡性腫瘤；③合并神經性吞咽障礙、食管裂孔疝、賁門失弛緩、食管外壓等其他良性疾病致吞咽困難或食管狹窄；④既往院外行吻合口擴張治療史。根據納入、排除標準，共納入94例食管癌術后吻合口狹窄行擴張治療患者，其中男性53例，女性41例；年齡49～76歲，平均（63.7±8.4）歲；術前行輔助放化療35例，確診后限期內直接手術59例；食管中段癌41例，食管下段癌53例；癌灶縱行長徑1.4～7.2 cm，平均3.6 cm；吻合方式：吻合器吻合71例，手工縫合23例；吻合口位置：氣管分叉以上32例，氣管分叉以下62例。參考Stooler 5級吞咽困難分級方法（0級：無飲食障礙；1級：偶爾發生，能進食軟食；2級：能進食半流質飲食；3級：能進食流質飲食；4級：無法進食流質飲食以及飲水），患者就診時吞咽困難情況：0級0例，1級12例，2級37例，3級44例，4級1例。出現吞咽困難距手術后時間最短22天，最長16個月，平均（4.2±2.0）個月。

1.2 擴張治療方法

94例患者術前胃鏡檢查證實吻合口不同程度狹窄，擴張前吻合口直徑2～7 mm，平均（5.1±1.6）mm。擴張方法：球囊擴張術28例，薩氏探條擴張術66例。所有擴張治療均由具有5年以上內鏡治療經驗的主治及以上職稱醫師完成，且均為本研究組的成員。具體方法如下。

1.2.1 球囊擴張常規方法 插入胃鏡至前端位于吻合口狹窄處上方，將球囊導管涂抹石蠟油，經活檢孔道緩緩插入，內鏡監視下將球囊通過吻合口狹窄部位。向球囊內逐步充氣，觀察外接壓力表將球囊壓力控制在30～40 kPa，根據患者的反應程度和耐受情況，持續擴張30 s～1 min后放氣，休息數分鐘后再次注氣，如此反復多次操作直至注氣時順暢、阻力明顯減少時即可退出球囊導管，將胃鏡再次進入直視觀察吻合口情況，確保通暢，記錄擴張后吻合口直徑以及有無出血。

1.2.2 薩氏探條擴張常規方法 插入胃鏡至前端位于吻合口狹窄處上方，將斑馬導絲經活檢孔道緩緩插入，內鏡監視下將導絲通過吻合口狹窄部位5 cm以上；緩慢退出胃鏡，同時在退鏡的過程中逐步向活檢孔道內輸送導絲，確保導絲在食管內的位置相對固定。根據吻合口狹窄的程度選擇探條大小，分別從5、7、9、11 mm逐級進行擴張，每次插入探條的深度需超出吻合口距門齒距離10 cm以上，探條停留3～5 min，觀察患者反應。擴張完成后將胃鏡再次進入食管，觀察吻合口情況，記錄擴張后吻合口直徑以及有無出血。

1.3 隨訪

術后隨訪6個月，隨訪方式包括門診隨訪和電話隨訪，隨訪周期為每月1次，詢問患者進食情況并對吞咽功能進行評級，出現吞咽異常需來院就診，行胃鏡檢查明確有無吻合口再狹窄。

1.4 統計學方法

采用Excel表格建立數據庫，SPSS 18.0統計-軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以例數及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；將單因素分析中有意義的變量納入多因素Logistic回歸方程進行多因素分析；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 吻合口狹窄情況

隨訪期間，5例患者經復查胃鏡及病理證實為吻合口腫瘤復發，另2例失訪而剔除研究，隨訪資料完整病例共87例。87例患者中吻合口再狹窄者51例（再狹窄組），再狹窄出現的時間距首次擴張后最短29天，最長6個月，平均（2.2±1.4）個月；再狹窄時吻合口直徑4～8 mm，平均（5.5±1.2）mm。另外36例患者隨訪期間吻合口無再狹窄，設為無再狹窄組。

2.2 食管癌術后吻合口狹窄擴張后再狹窄影響因素的單因素分析

單因素分析結果顯示，吻合口位置、擴張方法、首次擴張后吻合口直徑、有無出血以及進食時間可能與食管癌術后吻合口狹窄擴張后再狹窄有關（P＜0.05），而性別、年齡、病理類型、腫瘤直徑、TNM分期、吻合方式以及術前是否放化療可能與食管癌術后吻合口狹窄擴張后再狹窄無關（P＞0.05）。（表 1）

2.3 食管癌術后吻合口狹窄擴張后再狹窄影響因素的多因素分析

將單因素分析篩選出的有意義的變量進行賦值，并納入多因素Logistic回歸方程，結果顯示，吻合口位于氣管分叉上方、首次擴張后吻合口直徑＜12 mm是食管癌術后吻合口狹窄擴張后再狹窄的危險因素，而擴張后出血以及術后12 h內進食是食管癌術后吻合口狹窄擴張后再狹窄的保護因素（P＜0.05）。（表2）

