頸椎MRI 中頸長肌及椎動脈的解剖學研究

林豪

(重慶醫科大學，重慶)

0 引言

在頸椎前路手術時，最重要的步驟就是減壓，如果只是切除椎間盤或者部分椎體，往往不夠徹底，還需要將椎間孔徹底減壓，而常用的方式是將椎體前外側的頸長肌拉向一邊，從而暴露鉤狀突的側緣。而在這個部位操作，一定要注意避免損傷椎動脈和交感干。有文獻報道，頸交感干至頸長肌內側緣的距離為10.6-17.4mm[1-3]，椎動脈至頸長肌內側緣的距離為8.74mm-12.48mm[4]。

雖然有研究探討了頸長肌的安全切開范圍[5]，但沒有深入分析頸長肌、椎動脈及椎體相關數據的關系，不同的病人可能存在差異。本研究通過測量頸長肌、椎動脈及椎體的解剖數據，擬闡明這些結構在手術中的關系，并且確定術前通過MRI 測量，來確定手術的安全范圍。

1 材料與方法

本研究最初收集了從2018 年1 月至2018 年12 月期間，在我院骨科住院的125 例患者，排除例數包括：無法查找術前頸椎MRI 資料的12 例，頸部外傷或既往頸椎手術史26 例，頸椎腫瘤3 例，單側椎動脈缺如2 例，圖片清晰度不佳1 例，MRI無椎間盤層面1 例。最終共納入80 例，按病種分類，頸椎病22例，非頸椎病58 例；按性別分類，男性32 例，女性48 例。根據年齡分為50 歲以下、50-59 歲、60-69 歲、70 歲以上共4 組。

測量從C2/3 到C6/7 共5 個層面，每個層面都測量了11個數據(圖1)，但部分患者MRI 掃描層面不全，故某些層面數據有缺失。

所有的數據分析都是在SPSS 軟件( 版本號25.0) 進行。滿足正態分布和方差齊性的計量資料使用平均值± 標準差表示，組間差異比較采用單因素方差分析或獨立樣本t檢驗，組間連續變量的相關性使用皮爾遜系數計算；不滿足正態分布和方差齊性的計量資料使用中位數( 四分位數) 表示，組間差異比較采用非參數秩和檢驗，組間連續變量的相關性使用斯皮爾曼系數計算。當P值小于0.05 被認為是有意義的。

圖1 各參數測量示例

2 結果

左側頸長肌距離為6.3±1.8mm，頸長肌間距為12.4±2.5mm，右側頸長肌距離為7.2±2.0mm。左側頸長肌高度8.5±2.3mm，右側頸長肌高度8.3±2.4mm。左側椎動脈距離為1.7(1.3，2.2)mm，椎動脈間距為29.8±4.4mm，右側椎動脈距離為1.7(1.3，2.2)mm(表1)。

表1 80 例入選者不同層面的各參數(單位：mm)

表2 不同性別、不同層面的各參數對比(單位：mm)

續表2

表3 頸椎病人群與非頸椎病人群不同層面的各參數對比(單位：mm)

續表3

圖2 80 例入選者不同層面的各參數

納入樣本的基本信息如下：平均年齡為58.29±15.74歲( 范 圍：14-85 歲)，平 均 身 高 為160.75±7.09mm( 范 圍：145-176mm)，平均體重為61.91±9.80kg(范圍：40-87kg)，平均BMI 指數為23.91±3.1kg/m2(范圍：16.02-31.11kg/m2)。

頸長肌距離在C2/3 至C4/5 水平變化不大，在C5/6 和C6/7 水平有所增加。頸長肌間距從C2/3 至C6/7 逐漸增加。頸長肌高度從C3/4 至C6/7 逐漸減少。椎動脈距離變化幅度不大，僅左側椎動脈距離在C6/7 時增幅較大。椎動脈間距從C3/4 至C6/7 逐漸增加(表1)。

不同性別之間，除了C6/7 水平的右側頸長肌高度外，男性的頸長肌高度與椎動脈間距比女性更大(P＜0.05)。右側椎動脈距離只有在C5/6 水平時，男性明顯大于女性(P＜0.05)。左側頸長肌距離在C3/4 水平、右側頸長肌距離在C2/3 與C4/5 水平時，男性明顯大于女性(P＜0.05)。頸長肌間距在C3/4 和C6/7 水平時，男性明顯大于女性(P＜0.05)(表2)。

圖3 不同性別、不同層面的各參數對比

對比頸椎病患者與非頸椎病患者數據發現，頸長肌間距沒有差異(表3)。C6-7 水平的左側頸長肌距離，C2/3、C4/5、C6/7 水平右側頸長肌距離。C5/6 水平水平左側頸長肌高度，C3/4 水平右側頸長肌高度，C3/4、C5/6、C6/7 水平椎動脈間距均是頸椎病患者大于非頸椎病患者。但C5/6 水平左側椎動脈距離頸椎病患者小于非頸椎病患者(表3)。

表4 不同年齡段的各參數對比(單位：mm)

圖4 頸椎病人群與非頸椎病人群不同層面的各參數對比

不同年齡組之間，椎動脈距離沒有差異。左側頸長肌距離在50-59 歲組大于70 歲以上組。頸長肌間距在49 歲以下組小于60-69 歲組和70 歲以上組。右側頸長肌高度在49 歲以下組小于50-59 歲組(表4)。

