在對抗疼痛中武裝自己，疼痛醫學如何讓人類擁有免于疼痛的權利

姚宇澄

讓患者免于疼痛，這是患者的基本權利，也是醫學誕生之初的任務，更是醫生的崇高職責。我國的疼痛科自成立以來，已經走過13個春秋，目前許多患者仍不清楚疼痛科在醫院中的定位和作用，很多人都有著“疼痛科能治療哪些疾病？”“它和骨科、神經科、中醫科有什么區別？”等疑惑。為揭開大眾眼中籠罩的疼痛科的“神秘面紗”，本刊為此專訪了南京鼓樓醫院疼痛科主任醫師陸麗娟教授，聽她向讀者們娓娓道來。

“人類與疼痛”的歷史與對抗

從古至今，“疼痛”困擾著每個時代的人類，且一直是個產生爭論的話題。提及疼痛，它與人類宛如一對“相愛相殺”的雙生子，從人類出現的那一刻起，疼痛便隨之出現，并且在這段歲月長河中，人類與疼痛的斗爭從未間斷。

在古代，由于當時科學技術和條件的種種限制，古人們無法理解疼痛的機制，只得將疼痛的原因歸結于那些“人以外”的現象。最早開始討論“疼痛本質”的是古埃及人，他們將心臟看作人體的中心樞紐，認為疼痛是由心臟進行傳導的，這種認知的影響延續千年。此后，也有許多關于“疼痛”的認知相繼問世，古希臘醫學家阿爾克莽對埃及的“疼痛理論”提出了異議，他首次提出了大腦是感覺和思考的中樞，并區分了視覺、嗅覺、味覺、聽覺、觸覺這五種感覺，疼痛也可能是人類來自大腦的感覺之一，但他并未明確說出疼痛屬于哪種感覺;立下最著名醫學誓言的希波克拉底曾提出“四體液學說”，血液、黏液、黑膽汁、黃膽汁。其中一種體液的含量變化時，疼痛便會來臨。伴隨著醫學的不斷進步，人們對疼痛的認知也得到了極大地提高，羅馬時期的學者通過解剖學研究，已經能夠將疼痛與炎癥聯系起來，并且將疼痛歸為炎癥的“四大癥狀”之一;有關中樞神經與疼痛之間關系的研究也在不斷的探索中得到了答案，希臘解剖學家蓋倫對中樞神經系統做了充分研究，他認為人體的細小神經用于感受疼痛。在人類社會幾千年的漫長發展歷程中，智慧讓人類在不斷認識疼痛的同時，學會了如何對抗疼痛，但是“傷敵一千自損八百甚至一千二”一直伴隨著這種對抗。

對抗疼痛的方式，大抵離不開一些特定的物質，限于原始的化學水平，先民們最早獲取的對抗疼痛的武器往往直接提取自特定的植物。公元前3000年左右， 美索布達米亞人就開始從罌粟中提取鎮痛物質;公元前500年左右， 當時的中國和印度都有使用天仙子和大麻鎮痛治療的記載。在原始的探索中，每一個藥物使用方法、毒副作用的總結，背后總有許多生命的付出。

除了藥物，另一種原始而不失有效的對抗疼痛的方式便是直接讓人失去意識，有時候打暈甚至也會作為選擇之一。腓尼基人會在簡易手術前，通過壓迫患者的頸動脈使其昏厥以避免患者遭受術時疼痛。 在此以后的歐洲人也嘗試過放血或直接擊打頭部讓患者暈厥來進行手術。沒有科學的麻醉方式，也沒有無菌術，疼痛應激與感染造成的死亡司空見慣。

