保留肋間臂神經(jīng)對改良式乳腺癌根治術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)功能及遠(yuǎn)期預(yù)后的影響

劉崢，楊基鵬，任思媛，謝春華

珠海市人民醫(yī)院普外科，廣東 珠海519000

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，近年來發(fā)病率逐年上升，且發(fā)病年齡越來越趨于年輕化。乳腺癌的治療主要以手術(shù)為主，目前臨床常用的術(shù)式有乳腺癌根治術(shù)、擴大根治術(shù)、保乳切除術(shù)及乳腺癌改良根治術(shù)（modified radical mastectomy for breast cancer，MRM-BC）[1]。在治療Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期乳腺癌時，MRM-BC已成為近年來備受臨床關(guān)注的首選手術(shù)方案。但傳統(tǒng)的MRM-BC以保留患者胸長神經(jīng)及胸背神經(jīng)為主，忽視該區(qū)域的感覺神經(jīng)（intercostobrachial never，ICBN）作用而被切除，可能導(dǎo)致患者上臂感覺麻木、疼痛、淋巴水腫、肩關(guān)節(jié)功能障礙等，降低術(shù)后生活質(zhì)量[2-3]。隨著近年來人們對乳腺癌術(shù)后生活質(zhì)量要求的提高，術(shù)中保留ICBN得到普遍認(rèn)可。雖然已有眾多研究提出乳腺癌改良根治術(shù)保留ICBN的益處，但仍有部分醫(yī)師對手術(shù)保留ICBN所帶來的實際益處持懷疑態(tài)度，且缺乏針對保留ICBN術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)功能及遠(yuǎn)期預(yù)后的回顧性研究[4-5]。基于此種背景，本研究探討MRM-BC保留ICBN對患者臨床療效、肩關(guān)節(jié)功能、術(shù)后疼痛、預(yù)后的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2012年2月至2015年5月珠海市人民醫(yī)院收治的166例乳腺癌患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參考美國癌癥聯(lián)合會乳腺癌分期標(biāo)準(zhǔn)（第七版）[6]確診為乳腺癌；②腫瘤經(jīng)鉬靶和B超、磁共振成像（MRI）等影像檢查證實為單發(fā)腫瘤；③TNM分期為Ⅰ～Ⅱ期；④術(shù)前未采取放療或新輔助化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①炎性乳腺癌等預(yù)后較差的特殊乳腺癌；②術(shù)前淋巴結(jié)分期為N2期及以上；③術(shù)前接受過內(nèi)分泌治療、放化療；④既往患側(cè)患有肩周炎、心絞痛、肢體功能障礙；⑤雙側(cè)、多中心乳腺癌，生存期不可預(yù)計；⑥妊娠期、哺乳期或男性乳腺癌。采用隨機數(shù)字表法將166例乳腺癌患者分為觀察組和對照組，各83例。對照組患者，年齡35～70歲，平均（56.33±6.64）歲；腫瘤直徑0.9～3.0 cm，平均（1.73±0.60）cm；病理分型：乳頭狀癌20例，單純癌10例，黏液腺癌6例，浸潤性導(dǎo)管癌47例。觀察組患者，年齡35～72歲，平均（56.36±6.67）歲；腫瘤直徑0.8～3.0 cm，平均（1.75±0.62）cm；病理分型：乳頭狀癌21例，單純癌11例，黏液腺癌6例，浸潤性導(dǎo)管癌45例。兩組患者基線特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均采用MRM-BC治療。①觀察組麻醉成功后，取橫形切口，行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)（axillary lymph node dissection，ALND）過程中，首先對腋靜脈周圍區(qū)域的脂肪組織進(jìn)行有效清除，再由腋部內(nèi)上側(cè)逐漸向外下側(cè)進(jìn)行淋巴結(jié)徹底清掃，在第2肋間位置與患者胸小肌外側(cè)緣后方交點，應(yīng)用手指鈍性分離，可見ICBN從胸壁穿出，直徑1.5～3.0 mm。沿神經(jīng)走行剪開淺面軟組織，直至遠(yuǎn)端上臂內(nèi)側(cè)，用濕絲線拉起ICBN，妥善保護(hù)后，清除其周圍淋巴結(jié)，ICBN多為2支，部分可能是1支或是3支。②對照組切除ICBN，在手術(shù)操作中計劃保留ICBN，但術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者腋窩淋巴結(jié)腫大或有粘連及合并腋臭者，則在行ALNB時連同ICBN一并切除。