對比不同層面的同側頸長肌距離與椎動脈距離，計算兩者的相關系數，得出二者沒有相關性(表5)。

圖5 不同年齡段的各參數對比

表5 不同層面頸長肌距離與椎動脈距離的相關性

有1 例男性患者右側椎動脈從C3 橫突孔穿入；有1 例女性，左側椎動脈從C5 橫突孔穿入，在其下方C6/7 層面椎動脈位于頸長肌前方；有1 例女性，右側椎動脈從C4 橫突孔穿入；有1 例男性，右側椎動脈從C4 橫突孔穿入；有1 例女性，左側椎動脈在C5 橫突外扭曲。

3 討論

頸椎前側入路是治療頸椎退變性疾病、骨折、腫瘤等疾病的經典手術入路，頸交感干損傷多由于過度暴露下頸椎、橫突孔或鉤椎關節，以致于過度拉伸頸長肌甚至切斷頸交感干。目前已經有相當數量的研究討論了頸椎前側入路相關的解剖中頸長肌與頸交感干的位置關系。據Civelek[1]等人研究30 具尸體后發現，C6 水平頸交感干至頸長肌內緣距離為11.6mm。而另一項由Ebraheim[3]等人進行的28 具尸體研究，頸交感干至頸長肌內緣距離在C6 水平為10.6mm。根據Kiray[2]等人測量12 具尸體后研究發現，頸交感干內側緣至頸長肌內側緣距離從C2/3 的17.4mm 逐漸減少至C7/T1 的11.8mm。該研究所測數值較其他文獻報道更大，考慮是因為交感神經干在頸部下部分分裂成多束，他把最大的一束當作主干，所以這樣測出來距離更大。從C3 至C6，頸長肌逐漸向兩側發散，而頸交感干則向中間匯聚。這也從側面證實了為什么下頸椎手術時容易損傷頸交感干。所以在頸椎前路手術中，尤其時下頸椎，不必暴露頸交感干，應將頸長肌鈍性剝離后，將拉鉤置于頸長肌下方，同時不宜過度牽拉。

據ebraheim[3]等人研究28 具尸體的文獻指出，頸長肌間 距 從C3 的7.9mm 擴 大 至C6 的13.8mm。據Kiray[2]等人研究發現，頸長肌間距從C2/3 的5.1mm 擴大至C6/7 的15.3mm。他所測量的數據數值變化看上去范圍更大，而實際上我們所測量的數據最小值5.6mm，最大值20.6mm，究其原因可能是我們樣本量較大，更具有說服力。

在測量中我們發現，椎動脈穿入橫突孔位置變異率為6.3%，Hong[6]等人的報道該變異率為5.1%。Hong[6]等人的報道顯示頸長肌內側緣至椎動脈中心的距離從C5 的8.0mm 至C7的11.6mm。與本研究的數據相比稍大，是因為它測量的椎動脈正中心至頸長肌內側緣距離，本研究是測的椎動脈內側緣至頸長肌內側緣距離。據另一篇多中心研究報道[7]，頸前路減壓融合術(ACDF)術中椎動脈損傷發生率為0.01%。由于有橫突的保護，椎動脈醫源性損傷發生率較低。但當椎動脈走行出現變異，特別是在進行椎體切除時，手術操作偏離中線，那么損傷椎動脈的風險更大。同時該文獻指出，當椎動脈未穿入橫突孔時，橫突孔的面積明顯小于有椎動脈穿入的橫突孔，這提示當我們觀察到單側不對成的小橫突孔時，應注意是否有椎動脈變異[6]。

熟悉椎動脈、頸交感干、頸長肌的解剖關系，對減少頸椎前側入路手術的并發癥風險有所幫助。同樣，掌握頸椎病患者與非頸椎病患者各項參數的對比也是有用的。然而，目前并沒有文獻報道對比頸椎病患者與非頸椎病患者上述參數。

我們發現，右側頸長肌距離大于左側，且有研究[8]指出頸前外側入路選擇右側與左側，并發癥的發生率并無差異，結合我國國情，大多數人都是右利手，故選擇右側可能更為合適。

對比頸椎病患者與非頸椎病患者數據發現，頸椎病患者的頸長肌距離、頸長肌間距、頸長肌高度均大于非頸椎病患者，但左側椎動脈距離小于非頸椎病患者。頸長肌間距兩者沒有差異。

不同年齡組之間，椎動脈距離沒有差異。左側頸長肌距離在50-59 歲組大于70 歲以上組。頸長肌間距隨著年齡增加而增大。右側頸長肌高度在49 歲以下組小于50-59 歲組(表4)。

正如很多研究一樣，本研究也存在一些不足。第一，本研究樣本量較少，僅80 例數據，且未嚴格按照男女配對及年齡分組配對。第二，本研究有部分患者部分層面未掃描，導致各個層面的有效數據量不同。第三，本研究未進行多次測量，可信度有待加強。

總的來說，本研究發現頸椎病患者的頸長肌距離、頸長肌間距和頸長肌高度均大于非頸椎病患者；同時選擇右側頸長肌距離更大，推薦選擇右側進行手術。目前仍需要大樣本、多中心研究來明確頸椎病患者與非頸椎病患者上述參數的差異。