經皮腎鏡術后并發腎周圍膿腫1 例報道及處理方法

梁浩文

(柳州市中醫醫院泌尿外科，廣西壯族自治區 柳州)

0 引言

隨著醫療技術的不斷發展，經皮腎碎石取石術因損傷小、恢復快、結石清除率高等優點成為了泌尿外科領域治療上尿路結石重要外科手段之一[1]，已徹底改變了傳統開放手術的外科治療方式。但是，任何治療手段都有其局限性，其主要并發癥有出血、感染及鄰近臟器損傷等。目前國內外關于經皮腎碎石取石術后并發腎周圍膿腫的文獻少見報道。本文結合我院收治的一例經皮腎碎石取石術后并發腎周圍膿腫進行分析討論，對微創經皮腎手術并發腎周圍膿腫的診斷及處理方法進行總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者，男，41 歲。因“左側腰痛伴發熱1 月余”入住我院。既往史：患者于2019 年5 月因左腎結石并左腎積膿曾于外院行Ⅰ期左腎穿刺造瘺引流術，病情穩定后行Ⅱ左側經皮腎碎石取石術+左側輸尿管雙J 管置入術，術后一個月拔除雙J 管。本次入院查體：左腎區可見明顯隆起，局部皮膚張力大，左腎區叩痛明顯。

1.2 實驗室及輔助檢查

尿 液 分 析+ 鏡 檢：尿 隱 血(BLD)3+＞200cells/ul 陽 性，尿蛋白(PRO)2+g/L 陽性，尿白細胞(NEU)3+cells/ul 陽性，尿鏡檢白細胞3+/HPF，尿鏡檢紅細胞2+/HPF?？崭寡?GLU)9.49mmol/L。腎輸尿管膀胱128 排CT 平掃+三維重建：(1)左輸尿管上段結石、左腎結石并左腎積水。(2)左中上腹占位性病變，膿腫？腫瘤？建議進一步檢查。(3)腹膜后淋巴結腫大(圖1)。

1.3 診斷與治療

患者術前診斷：(1)左側輸尿管上段結石并左腎積液 (2)左側后腹腔囊性包塊性質待查：左腎周圍膿腫可能性大 (3)2型糖尿病。入院后完善術前準備，予抗感染治療。入院當日急診送手術室在全麻下行經皮左腎穿刺、擴張+左腎盂鏡檢術+左腎造瘺術+經皮左腎周膿腫穿刺引流術。麻醉成功后，先留置F18#三腔導尿管，可見米湯樣尿液引出，取健側臥位，常規消毒鋪巾，彩超引導下取左側12 肋下腋后線處為穿刺點，經左腎上盞腎盂穿刺造瘺成功后置入導絲，沿導絲PEELWAY 鞘漸擴張至F16 號，沿鞘通道置入腎盂鏡，行左腎盂鏡檢，窺見左輸尿管上段結石，左腎集合系統積膿性米湯樣尿液，同時可見腎盂內一瘺口與左腎周膿腫相通，鏡檢完畢后留置F16#腎造瘺管一根于腎盂內造瘺，固定牢靠，引流通暢，引出乳白色膿液。再在彩超引導行經皮左腎周膿腫穿刺，成功后置入導絲，沿導絲PEELWAY 鞘漸擴張至F16 號，沿鞘通道置入膿腫內鏡檢，可見大量膿血性液，伴有壞死組織，鏡檢完畢后留置F16#引流管一根于膿腔內引流，固定牢靠，引流通暢，引出淡紅色膿性壞死物質。患者術后給予哌拉西林舒巴坦鈉抗感染治療?；颊咦竽I及左腎周積膿，擬II 期行經皮腎碎石取除左側輸尿管上段結石，于2019 年12 月30 日帶造瘺管出院。