18世紀，英國化學家漢弗里·戴維發現了“笑氣”（一氧化二氮）具有輕微麻醉作用，能使人喪失痛覺卻依然神志清醒，人類終于具有了一種相對“文明”的對抗疼痛的武器。真正的轉折點出現在1846年， 乙醚登上歷史舞臺，成為醫學麻醉劑的最重要角色;而1847年，氯仿麻醉首次被用于產婦分娩，這是一次里程碑式的嘗試，得益于現代化學技術的進步。在隨后的多年間，多種具有麻醉、止痛作用的藥物被逐漸發現。在1900年前后，滲透麻醉、導管麻醉、神經叢麻醉等區域性麻醉方法已經非常普及;幾乎無人不曉的解熱鎮痛藥——阿司匹林出現在1899年，德國拜仁制藥聯合有限公司取得了生產秘方并申請了專利。至此，人類在與疼痛的“對抗賽”中已經處于有利位置，但最后制勝的關鍵點則是“疼痛醫學”的問世。

“疼痛醫學”與“疼痛科”

為何會存在一種專門研究“疼痛”的醫學門類呢？其實無論哪個學科的形成，都源于對實際問題的不斷解決、認識的不斷推進，而疼痛醫學的形成便是人類對抗疼痛這一“永恒矛盾”進入新階段的產物與標志。陸主任告訴我們，疼痛本身既是一種癥狀，也和體溫、呼吸、血壓、脈搏一樣，是一種重要的生命體征，而慢性疼痛則是一種疾病。。

在絕大多數人的理解中，疼痛是一種常見的癥狀，大多數情況下，這種想法并無問題，尤其是急性疼痛，的確由感染、炎癥、機體損傷等因素所致。但至少有10%的情況，患者雖然已經從上述情況下康復，但疼痛依然持續，有時候持續時間長達幾個月、幾年甚至幾十年。當這種情況發生時，疼痛本身就成為一種疾病。陸主任介紹，之所以疼痛會被定義為一種疾病，還是由于對疼痛的機制有了更新的認識。近年來的一系列研究發現，疼痛與大腦中海馬回（負責記憶）、前扣帶回（負責情緒）等高級部位有關。疼痛信號傳到這些部位后，負責學習和記憶的部位能夠將“疼痛”記住甚至被儲存起來，逐漸發展為慢性疼痛。

疼痛醫學的雛形誕生在一群“多學科、多專業”基礎研究學者和臨床醫生的手中。“最初從事臨床疼痛醫學的，是以麻醉醫師為主體的中西醫（神經內科、腫瘤科、骨科等）相融合的的多學科醫生團隊”，陸主任說道。1936年，美國麻醉學家Rovenstine教授創建第一個疼痛門診。第二次世界大戰后的1951年，美國麻醉學家Bonica教授倡導由麻醉科醫師應用其專業特長治療頑固性疼痛，隨后許多國家相繼開展了以神經阻滯作為主要方法的疼痛治療以及研究。隨著這些研究的推進，越來越多的成果涌現，神經生理學、神經藥理學、神經心理學等，涉及了多學科的成果、知識，疼痛醫學也在積累的過程中慢慢成形。

1975年，第一屆國際疼痛研究會（IASP）在意大利歷史名城佛羅倫薩召開。國際疼痛學會的成立，標志著熱衷于疼痛醫學的醫務人員可以自主地研究和開展疼痛疾病的診療方法。

我國醫學界對疼痛的關注自古有之，疼痛治療更是歷史悠久。1960年開始，運用針刺麻痹（針麻）以治療各種慢性頑固性疼痛成為鎮痛的主要內容，也逐步開始了針對痛覺的基礎與臨床結合研究，相關研究頗豐，部分成果甚至一度讓國際醫學界震驚。在推進研究與國際交流的過程中，業內專家們萌發了組織疼痛學會的意向。國際疼痛學會中國分會于1989年成立，這象征著中國已經和疼痛醫學的國際潮流接軌。疼痛科的正式設立，我國其實走在了世界的前沿。大多數發達國家雖然有著疼痛醫學的研究與組織，但臨床治療中絕大多數還是以“疼痛門診”的形式存在，由麻醉醫師或康復醫師兼任。“廣泛成立疼痛科會不會過于超前？”“研究和臨床水平到沒到形成獨立科室的階段？”這些爭議讓當時的許多學者與主管部門陷入了猶豫。經過不斷努力、廣泛聯系、充分論證，吳階平、韓濟生、韓啟德、裘法祖、郭應祿、胡亞美、陳可冀、樊代明等18位院士親筆簽字寫下了支持信，原衛生部經過了兩年的多方調研與研究，最后決定：在我國二級以上醫院成立疼痛科。