表1 食管癌術后吻合口狹窄擴張后再狹窄影響因素的單因素分析

表2 食管癌術后吻合口狹窄擴張后再狹窄影響因素的多因素Logistic分析

3 討論

食管癌術后吻合口狹窄一直是困擾臨床工作的常見問題，患者手術后康復順利，但進入術后4～6周是吻合口狹窄的高發時期，37.1%～45.2%的患者可出現不同程度的吞咽功能異常，15%～40%的患者經內鏡證實為吻合口狹窄，給患者的營養支持、術后恢復以及生活質量均帶來嚴重的負面影響[4]。當前，可選擇的內鏡下吻合口擴張方法包括吻合口切開、支架置入、球囊和探條擴張等，后兩種擴張方法因操作簡便、擴張效果顯著、可重復性而被廣泛采用。但是，吻合口狹窄擴張治療后再狹窄的問題十分突出，部分患者首次擴張后即可達到穩定效果，然而報道顯示超出半數的患者擴張后出現再狹窄，國內報道最多的擴張次數達到40余次。當前國內外的研究主要集中在食管癌術后吻合口狹窄的危險因素分析，但對于需要反復擴張治療的患者而言，探討再狹窄的危險因素并及時干預，從而提高擴張治療的有效率往往更具有研究意義。研究發現，食管癌術后吻合口狹窄的危險因素包括手術方式、吻合口張力、血供以及是否合并吻合口瘺等[5-6]，而對于擴張治療后再發狹窄，則可能與吻合口狀況、擴張治療的方法、吻合口擴張后直徑等因素有關，目前尚無定論。本研究對近年來收治的吻合口再狹窄患者進行統計分析，取得一定進展。

吻合口的位置與反復發生吻合口狹窄有一定相關性。Ahmed等[7]研究指出，不同位置吻合口的狹窄風險不一，位置越高的吻合口越容易出現狹窄且更加頑固，頸段吻合口出現難治性狹窄的概率高于胸段。Tanaka等[8]對213例行根治性手術的食管鱗狀細胞癌患者進行分析，結果顯示食管上1/3段以及部分食管中段癌患者發生吻合口狹窄的風險高于下段食管癌，吻合口位置關系到吻合口狹窄的發生，而與吻合口瘺無明顯相關性。為此，Hosoi等[9]還指出，高位吻合口患者出現吻合口狹窄的概率明顯增加，需要盡可能采用大型號（寬直徑）的吻合器避免吻合口狹窄的發生。在本研究中以氣管分叉為界限將吻合口位置分為氣管分叉上方和氣管分叉下方，發現氣管分叉上方吻合口狹窄患者擴張后再狹窄風險遠遠高于氣管分叉下方，考慮一方面可能與高位吻合口的血供與賁門、胃底相比較差有關，另外其受到的機械牽拉張力往往較下段吻合口更高，且與刺激纖維結締組織增生更加顯著有關。

食管癌手術方式以及吻合口狹窄擴張的方法是否與再狹窄相關仍存在一定爭議。Deng等[10]分析結果顯示采用環形吻合器的吻合方法對于減少術后吻合口狹窄具有重要意義，但Kayani等[11]則認為傳統手工縫合與吻合器之間在吻合口狹窄的預防方面并沒有明顯差異，而與手術者的操作手法和個人經驗相關。同樣，也沒有明確的循證醫學證據表明球囊擴張和探條擴張在吻合口狹窄治療成功率中存在差異，學者們多認為需結合患者的耐受程度和吻合口情況選擇個性化擴張方法。在本研究中，擴張方法并不是吻合口再狹窄發生的影響因素，與之前的研究報道基本一致。國外的研究普遍認為，吻合口狹窄擴張治療時，擴張直徑應達到9～12 mm，患者能進食半流質飲食以及部分軟食，但對于首次擴張直徑是否需要超出12 mm報道很少。本研究在臨床操作時，也是遵守逐級擴張的原則，在達到有效標準9 mm后，在患者能耐受的前提下盡可能將吻合口直徑擴大至12 mm以上，發現吻合口直徑＜12 mm和≥12 mm的患者間發生再狹窄風險有差異，吻合口直徑≥12 mm后再狹窄發生率可能有所下降，但這也需要繼續擴大樣本、延長隨訪時間進一步驗證。

較多研究認為，吻合口的血供狀態不佳與狹窄發生有關，雖然具體的機制尚未完全明確，但通過各種方法檢測吻合口周圍血液供應情況的研究報道發現反復發生吻合口狹窄患者血供較差。Wang等[12]采用激光多普勒血流儀檢測13例吻合口狹窄和47例無吻合口狹窄患者的血供情況，結果發現，術后連續3天狹窄組患者的血流指數明顯低于非狹窄組。吻合口局部組織供氧減少會促進局部厭氧代謝和高碳酸血癥，最終降低組織內pH值和酸性產物堆積，可能刺激結締組織增生，而且血供減少的組織較正常組織自我修復、愈合能力也下降。除此之外，Hanyu等[13]的研究指出，合并心血管基礎疾病如冠心病、動脈硬化是發生吻合口狹窄的危險因素，也從側面反映血供狀態在吻合口狹窄發生、發展中可能起到推動作用。本研究結果發現，擴張口無出血的患者發生再狹窄的風險是出血患者的3.503倍，擴張后出血是預防再狹窄的保護性因素，推測出血患者提示局部微血管相對豐富、血液供應狀況更佳，而且出血后有利于毛細血管增生和側支循環形成，從而幫助降低再狹窄風險。另外，本研究還認為早期進食是再狹窄的保護性因素，擴張治療后12 h內進食半流質飲食可能會引起少量滲血、出血，但很少誘發大出血，但進食后可顯著促進胃腸運動，改善胃腸動力，降低胃酸反流對吻合口的侵蝕和刺激，從而降低再狹窄風險。

綜上所述，食管癌術后吻合口狹窄首次擴張治療應盡量將吻合口直徑擴張至12 mm以上，尤其是對于高位吻合口，在不引起大量出血的前提下，應鼓勵早期進食。筆者將會繼續追蹤、擴大樣本量以提高研究結果的可靠性和可行性，并帶來后續報道。