微創保膽取石術用于膽結石治療的效果探究

柳君君

（甘肅醫學院附屬醫院，甘肅 平涼 744000）

膽囊結石為肝膽外科常見病，臨床數據顯示[1]，近年來膽囊結石發病率呈上升趨勢。臨床主要癥狀包括腹痛、發熱，嚴重者會出現繼發彌漫性腹膜炎，對患者生命安全造成威脅。目前，膽囊結石以手術治療為主，切除膽囊為傳統治療方法，該觀點認為保留膽囊術后結石復發率較高。此外，膽囊切術后由于膽汁無處存放，患者易出現消化不良，影響術后生活質量。隨著醫學技術進步，人們逐漸加深對膽囊功能的認識，保膽取石手術在臨床中的應用愈多。內鏡微創保膽取石術創傷小，可對有功能的膽囊進行保留，有報道指出[2]，該技術可有效減少術后遠期并發癥。本研究中膽結石患者采用微創保膽取石術治療，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2017年1月～2019年1月收治的187例膽囊結石手術患者臨床資料，根據手術方式不同分為觀察組與對照組。觀察組97例采用微創保膽取石術，男36例，女61例，年齡28～68歲，平均年齡（49.46±11.23）歲；單發結石 59例，多發結石38 例；病程 1～3 年，平均病程（2.23±0.32）年。對照組90例采用腹腔鏡下膽囊切除術，男33例，女57例，年齡 26～69 歲，平均年齡（48.71±11.56）歲；單發結石55例，多發結石35例；病程1～4年，平均病程（2.31±0.50）年。2組患者一般資料相比差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①均符合《外科學》[3]中膽結石診斷標準，B超顯示均為結石性膽囊炎，膽囊壁厚度＜4mm，結石直徑≤3cm；②無臨床癥狀或癥狀輕微，膽囊功能試驗顯示收縮功能良好；③無膽囊息肉、膽囊癌；④無上腹部手術史，且臨床資料完整。

排除標準：①合并膽囊壞蛆、穿孔或腹腔感染；②合并嚴重心肺疾病無法耐受手術；③存在凝血功能障礙；④女性處于妊娠期或哺乳期。

1.3 方法

對照組采用腹腔鏡下膽囊切除術，患者取右側臥位，全身麻醉，于臍下緣做切口建立氣腹，連接氣腹機，置入腹腔鏡，探查膽囊位置，觀察上腹有無粘連或肝臟形態異常等，置入鞘管，并經鞘管置入相關操作器械，探查膽囊三角區解剖關系，游離膽囊管與膽囊動脈，并借助鈦夾夾斷，鈍性分離膽囊，使用電灼止血，逐層縫合傷口，術畢。

觀察組采用微創保膽取石術，患者取右側臥位，全身麻醉，于臍下緣做1.5cm左右弧形手術小切口，置入氣腹針建立人工氣腹，維持壓力12～14mmHg。于膽囊底與肋下緣作1.0～2.0cm手術切口，置入腹腔鏡，借助腹腔鏡于直視狀態下將膽囊底部牽出體外，解除氣腹。縫合膽囊底與切口上方，給予牽引固定，將膽囊底部切開，吸凈膽汁，并經切口置入纖維膽道鏡，注射0.9%氯化鈉注射液，借助取石網籃套取結石，若結石較大，則咬碎后取出；結石取出后確定有無結石殘留，清除膽囊黏膜上的殘留物，使用可吸收線進行縫合膽囊底部切口，將膽囊送回腹腔內，再次建立氣腹，觀察有無出血情況，使用0.9%氯化鈉注射液清洗腹腔，將積液吸除干凈，排出CO2氣體，退出腹腔鏡，縫合小切口，術畢。

1.4 觀察指標

①圍術期指標：觀察2組患者手術時間、術中出血量、術后1d疼痛程度、術后排氣時間、術后飲食恢復時間及住院時間。疼痛程度采用視覺模擬評分法（VAS）評定，滿分為10分，分值越高表明疼痛越劇烈。

②并發癥：隨訪2組患者術后18個月內并發癥發生情況，包括消化不良、膽總管結石、膽道狹窄，并記錄復發情況。

③對比微創保膽取石術術前與術后6個月、18個月采用腹部B超檢查膽囊收縮功能、膽囊壁厚度變化。

1.5 統計學處理

使用SPSS23.0統計學軟件對數據進行處理。計數資料采用χ2或Fisher確切概率法檢驗，以率表示。以（±s）表示計量資料，采用兩獨立樣本或配對樣本t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 2組患者圍術期相關指標比較

2組患者手術時間、術中出血量、術后1d疼痛評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組術后排氣時間、術后飲食恢復時間及住院時間均明顯短于對照組（P＜0.05）。 見表 1。

