廣東省東莞市病例組合方式付費的經驗與評價

李榆浛　劉鈺曦　萬崇華

摘? 要：疾病診斷相關分類（Diagnosis Related Groups， 簡稱DRGs），它根據病人的年齡、性別、臨床診斷、住院天數、手術、疾病嚴重程度、合并癥與并發(fā)癥及轉歸等因素將病人進行科學地分類，是一種能夠反映病例嚴重程度、醫(yī)療服務強度和資源消耗程度等內容的醫(yī)療管理工具。DRGs最早出現于美國，于20世紀60年代由耶魯大學衛(wèi)生研究中心研究得出，并首次將其定名為DRGs。近些年隨著我國居民醫(yī)療費用日趨高漲，不少專家學者也開始積極參與到對DRGs在中國實施的可行性的研究，北京等一線城市的大型綜合醫(yī)院也進行試點推行。

關鍵詞：東莞;DRGs; 評價

一、國內外研究進展

1967年，為了進行更加科學的醫(yī)療評價，美國耶魯大學Mill等人通過對3個州169所醫(yī)院的70萬份病例進行研究分析，經十年研究出第一代DRGs。通過研究經驗的積累和不斷解決實際應用中出現的問題和困難，DRGs進行了6次系統性改進。從分組條件、適用對象覆蓋面、對其他醫(yī)療管理數據的補充、靈活性以及國際化等方面有很大程度的改善。目前美國已升級到第六代DRGs，并將其作為醫(yī)療服務付費的基礎，形成了較為完善的醫(yī)療費用支付體系，有力地緩解了長年以來醫(yī)療費用高漲的問題和推動美國醫(yī)療衛(wèi)生改革的發(fā)展。

美國長達二十多年的DRGs研究和顯著應用成效引起了世界其他各國的強烈的研究興趣，同時也給尋求醫(yī)療衛(wèi)生改革發(fā)展的國家?guī)砹藢嵤┓桨负拖Ｍ?0世紀80年代，DRGs開始傳入歐洲、澳洲等國家，并迅速“本土化”創(chuàng)新推廣。以澳大利亞為例，其結合本國醫(yī)療衛(wèi)生的實際發(fā)展情況，在1992-1996年開發(fā)了AN-DRGs系統（Australian National Diagnosis Related Groups），并每年進行修訂。此系統緩解了當時其政府長期醫(yī)療費用財政補貼的壓力。澳大利亞政府目前澳大利亞DRGs系統已于2014年升級至AR-DRGs v8.0。

中國最早于20世紀80年代末由北京協和醫(yī)院進行DRGs研究。30多年來，研究并開發(fā)DRGs相關管理工具的規(guī)模不斷擴大，DRGs的發(fā)展和推廣應用的步伐不斷向前。2019年5月國家醫(yī)療保障局公布了疾病診斷相關分組（DRG）付費30個試點城市名單，并在10月將DRG付費國家試點技術規(guī)范和分組方案發(fā)布，這標志著我國DRG付費試點邁出了關鍵性的一步。

二、東莞DRGs實施效果

近十年隨著我國經濟的迅速發(fā)展，作為我國經濟、人口大省的廣東面臨著人口增長和老齡化速度不斷加快和形勢日趨嚴峻的問題，繼2011年DRGs在中國北京進行首個試點推廣并取得良好成效之后，經過五年多的發(fā)展完善，我國包括廣東在內的其他多個省份也積極響應改革的號召，迅速推廣DRGs醫(yī)療付費制度并結合本省醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展情況進行調整完善，進而逐步緩解社會醫(yī)療衛(wèi)生服務需求的日益增加和居民醫(yī)療費用急速增長之間的矛盾。為全面貫徹落實黨的十九大精神，切實彌補居民醫(yī)保付費漏洞保障參保人員的基本權益，2017年12月，東莞市政府發(fā)布了《東莞市進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案》，在方案中明確了全面推行以按病種分值付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式，進一步完善和建立具有東莞特色的醫(yī)保支付體系。

目前東莞按病種分值付費主要實行在住院醫(yī)療服務方面，根據廣東省衛(wèi)生健康委政務服務中心公布的2018年度廣東省醫(yī)療機構DRG能力指數評價的數據，其中包括對DRG組數、總權重、病例組合指數（Case Mix Index， 簡稱CMI）、異地疑難病人占比、學科建設等方面的綜合考量測評。DRG組數評價的是治療病例覆蓋疾病類型的廣度，其數量越大表明該醫(yī)療機構能夠提供的診療服務范圍越大。總權重代表醫(yī)療機構的住院服務產出，其數值越高代表醫(yī)療機構的總產出越大。CMI估測的是醫(yī)療機構收治病例的技術難度，其數值越高表示該醫(yī)療機構收治難度大的病例數越多，醫(yī)療技術水平一定程度上較高。以下是對東莞實施DRGs的效果進行評價。