值得銘記的日子是2007年7月16日，原衛生部簽發了《醫療機構診療科目名錄》，增加了“疼痛科”診療項目的通知文件，且確定“疼痛科”為臨床一級診療科目，規定在我國二級以上醫院率先開展慢性疼痛診療服務，并將“通過建立專業的疼痛診療團隊對疼痛疾病進行更加深入、細致的研究，提高人類社會對疼痛的認識并盡可能解除和緩解病人的痛苦”作為疼痛科建立的初衷。至此，疼痛科第一次以獨立面目出現在華夏大地上。

陸主任告訴我們，在臨床實踐中，雖然在診斷方面，疼痛科與其他科室往往有異曲同工之處，都是通過患者疼痛的癥狀、體征及影像學檢查等，明確引起疼痛的病因，再進行相應治療，但疼痛科作為一個專業學科，它的核心優勢便是能夠對慢性疼痛進行系統的綜合診治，并對其發病機理、疾病過程、治療方案選擇、預后等做出專業判斷，對疼痛治療更專業、更科學、更有效。疼痛科醫生對疼痛治療時，往往是對因對癥雙重干預，在找尋發病原因的同時，會在第一時間對疼痛進行處理，使患者長期受疼痛折磨的心靈和肉體都得到解脫。這種治標治本、生理和心理兼顧，雙管齊下的治療方針，可有效提高患者的生活質量。

?疼痛科醫生眼中的自己與患者

面對不解和誤解，是很多疼痛科醫生的日常。“疼痛科能治療哪些疾病？”“是不是治標不治本？”陸主任強調：“既然醫學上對疼痛的認識早已由單一癥狀向綜合病癥轉變，慢性疼痛已經被作為一種疾病看待，那么消除疼痛就是治‘本。”而疼痛科的治療不再是簡單的止痛，而是綜合各種手段，明確診斷，對因治療，這就要求醫生要有很高的業務技能。

“疼痛科醫生，首先是個內科醫生，要會通過癥狀、影像學、檢驗結果等正確診斷;還必須規范科學用藥，疼痛患者老年人居多，往往伴有多用疾病，使用多種用藥，要掌握好聯合用藥原則，規避用藥風險;但我們更是個外科醫生，因為我們進行的是經皮穿刺治療手術，需要對解剖學、影像學等知識都有很好得掌握，以確保手術安全，減少各類并發癥;疼痛科醫生還需要了解疼痛患者的心理狀態，學會與患者良好溝通，增加患者的依從性。”這是陸麗娟主任自己對疼痛科醫生的理解，也是她平時對學生的教誨。以前，還有麻醉科好朋友跟她開玩笑，說等退休了就來跟她學習疼痛，這讓陸主任覺得大家對 “疼痛科醫生”的認識可能有些淺顯。疼痛科醫生與麻醉科醫生雖“本是同根生”，卻又有所不同，在一些穿刺技術方面，兩者有相似之處，但疼痛科醫生作為臨床一線醫生，在疾病診斷、患者管理、新技術開展等方面有很高的要求，陸主任自身也是花了很多時間和精力才完成角色轉變，而且現在依然在不斷學習中。

在臨床實踐中，陸主任團隊非常關注疼痛患者的心理健康。慢性疼痛長期折磨患者的身心，當患者輾轉于多家醫院，接受多種治療后依舊無法緩解病情，則很有可能使他們失去對抗疾病的信心，在焦慮的基礎上繼發抑郁情緒，甚至抑郁情緒成為患者主要的精神障礙。抑郁情緒與疼痛相互影響，即可形成“疼痛-抑郁情緒-痛閾降低-疼痛加重-抑郁情緒加重”這樣的惡性循環，患者一旦出現焦慮和抑郁情緒，就有可能對醫務人員及治療方案產生抵觸情緒，進而影響到疼痛性疾病本身的治療。治療此類患者時，醫師會面臨艱巨的挑戰。每當遇到這類情況的患者，陸主任都會帶著團隊站在一線，評估患者的心理狀態，與患者及家屬共同探討治療方案，在疼痛治療方案實施同時對焦慮、抑郁癥狀進行干預，提高患者治療效果和生活質量。

