PDCA 循環在提高病歷及時歸檔效能中的應用

廖品文，周睿姣

(川北醫學院附屬醫院，四川 南充)

0 引言

一切理論、路線、方針、政策，是真理還是謬誤，唯一的檢驗標準就是實踐。這是馬克思主義認識論的一個基本原理。在公關管理中，從經驗管理走向科學管理就是最有說服力的典型案例。結合醫療行業，本文就四川某醫院應用一個專業質量管理工具——PDCA 循環質量管理工具[1-2]在病歷及時歸檔實踐過程中的實際效能進行追蹤研究。PDCA 循環質量管理工具是美國管理學家戴明(W. Edwards Deming)博士根據客觀規律總結出來的一種實踐循環體系，包括P (Plan)、D(Do)、C (Check)、A (Action) 4 個階段，被廣泛應用于標準化與科學化的質量管理。PDCA 循環的管理模式，是從意識概念不斷總結與實踐誕生的產物，是從實踐經驗中進行理論總結的結晶，體現著科學認識論的一種具體管理手段和一套科學的工作程序，可以使我們的思想方法和工作步驟更加條理化、系統化、圖像化和科學化。

1 資料與方法

1.1 病歷資料

首先把握現狀：首先采集2018 年7 月1 日至2018 年7月30 日某院所有臨床科室的出院病歷，分析各科室出院病歷分別在7 個工作日、3 個工作日、2 個工作日內的歸檔情況。

1.2 研究方法

其次實踐方 法：成立持續改進工作小組，包括臨床醫護人員及病案統計室工作人員，選出牽頭人，負責督導指導，同時選出小組長，主要負責數據挖掘與分析匯報等工作，組織相關人員采取投票方式，尋找病歷未及時歸檔原因。

再次對策實施：找到主要原因后，我們就可以指定針對性的措施了，所以我們制定了具體措施：主要有三個方面，管理方面，管理方面有三點嚴格考核和連續管理著，我們將一直持續，然后進一步提升病案室職能，修訂完善現有獎懲制度。

最后持續改進：根據調查研究結果，對影響病歷歸檔率的新發因素進行再次PDCA 循環管理，逐一完善病歷的及時歸檔率。

圖1 2018 年7 月各科室遲歸檔病歷份數匯總圖

1.3 研究工具

PDCA 循環質量管理工具一般包括以下4 個階段，首先P 階段：(1)分析現狀，找出存在的質量問題；(2)分析產生質量問題各種原因和影響因素；(3)從各種原因中，找出影響質量的主要原因；(4)針對主要原因，制定質量改進的計劃。其次D 階段：按預定計劃、措施的貫徹執行。再次C 階段：把執行結果與要求達到的目標進行對比。最后A 階段：(1)鞏固措施，把執行效果進行標準化；(2)解決新問題，把沒有解決或新出現的問題轉入下一個PDCA 循環中。

1.4 統計學分析

采用fisher 精確概率檢驗分析各差錯項目引起的病歷遲交發生率的差異，計算比值比(OR 值)和P值。

2 結果

2.1 按照《三級綜合醫院評審標準實施細則》[3]評判要求確保病案的可獲得性，條款C 要求在患者出院后7個工作日內出院病歷歸檔率≥90%，條款B 規定在滿足條款C 的基礎上出院病歷在3 個工作日內的歸檔率≥90%，條款A 規定在滿足條款B 的基礎上出院病歷在2 個工作日之內的歸檔率≥95%，在7 個工作日內出院病歷歸檔率≥100%。如圖1 所示，2018 年7 月1 日至2018 年7 月30 日某院共有出院病歷7529 份，其中遲歸檔病例838 份，占總出院病例數的11.1%，全院37 個臨床科室，其中有29 個科室存在不按時歸檔的現象，這就充分說明了該院出院病歷遲歸檔現象非常普遍。

2.2 實踐方法

接下來，我們成立持續改進工作小組，找準病歷遲歸檔原因。

通過“頭腦風暴法”列舉影響問題的所有因素，總結大原因，尋找中原因、小原因，根據品管圈的原理制作了圖2 魚骨圖。

主要有四個方面，一是科室管理，二是醫院管理，三是醫護因素，四是外部環境，包括科主任的重視不足，各級醫生工作效率觀念差，病案統計室工作人員隨機考核制度落實不到位，管理缺乏連續性，信息化提示不足，從思想上對此工作認識不足，病歷回收人員不足，個人工作能力或習慣較差，兩個院區、電梯擁擠，醫生書寫負擔過重等等，在以上各種原因中統計主要原因。

在臨床各科室中隨機抽選60 名醫生護士及輔助科室的相關人員對最影響病案歸檔率的原因進行投票，其中30%人員認為其中最主要原因為病案統計室工作人員的考核制度不嚴格，20%認為醫護人員從思想上不重視等，但是我們要進一步進行要因的確認，于是我們對數據進一步處理，制作了柏拉圖(圖3)。如圖所示，柱狀代表投票數，折線代表累計百分比，選擇5 票以上代表整體85%水平的前5 個原因，分別為考核不嚴格，醫護人員思想不重視，習慣能力不足，管理缺乏連續性以及信息化的提示不足。