圖 1 腎輸尿管膀胱 CT 平掃示左中上腹于左腎下方-左腰大肌旁可見低密度灶，大小約 8. 9cm×10.2cm×13.3cm。

2 結果

患者于2020 年01 月14 日返院治療，左腎周引流管無引流液引出，左腎造瘺管引流通暢，返院后復查腎輸尿管膀胱128 排CT 平掃+三維重建：對比2019 年12 月27 日CT：(1)經皮左腎造瘺術、經皮左腎周膿腫穿刺引流術后：左腹膜后膿腫進一步縮小，左腎及左腎周感染較前好轉，左腎積水較前稍增多。(2)左輸尿管上段結石、左腎結石，較前變化不大。(3) 腹膜后淋巴結腫大，較前變化不大( 圖2)。患者于2020 年01 月17 日送手術室在全麻下行經原左腎瘺道腎鏡下左腎盂鏡檢術+經皮腎鏡下左側輸尿管上段結石碎石取石術+左側輸尿管置雙J 管術，術中成功處理左側輸尿管上段結石，左側原腎盂瘺口已閉合，術中順利留置入F5 雙J 管，留置F16 腎造瘺管一根于腎盂內造瘺。經原腎周瘺道行鏡檢提示原腎周膿腔已閉鎖，未能處理腎周散在結石，術后繼續給予抗感染治療，術后順利拔除左腎造瘺管后出院。

3 討論

在我國，微創經皮腎碎石取石術是腔內泌尿外科手術的重要手段之一，術后常見并發癥有出血、感染、胸腹腔積液、結石殘留、結石腔外移位等[2]。經皮腎碎石取石術后出現腎周圍膿腫屬于術后感染范疇，術后感染常見的有泌尿系感染、尿源性膿毒血癥，而術后出現腎周圍膿腫少見。腎周圍膿腫是由于腎臟包膜與腎周筋膜之間疏松的脂肪組織的感染未得到及時控制所導致，約1/3 的患者合并有糖尿病[3]。結石梗阻致腎盂積膿的患者也比較容易并發腎周圍膿腫。本院收治病例患者經皮腎碎石取石術后出現腎周圍膿腫原因考慮如下：①、左腎盂積膿行左腎穿刺造瘺術，細菌擴散至腎周間隙；②左腎結石腔外轉移，腎盂破裂穿孔，尿液外滲至腎周間隙，加重腎周感染；③術后腎盂瘺形成，拔除雙J 管后殘留結石掉落輸尿管上段，腎盂內壓力高導致腎盂于腎周圍膿腫間瘺道閉合困難，膿腫逐漸增大；④患者合并有糖尿病，血糖控制不佳。

腎周圍膿腫疾病進展緩慢，早期缺乏典型的臨床表現，容易誤診。CT 檢查是診斷腎周圍膿腫的首選檢查手段，檢查可見腎臟移位和腎周圍低密度腫塊，因CT 值與腹膜后腫瘤相似，容易誤診為腫瘤性病變[4]。本例患者主要臨床表現為腰痛和發熱，既往有明確經皮腎手術史，CT 檢查提示：(1)左中上腹占位性病變，考慮膿腫或腫瘤；(2)左側輸尿管上段結石并左腎積水。因此，患者腰腹痛、發熱的原因考慮為左側輸尿管結石并左腎積膿、左腎周圍膿腫。急診超聲引導下行經皮穿刺并擴大引流術，術中確診為左側輸尿管結石并左腎積膿、左腎周圍膿腫。

腎周圍膿腫的處理方法為外科引流、嚴格抗生素治療[5]，如合并有糖尿病，還需積極控制血糖。本例患者并非單純性腎周圍膿腫，合并有左側輸尿管上段結石并左腎積膿，有其特殊性所在，故同時行B 超引導下經皮腎周圍膿腫穿刺擴大引流術和經皮腎左腎穿刺造瘺擴大造瘺術為主要手術方式，其優點有：①腎周圍膿腫和左腎積膿同時引流，充分解除了左腎梗阻和引流腎周圍膿腫；②擴大造瘺可方便行II 期行經皮腎碎石術；③穿刺擴大引流，不易堵管，必要時可行腎內沖洗和膿腔沖洗；④微創手術創傷性小。

綜上所述，經皮腎碎石取石術作為泌尿外科腔內手術處理上尿路結石的主要方式之一，其優點可圈可點。但是，因其穿刺的盲目性和擴張過程的不可直視性也會出現手術并發癥。腎周圍膿腫作為其并發癥之一，雖然較少見，但是病情兇險，若延誤診斷和治療，死亡率可高達57%[6]。因此，了解其發生原理，可以有效的預防和妥善的處理微創經皮腎碎石取石術后并發的腎周圍膿腫。