科技助力，為疼痛患者帶來福音

微創治療是疼痛科的核心技術，也是疼痛學科健康發展的基石。我國疼痛科的主要治療手段包括神經介入技術、神經調控技術（脊髓電刺激等）、中樞靶控鎮痛技術、椎間盤介入技術（椎間盤內鏡技術）、椎體介入技術（椎體成形術等）等。陸主任表示，由于新技術的突飛猛進，使用多種手段相結合的治療方法逐步成為疼痛科解決患者病痛的特色手段。消除疼痛早已不再依靠單純的藥物治療和物理治療，影像引導下的介入治療已經成為解決頑固性疼痛的最主要方法。與早期的徒手神經阻滯不同，現在治療是在B超、X線或者CT引導下進行神經阻滯或神經毀損治療，體現了可視化、精準化特點。療效更確切、藥物量更小，并發癥更少，治療更安全。

在陸主任的帶領下，筆者在鼓樓醫院疼痛科還看到了一些令人驚異的“黑科技”——3D打印、機器人等數字化、人工智能技術。陸主任告訴我們，近年來數字化技術、人工智能技術帶來的變革也為疼痛科學帶來了“新氣象”。

介入治療是疼痛科治療的重要手段，涉及神經與多種組織的穿刺，精準度是保證安全和有效的核心因素，以往這些只能依靠經驗豐富的“手上功夫”，而數字化技術帶來了新的選擇。“自2015年起，我們團隊秉持提高穿刺精準性，減少患者痛苦的初心，開展了3D打印個性化導航技術在三叉神經痛穿刺中的應用研究。” 陸主任所說的“3D打印個體化導航技術”，便是通過采集患者穿刺部位的CT數據，進行三維重建，規劃最佳的穿刺路徑，采用3D打印技術制作出完全符合患者個人特征的導航模板，導板上預留出精確的穿刺定位通道，這就相當于一種量身定做的模具，術中將導板與患者患處貼合，就可做到一針到位，“而只要經過短期的培訓，不同級別、不同穿刺經驗的醫師都可以做到一樣的精準穿刺”。如三叉神經痛的微創介入治療，由于需要由頜面部向顱內神經節進行穿刺，一直以來手術難度大、風險高，對手術者要求較高影響了在基層醫院的開展。而數字化的信息采集、手術方案設計、3D打印量身定做穿刺模具后，手術難度和風險均大大降低，可以快速提升年輕醫生和基層醫生的穿刺水平，有利于分級診療的開展。更加精確的操作，更短的操作時間，意味著更低的風險，患者更小的痛苦。患者受益的同時，科室效率也得到了提高，“這是技術帶來了一種多贏的局面。”

在3D打印個性化導航技術發展成熟的基礎上，陸主任團隊并沒有滿足現狀，他們進一步拓展了應用范圍，除三叉神經痛導航外，目前還可應用于舌咽神經痛、面肌痙攣、帶狀皰疹后神經痛、椎體成形術、椎間孔鏡手術、過敏性鼻炎等疾病的微創手術導航。陸主任告訴我們，在研究不斷深入、臨床水平日益提高的過程中，疼痛醫學與相關學科以及現代科技的交叉融合發展也會明顯加速，2020年，中華醫學會疼痛學分會出版了《中國疼痛病診療規范》，此診療規范必將促進疼痛學科的健康發展。而利用疼痛科獨特的微創技術不斷拓展治療領域，解決以往難以解決的問題，讓能解決的一些問題解決得更好，將為攻克疑難和頑固的疼痛性疾病探索出一條可行的道路。

在未來，新的技術與基礎研究，必然為疼痛醫學發展賦予更多的可能，而一切的進步，將會回歸到最初的那個信念：對抗疼痛，解決疼痛，讓每個人都有免于疼痛、免于痛苦的權利。

（編輯 ? ?王 ? ?崠、王 ? ?幸、車 ? ?翀）

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