雙氯芬酸鈉栓致過敏性休克1例

楊曉芬

【關鍵詞】 雙氯芬酸鈉栓;過敏性休克;臨床病例

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.17.068

雙氯芬酸鈉栓屬于消炎鎮痛類藥， 其適應癥為類風濕性關節炎、手術后疼痛及各種原因所致的發熱。雙氯芬酸鈉類藥物最常見的不良反應主要為胃腸反應， 神經系統不良反應發生率<1%， 在臨床上應用較為廣泛[1]。雙氯芬酸鈉制劑的不良反應報告呈逐年上升趨勢， 主要表現為[2]：全身性損害如過敏性休克、血小板減少性或過敏性紫癜;消化系統、泌尿系統、心血管系統、皮膚及附件、呼吸系統、神經系統等方面不良反應。

1 病例資料

患者， 女， 年齡78歲， 因“雙側腰背部脹痛時間>1 d”， 于2019年1月4日門診予“腎結石”收入院， 入院診斷為：①腎結石;②腦動脈供血不足?；颊? d前無明顯誘因發現出現雙側背腰部疼痛， 疼痛呈間斷性脹痛， 無腹部疼痛， 無放射性疼痛， 伴頭暈、頭痛、眼花， 頭痛以額部輕微脹痛為主， 搖頭時癥狀加劇， 伴視物旋轉， 活動或體位改變后加劇;無一過性黑朦;無耳鳴、惡心、嘔吐、發熱、心慌、胸痛等不適。

1月4日予注射用頭孢噻肟鈉1 g+0.9%氯化鈉注射液100 ml靜脈滴注抗感染， 注射用腦蛋白水解物0.75 g+0.9%氯化鈉注射液250 ml靜脈滴注營養腦細胞， 丹參川芎嗪注射液5 ml+0.9%氯化鈉注射液250 ml靜脈滴注改善循環， 注射用維生素C 1.0 g+注射用維生素B 6400 mg+葡萄糖氯化鈉注射液250 ml靜脈滴注補充營養， 患者未發生不良反應。

1月5日， 患者自訴小腹部及腰骶部疼痛伴尿頻、尿急、尿痛1 d， 于10：04進行婦科會診， 查體：腹部平坦， 小腹有壓痛， 無反跳痛及肌緊張， 左側腰背部輕叩擊痛， 壓痛， 輔助檢查：婦科彩超結果顯示：①符合絕經后子宮聲像;②盆腔積液。結合患者輔查及體征考慮泌尿道感染。10：50因患者訴腹部疼痛， 呈持續性疼痛， 疼痛劇烈， 遂予雙氯芬酸鈉栓直腸給藥緩解小腹部和腰骶部疼痛， 11：15患者檢查結束返回病房， 向護士訴四肢麻木， 伴面色蒼白、頭暈、惡心、盜汗、呼吸困難等不適， 查體：體溫36.4℃， 血壓40/20 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 心率136次/min， 呼吸頻率12次/min。

患者神志模糊， 意識不清， 呼吸音減弱， 可聞及少許濕性啰音， 醫師考慮雙氯芬酸鈉栓藥物過敏反應， 立即取出雙氯芬酸鈉栓， 并建立靜脈通道， 給予高流量面罩吸氧， 11：20予鹽酸異丙嗪注射液25 mg肌內注射抗過敏， 11：21予地塞米松磷酸鈉注射液10 mg肌內注射抗過敏， 11：25予0.9%氯化鈉注射液250 ml+葡萄糖酸鈣注射液1 g靜脈滴注抗過敏治療， 11：28查體：體溫36.6℃， 血壓40/20 mm Hg， 心率120次/min， 呼吸頻率15次/min，?立即肌內注射腎上腺素1 mg升壓， 11：30予地塞米松磷酸鈉注射液10 mg靜脈滴注。11：40查體：體溫36.8℃， 心率105次/min， 血壓79/48 mm Hg， 血氧飽和度99%， 呼吸頻率42次/min?；颊吆粑щy較前減輕。11：50查體：體溫36.6℃， 心率105次/min， 血壓101/56 mm Hg， 血氧飽和度99%， 呼吸頻率33次/min， 患者神志清醒， 精神逐漸好轉， 予改一級護理， 繼續輸液， 心電監護及吸氧， 囑患者平臥休息。12：20查看患者， 無頭昏、頭痛， 無發熱、畏寒、寒戰， 無惡心、嘔吐， 無心悸、乏力， 查體：體溫36.5℃， 心率78次/min， 血壓110/60 mm Hg， 呼吸頻率20次/min。