圖2 品管圈魚骨圖

表1 PDCA 質量管理工具的應用流程

2.3 對策實施

如表1，于2018 年第四季度(10 月11 月12 月)，在人員方面加強醫務人員及病案統計室工作人員的病歷管理制度，通過加強學習然后考核，改變不良習慣及不重視情況，該步驟持續進行；在信息化方面，第一點投入信息化建設資金，新增病案示蹤管理系統。保持連續處罰的常態性，每月定期公布臨床遲歸檔情況，并報財務部，嚴格按照獎懲制度進行處理(見表1)。二是頂層重新設計，為了進一步提高醫院病歷管理水平，醫院黨政領導高度重視，將病案統計時設置為一級綜合管理部門。三是加強病案回收院科兩級管理。醫務部、病案統計室每月召開會議，保證病案回收考核的連續性和嚴格性。臨床醫生、護士高度重視病歷回收工作，不定期對病歷回收情況進行總結和分析。然后第四點病案軟件系統升級，已經納入當年的財務預算之中，其中病案示蹤管理系統將有力的促進某院病歷回收工作。病案示蹤管理系統，主要有兩大職能，一是增加時間軸的概念，它可以直觀形象的展示病案各流轉環節的操作歸檔時間及當前病案的狀態，二是數據追蹤，相關管理部門可以隨時查看當前病案現在所處位置、何時何人借閱、是否復印、是否封存等。

圖4 2018 年8 月各科室遲歸檔病歷份數情況匯總圖

圖5 2018 年8 月具有遲歸檔行為的18 個科室按時歸檔率直方圖

2.4 效應

通過PDCA 的標準程序，我們還要看看在實踐過程的最終結果怎么樣，也就是說在實踐中檢驗理論。2018 年8 月某院共有出院患者6750 人次，通過各項整改，遲歸檔病例僅80份，占總出院病例的1.2%，全院37 個臨床科室，有18 個科室存在遲歸檔的現象，但是從絕對數來看，較整改前明顯下降，同時無科室遲歸檔病歷超過10 份以上(圖4)。最后我們再進行總結，第一個指標就是我們的遲歸檔份數由7 月份的838 份降到8 月份的80 分，環比減少90%，違規科室的個數也由14 降為零，我們實現了零的突破(見表2)，也就是說最終通過PDCA 循環等工具的合理應用，無論從全院整體來看還是從每個科室來看，目前都能達到條款C，全面提升了某院按時歸檔率。

表2 整改前后效果確認表

3 討論

3.1 持續改進

醫療質量改進必須是持續的，我們不能停止，我們必須要繼續前進。下一步的持續改進主要有三點，一是保持病歷考核措施的連續性和嚴格性，二是修訂現有病案管理制度，力爭實現獎懲并舉，提高臨床主動管理病歷的積極性，三是進一步推進信息化建設，服務于臨床和管理。

3.2 討論

病歷的歸檔管理及制度的不完善，導致臨床病歷完整性得不到改善，醫療信息統計及報送的及時性、可靠性及準確性得不到提升，醫療安全將得不到保障。經過PDCA 循環質量管理工具專項整治醫院出院病歷及時歸檔問題后，醫院的病歷遲交情況得到明顯改善，病歷質量明顯提高，病歷完善及管理情況明顯改進，人員對病歷質量的認識水平明顯提高，從而為醫療質量和醫療安全提供了有利保障。在不管改進中發現問題，逐一突破，不斷提升我醫療衛生水平，從而達到國際標準。通過以上案例，充分說明PDCA 的標準程序是有效的，能幫助一個行業提升質量，更重要充分體現出是堅持以實踐為導向，從經驗管理到科學管理。人類對自己的行為和對事物的看法有著不一樣的理解，每個人心里都有對真理不同的解釋和不同界限，每件事情都有它復雜的背景，孰是孰非沒有人能說清楚，每個人都對真理有不同的看法，只有在實踐中才能找出真理的答案。

從觀念到觀念，從抽象思維到抽象思維，正是一切思辨哲學的本質特征。人只有在實踐中才能形成他關于世界的認識，并把這種認識與他所實踐和反映的對象相對照，不斷地修正和發展自己的認識，從而使認識越來越符合客觀實際，并在實踐中發揮其指導實踐、改造世界的能動作用，體現其主客觀統一、相互轉化的客觀現實性和巨大的精神力量。這也是十九大以來黨中央治國理政的鮮明特色，在實踐中檢驗理論，發展理論，發現問題、研究問題、解決問題，始終是推動一個行業或一項技術院持續改進，不斷邁上更高臺階的動力，更是推動一個國家、一個民族向前發展的重要動力。