1.3 觀察指標(biāo)

①皮膚感覺障礙：檢查患者患側(cè)上臂輕觸覺以及針刺覺，觸覺和痛覺檢查顯示均正常為感覺正常；患者無觸覺（麻木）、感覺明顯缺失或觸摸皮膚有灼熱、痛覺為感覺異常。觸覺經(jīng)手指觸摸檢查，痛覺使用感覺計測量，并與健側(cè)作對比。②手術(shù)療效：統(tǒng)計兩組患者的手術(shù)時間、住院天數(shù)、術(shù)中出血量、清除病灶數(shù)。③肩關(guān)節(jié)功能障礙：觀察患者術(shù)后患側(cè)肩關(guān)節(jié)是否有上肢上舉、外展、負(fù)重受限，肌力低下，精細(xì)運動困難等功能障礙。④術(shù)后疼痛：疼痛程度參照中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范（2011版）[7]，記錄患者術(shù)后疼痛程度、部位及疼痛類型。⑤隨訪3年，統(tǒng)計兩組患者1年、3年生存率，局部復(fù)發(fā)率，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

兩組患者手術(shù)時間、住院天數(shù)、術(shù)中出血量及清除病灶數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表 1）

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較（±s）

組別觀察組（n=83）對照組（n=83）t值P值手術(shù)時間（min）93.12±7.89 92.09±8.01 0.835 0.405住院天數(shù)（d）6.12±1.66 6.04±1.72 0.305 0.761術(shù)中出血量（ml）45.74±10.65 43.71±10.58 1.232 0.220清除病灶數(shù)16.09±7.01 17.01±7.22 0.833 0.406

2.2 術(shù)后皮膚感覺障礙和肩關(guān)節(jié)運動障礙發(fā)生情況的比較

觀察組患者術(shù)后1個月皮膚感覺障礙、肩關(guān)節(jié)運動障礙發(fā)生率分別為14.46%（12/83）、3.61%（3/83），均低于對照組的33.73%（28/83）、14.46%（12/83），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.432、5.936，P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者術(shù)后 1個月皮膚感覺障礙發(fā)生情況

2.3 術(shù)后疼痛發(fā)生情況的比較

觀察組患者術(shù)后1周、1個月、3個月、12個月疼痛發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者術(shù)后疼痛發(fā)生情況的比較[ n（%）]

2.4 術(shù)后 1年、3年局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、生存情況的比較

術(shù)后隨訪1年、3年，兩組患者局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率及生存率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表4）

表4 兩組患者術(shù)后 1年、3年局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、生存情況的比較

2.5 生存曲線

兩組患者術(shù)后1年、3年生存情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.958、1.173，P＞0.05）。（圖1）