患者用雙氯芬酸鈉栓前的用藥情況：丹參川芎嗪注射液5 ml+0.9%氯化鈉注射液250 ml靜脈滴注， 2 g注射用維生素C +400 mg注射用維生素B6 +250 ml葡萄糖氯化鈉注射液靜脈滴注， 未發生不良反應。

2 討論

本例患者有藥物過敏史（半年前口服雙氯芬酸鈉腸溶片約5 min后出現皮疹， 瘙癢）， 無食物過敏史， 患者1月5日用雙氯芬酸鈉栓前所用藥品于1月4日和1月5日使用后均未發生不良反應， 患者用雙氯芬酸鈉栓直腸給藥后25 min出現過敏性休克癥狀， 故可基本排除患者合并用藥引起;從雙氯芬酸鈉栓的藥代動力學方面來看， 該藥直腸吸收快、完全， 0.5～2 h可達峰值， 該患者在用藥后25 h出現不良反應， 符合用藥和不良反應出現的合理時間關系;查閱患者所用藥品雙氯芬酸鈉栓說明書中過敏禁用的提示， 根據WHO藥品不良反應關聯性評價原則[3]關聯性評價為很可能有關。根據《常見嚴重藥品不良反應技術規范及評價標準》關于“過敏性休克不良反應判定評定標準”， 患者用藥后發生不良反應時心血管系統的臨床表現為血壓迅速下降， 患者入院檢查血壓為122/70 mm Hg， 發生不良反時血壓降為40/20 mm Hg， 同時伴有盜汗， 面色蒼白， 四肢麻木， 呼吸系統臨床表現為呼吸困難， 神經系統臨床表現為頭暈， 消化系統臨床表現為惡心， 符合藥品不良反應病例報告過敏性休克的判定標準。