（一）實現了醫(yī)療付費方式標準化、科學化的轉變

與傳統的按項目付費支付模式相比，DRGs是將醫(yī)療服務全過程作為一個單位，根據確定的醫(yī)療費用標準對醫(yī)療機構進行補償的新型付費手段。截至2018年5月，東莞已經實現按病種付費病種105種，按病種分值付費病種1152種。這種付費方式實現了宏觀預測和控制醫(yī)療費用，促進了醫(yī)療資源使用的合理化、標準化和科學化，補齊了醫(yī)保支付改革的短板，建立起符合東莞醫(yī)療衛(wèi)生服務特點的醫(yī)保支付體系，推動了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)向更高質量的發(fā)展。

（二）彌補醫(yī)療機構服務的漏洞，全方位提高技術、管理、服務水平

在DRGs模式中，患者進行的醫(yī)療檢測、購買的藥品會成為醫(yī)院的成本，這樣就使得醫(yī)院為獲得利潤需要主動降低成本，因此醫(yī)院在給患者看病時就會變得“精打細算”，只做必要的檢查，只開有效的、必要的藥物，擠去價格水分，醫(yī)療費用支出更加精準化和透明化。DRGs結算方式在控制醫(yī)療費用支出同時保證醫(yī)療質量水平上的顯著成效，有力地避免了過去醫(yī)療機構分解住院、推諉病人、過度醫(yī)療等傳統醫(yī)保支付方式來帶的弊端，對醫(yī)保的信息化管理、醫(yī)生的診療規(guī)范化也起到了有效的推動作用。

（三）保障居民更高的醫(yī)保權益，提高居民就醫(yī)信任度、滿意度

以闌尾炎疾病為例，以往患者醫(yī)保就醫(yī)，需要先支付掛號費，然后支付檢查費，血常規(guī)一項多少錢、拍x光片一項多少錢等等的內容一項一項收費。而DRGs則是以疾病為結算單位，將闌尾炎從開始治療到結束相關的各種診療費用經過科學的計算機制打包、定價，以此作為醫(yī)保支付的標準，打破了傳統固定項目繳費的支付方式。大幅度減少了老百姓不必要的醫(yī)療費用支出，并且獲得了更加合理、優(yōu)質、高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務，提升了居民就醫(yī)滿意度和對醫(yī)療機構的信任度，一定程度上對緩解醫(yī)患關系也起到了作用。

三、討論

雖然廣東多地對DRGs制度已經進行推廣和應用，但由于缺乏既精通醫(yī)學知識且有豐富診治經驗，又了解國內外醫(yī)療技術發(fā)展和醫(yī)學信息標準等最新動態(tài)的人才，導致像類似DRGs這樣的醫(yī)療衛(wèi)生領域發(fā)展新內容和新變化的傳播推廣和學習應用的效率比較低。在實際應用中出現相關利益人員認知不統一甚至認識錯誤的現象，加大了DRGs的推廣和應用難度。

DRGs付費體制需要對病人的多種因素進行分析類別，并計算不同病例組合的所需醫(yī)療費用，這就要求其擁有強大的信息化統計分析技術支撐。數據整理分析這方面目前是我國DRGs推廣應用過程中的短板，滿足不了其理論規(guī)劃的要求，牽絆住了DRGs朝更深層次應用和更遠目標發(fā)展的步伐。因此，一個能夠將患者、醫(yī)院和醫(yī)保互聯互通的信息化平臺作為實行該付費方式的基礎條件亟待更加完善。

醫(yī)療機構DRGs成本的計算主要包括項目打包耗材成本、機械設備運作成本、人工成本和醫(yī)療風險金成本等內容，其中的人工成本主要是指醫(yī)務人員的體力和腦力勞動成本。醫(yī)務人員的腦力勞動成本包含著多年的知識技術和經驗積累，且不同技術層面的醫(yī)務人員相應的人工成本不盡相同，在這方面如何科學合理地測算和體現醫(yī)務人員自身的勞務價值、建設一套完備的成本核算體系是DRGs實施過程中一大尚待突破的難題。

四、建議

（一）多渠道提高相關利益者的認知程度

將傳統學術交流和普及方式（如開展DRGs研討會、培訓會）與時代發(fā)展的潮流元素——互聯網大數據、5G技術等創(chuàng)新手段相結合，多渠道讓與DRGs利益切身相關的主體真正了解該體制的內涵作用和運作流程，并學會如何在DRGs制度下更好地利用其與傳統醫(yī)保支付手段相比更多的優(yōu)勢來保障自身的權益。

（二）完善醫(yī)療機構信息化平臺建設

現已有許多數據分析公司開展DRGs信息整理研究業(yè)務，但為了避免數據的延遲性和DRGs體系基本鏈的完整性，醫(yī)療機構仍需要建設有一個屬于自己的信息化數據分析平臺。

（三）加大DRGs研究的投入力度，拓展應用深度和廣度

由于DRGs是由國外引進來的，目前研究和發(fā)展的工作多限于依賴國外相關理論經驗和實踐。要真正發(fā)揮其對醫(yī)保付費的作用，需要加大財力、物力、人力、腦力的投入，積極探索開發(fā)其中適于中國醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的其他內容，將DRGs制度融入“中國特色”醫(yī)療衛(wèi)生服務發(fā)展中。

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通訊作者：

劉鈺曦（1987-），女，漢族，江西贛州人，助理研究員，碩士;研究方向：健康管理。