表1 2組患者圍術期相關指標比較（±s）

表1 2組患者圍術期相關指標比較（±s）

組別 手術時間（min） 術中出血量（mL） 術后1d疼痛評分（分） 術后排氣時間（h） 術后飲食恢復時間（h） 住院時間（d）觀察組（n=97） 53.76±8.51 16.84±2.35 3.17±0.82 15.54±2.37 26.73±5.59 2.52±0.81對照組（n=90） 51.46±7.43 17.61±3.70 3.21±0.78 21.65±4.46 36.47±6.84 3.79±1.12 t 1.962 1.711 0.341 11.815 10.695 8.931 P 0.051 0.089 0.733 0.000 0.000 0.000

2.2 2組患者并發癥發生情況比較

2組患者隨訪期間均未出現復發，觀察組總并發癥發生率 4.12%明顯低于對照組15.56%（P＜0.05）。 見表 2。

表2 2組患者并發癥發生情況比較 例（%）

2.3 微創保膽取石術后膽囊收縮功能、膽囊壁厚度變化

微創保膽取石術后6個月與18個月，膽囊收縮功能、膽囊壁厚度均明顯優于術前（P＜0.05）。見表3。

表3 微創保膽取石術后膽囊收縮功能、膽囊壁厚度變化（±s）

表3 微創保膽取石術后膽囊收縮功能、膽囊壁厚度變化（±s）

時間 膽囊收縮功能（%） 膽囊壁厚度（㎜）術前 38.46±5.59 3.12±0.23術后 6 個月 48.76±6.33 2.64±0.15術后 18 個月 58.72±7.64 2.19±0.21 F 223.578 526.722 P 0.000 0.000

3 討論

膽囊結石以手術治療為主，目前，腹腔鏡下膽囊切除術是治療膽囊結石的“金標準”。膽囊為人體重要消化免疫器官，膽囊切除后，人體儲存、濃縮膽汁的功能消失，易出現腹瀉、腹脹、胃十二指腸反流等消化不良反應[4]。此外，膽囊切除會損傷血管、肝膽管等組織，也會導致結腸癌風險增加。因此，近年來關于保留有功能的膽囊手術方式已成為臨床研究的重點。保留膽囊的支持者認為，取膽保石術可避免膽囊切除所致的膽管醫源性損傷，減少術后不良反應癥狀，確?；颊咝g后生活質量[5-6]。臨床研究已證實[7-8]，膽囊結石的形成與妊娠、年齡增高、肥胖、快速減肥、肝硬化等多種因素相關，可見膽囊結石的形成不僅與膽囊本身相關，還與全身諸多因素相關。因此，保膽取石術后結石復發不能僅歸因于膽囊的保留，對于膽囊功能良好的患者可采取保膽取石術治療。

微創保膽取石術是近年來應用廣泛的膽囊結石治療新術式，操作簡單，對機體損傷小，不必解剖膽囊三角，不需要將膽囊管與膽囊動脈進行分離斷，手術風險低，難度較小。本研究中膽囊結石患者采用微創保膽取石術治療，結果顯示，觀察組術后排氣時間、術后飲食恢復時間及住院時間均明顯短于對照組。表明，微創保膽取石術可有效促進術后胃腸道功能恢復，縮短住院時間。原因可能在于，微創保膽取石術對膽囊儲存、濃縮、排泄膽汁的功能實施保留，順應了機體正常生理功能，有效維持膽道系統完整性，對患者消化系統功能損傷小，因此術后胃腸功能恢復快，進食早，消化不良發生率低[9]。手術在直視下進行，可清晰觀察到膽囊息肉與結石，切除準確，能夠避免膽道系統損傷。本研究中2組患者隨訪期間無復發，觀察組消化不良、膽總管結石、膽道狹窄等并發癥發生率。表明，微創保膽取石術可有效減少并發癥，安全性較高，與臨床研究相一致[10]。本研究結果也顯示，微創保膽取石術后患者膽囊收縮功能、膽囊壁厚度均較術前明顯改善。可見該手術方式有利于膽囊功能恢復。

微創保膽取石術應嚴格把握適應癥，患者年齡應較小，且膽囊具備良好的收縮功能，即脂餐后B超顯示膽囊收縮達＞30%，膽囊大小適中，中間無分隔[11]。施術者應具備豐富的臨床經驗與手術技巧，具有預見與及時處理術后并發癥的能力。本研究對患者實施18個月隨訪，未出現復發病例，原因可能在于本研究納入樣本量少，且隨訪時間較短。后續研究應增大樣本量，進行多中心、前瞻性隨機對照研究，為保膽取石治療膽囊結束提供更可靠的循證醫學證據。

綜上所述，微創保膽取石術創傷小，治療膽結石效果確切，可膽囊功能進行保留，有利于術后胃腸功能恢復，縮短住院時間，且并發癥較少，在掌握適應癥的基礎上，可作為膽結石治療的首選術式。