圖1 觀察組（ n=83）與對照組（ n=83）患者的生存曲線

3 討論

近年來，乳腺癌外科手術(shù)治療在理念和技術(shù)上均取得了巨大進(jìn)步，追求微創(chuàng)美學(xué)元素、高生活質(zhì)量、個體化是現(xiàn)代乳腺外科的發(fā)展趨勢[6-7]。在這一背景下，微創(chuàng)、美觀又安全可靠的MRM-BC逐漸受到臨床醫(yī)師與乳腺癌患者的廣泛認(rèn)可，成為近年來治療乳腺癌的重要手術(shù)方式[8-9]。有研究表明，乳腺癌患者選擇MRM-BC治療，妥善保留患者ICBN，術(shù)后效果顯著，且術(shù)后復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率、不良反應(yīng)發(fā)生率均較低，術(shù)后無胸大肌以及上臂功能損傷[10-12]。ICBN是主司上臂內(nèi)側(cè)、腋底及側(cè)胸壁的單純皮膚感覺神經(jīng)，在術(shù)中切斷ICBN后產(chǎn)生的麻木、燒灼、疼痛等皮膚感覺障礙很難通過藥物控制，很大程度影響患者的生活質(zhì)量及心理健康，造成術(shù)后長期心理不適，進(jìn)而影響術(shù)后康復(fù)[13-14]。近年來隨著臨床對ICBN研究的不斷增多和深入，術(shù)中保留ICBN不會增加MRM-BC手術(shù)難度、延長手術(shù)操作時間，對遠(yuǎn)期局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率亦不會產(chǎn)生不利影響，同時減少術(shù)后皮膚感覺障礙、術(shù)后疼痛的發(fā)生，得到了臨床廣泛的認(rèn)可和支持[15-16]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組和對照組手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量及病灶清除數(shù)量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明術(shù)中保留ICBN不會增加手術(shù)難度，并能夠取得良好的臨床療效，能有效清除腫瘤病灶。

觀察組患者皮膚感覺障礙率低于對照組，與孫素紅等[17]在文獻(xiàn)中報道一致，該研究中，保留ICBN組患者患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)及腋下皮膚感覺異常率為9.30%，明顯低于切除組患者的85.29%，表明通過保留ICBN能減少術(shù)后皮膚感覺障礙的發(fā)生。并且，在本組病例中，觀察組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)運動功能障礙發(fā)生率低于對照組。肩關(guān)節(jié)運動障礙主要為臂外展或旋前、旋后幅度明顯縮小，ICBN為皮膚感覺神經(jīng)，臨床尚無報道顯示其存在運動神經(jīng)纖維，但臨床實際發(fā)現(xiàn)仍有極少部分肋間臂神經(jīng)有折返穿入胸肌，但其運動支配功能尚待臨床進(jìn)一步證實。本研究觀察組患者肩關(guān)節(jié)運動異常發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），可能與折返功能有關(guān)，也可能與切除ICBN至肩關(guān)節(jié)使周圍皮膚感覺障礙，影響患者術(shù)后功能鍛煉有關(guān)。

Kumar等[18]將100例乳腺癌患者隨機分為ICBN保留組和ICBN切除組，3個月后，麥吉爾疼痛問卷和視覺模擬量表主觀評估顯示，ICBN保留組患者無癥狀率為68.2%，高于ICBN切除組的31.8%（P＜0.05）。范永紅等[19]研究報道，經(jīng)統(tǒng)一術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，保留ICBN組患者術(shù)后1年患側(cè)上肢疼痛的發(fā)生率為5.7%，低于切除組患者的85.0%（P＜0.05），說明保留ICBN能夠減少感覺疼痛的發(fā)生。本研究觀察組患者術(shù)后1周、1個月、3個月、12個月疼痛發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），以上結(jié)果均顯示，術(shù)中保留ICBN可降低術(shù)后疼痛的發(fā)生率，具有長期術(shù)后減痛的優(yōu)點。

進(jìn)一步分析遠(yuǎn)期預(yù)后，術(shù)后隨訪1年、3年，兩組患者局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率及生存率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。趙璐等[20]對乳腺癌患者（72例）進(jìn)行術(shù)后6～18個月隨訪報道，ALND保留患者與切除患者生存率均為100%。同期，楊朋來[21]的隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，通過熟練技術(shù)操作，保留ICBN不僅對生存率不產(chǎn)生影響，且或可能延長生存時間。

綜上所述，對乳腺癌患者實施MRM-BC治療保留ICBN可在不影響手術(shù)質(zhì)量的前提下，減輕患者術(shù)后皮膚感覺及肩關(guān)節(jié)運動障礙，以獲得理想的近期效果；且具有長期術(shù)后減痛的優(yōu)點，術(shù)中保留ICBN不影響患者術(shù)后1年、3年生存率，局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率低，遠(yuǎn)期生存質(zhì)量良好。