有研究關于雙氯芬酸鈉栓引起休克的病例報告， 按照用藥原因分類主要有兩種類型。一種類型為因疼痛用雙氯芬酸鈉栓直腸給藥后引起休克， 涉及的病例報告有3例：閆敏等[4]報道， 患女， 20歲， 無藥物過敏史， 因工作中感痛經難忍， 10：20給予雙氯芬酸鈉栓1粒（50 mg） 治療， 大約10 min后， 開始感到手足麻木， 全身瘙癢， 口唇發紺， 手足冰冷， 后自覺心慌， 將患者抬到床上平臥后， 檢查發現患者胸腹及四肢出現大量片狀紅斑、風團， 測血壓60/40 mm Hg， 脈搏細弱130次/min， 此時患者自覺視物不清， 并很快處于昏睡狀態。醫生考慮過敏性休克， 立即予保暖、肌內注射腎上腺素和苯海拉明， 同時予吸氧， 快速建立靜脈雙通道， 予復方氯化鈉和5%葡萄糖+地塞米松滴入， 11：30患者清醒， 血壓恢復正常， 但自覺全身無力， 15：00患者紅斑癥狀完全消失， 自感體力恢復， 無訴任何不適;耿艷莉等[5]報道， 男性患者， 22歲， 無藥物過敏史， 因左側腰腹部絞痛給予雙氯芬酸鈉栓50 mg 塞肛治療， 85 min后出現皮膚瘙癢， 顏面部、雙手、雙前臂可見較多淡紅色丘疹， 予鹽酸異丙嗪肌內注射、10%葡萄糖注射液+葡萄糖酸鈣注射液+維生素C靜脈輸液等處理， 癥狀無明顯緩解， 皮膚瘙癢加重， 全身散見淡紅色丘疹， 呼吸費力， 并逐漸增大聯合成片， 雙瞼、口唇、舌頭水腫明顯， 血壓90/54 mm Hg， 遂立即予0.9%氯化鈉注射液+鹽酸腎上腺素緩慢靜脈注射， 并予5%葡萄糖注射液+地塞米松注射液靜脈輸液， 同時予多功能監護、吸氧等處理， 請皮膚科醫生會診后考慮藥疹， 過敏性休克。經上述處理， 1 h后患者明顯好轉， 24 h后全身丘疹完全消失。崔菊等[6]報道， 2007年6月某患者（感冒藥過敏， 具體藥物不詳）因體外沖擊波碎石后疼痛使用雙氯芬酸鈉栓后出現過敏性休克， 經采取抗過敏和抗組胺藥物治療、持續心電監護及吸氧等措施， 隔日好轉。該患者直腸用藥后1 h后出現皮膚瘙癢， 顏面部及雙手前臂可見較多淡紅色丘疹， 舌頭出現明顯水腫， 喉頭輕度水腫， 自感呼吸費力。另一種類型是患者因高熱用雙氯芬酸鈉栓直腸給藥后引起休克， 涉及的病例報告有2例：熊玲等[7]報道， 患者女， 55歲， 因發熱、嘔吐2月余（原因待查）入院， 因體溫持續39.5℃， 遵醫囑給予雙氯芬酸鈉栓50 mg塞肛， 35 min后患者突發胸悶、心悸、大汗淋漓、肌肉顫抖、軟弱無力， 面色蒼白、神志淡漠、四肢冰涼、四肢抽搐， 呼吸氣促、頭暈， 測血壓55/35 mm Hg， 葡萄糖2.60 mmol/L，?考慮低血糖休克， 予平臥， 吸氧， 補充葡萄糖， 心電監護等措施處理后， 30 min后患者不良反應癥狀逐漸緩解;陳迎[8]報道， 患者， 女， 77歲， 右半結腸切除術后5 d患者高熱40℃， 17：00予雙氯芬酸鈉栓1粒塞肛。17：40后發現患者面色蒼白， 呼之不應， 四肢濕冷， 大汗淋漓， 心率56 次/min， 血壓50/30 mm Hg。考慮為體溫驟降， 大量出汗、體液喪失致低血容量性休克， 立即建立靜脈通道， 靜脈滴注林格液500 ml， 同時給予鼻導管給氧， 保持休克臥位， 調節室溫、保暖。18：00癥狀無緩解， 另建一靜脈通道， 輸入706代血漿500 ml擴容， 并補充血容量。經過積極搶救， 19：00患者意識恢復， 呼之能應， 各項生命體征恢復正常。有5例報道顯示患者發生休克的時間均在用藥后2 h內， 符合該藥的藥動學特征。其中3例因疼痛使用雙氯芬酸鈉栓直腸給藥后出現的休克均考慮為過敏性休克， 主要表現為心血管系統方面如血壓降低， 呼吸系統方面如喉頭水腫、呼吸困難， 皮膚黏膜方面如瘙癢、紅斑或丘疹等。故如患者如因疼痛用雙氯芬酸鈉栓直腸給藥后2 h內出現以上臨床表現， 可考慮過敏性休克并及時采取有效的救治措施。其中2例因高熱使用雙氯芬酸鈉栓后1例考慮低血糖休克， 1例考慮低血容量休克，?2例報告不良反應表現均有面色蒼白、大汗淋漓、血壓驟降， 因現有文獻報告僅2例， 故具體發生機制及救治措施有待進一步商榷。

雙氯芬酸鈉栓直腸給藥有效避免了常見的胃腸道不良反應， 是臨床上常用的發熱止痛藥。雖然該藥導致休克的病例報告較少， 但如發現救治不及時仍然可能威脅患者生命安全， 故建議生產企業開展該藥導致休克的原因分析、發生機制和救治措施等方面的研究， 以保證患者用藥發生休克后能得到及時規范的救治， 同時建議醫務工作者給患者用藥前詳細詢問患者藥物過敏史， 認真閱讀藥品說明書， 關注藥品說明書中的用藥禁忌， 嚴格用藥適應癥， 做好患者用藥安全教育， 用藥后2 h應密切觀察患者情況， 如發生過敏性休克或其他類型休克情況， 應及時采取救治措施， 保證用藥安全。

參考文獻

[1] 國家藥典委員會. 《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》（化學藥和生物制品卷）. （2015年版）. 中國醫藥科技出版社， 2017：981.

[2] 張美霞， 朱迎英. 含氯芬酸鈉抗炎藥的不良反應回顧. 海峽藥業， 2013， 25（5）：294-296.

[3] 魏晶， 王瑜歆. 藥品與不良反應報告因果關系評價方法概述. 中國藥物警戒， 2011， 8（10）：600-603.

[4] 閆敏， 吳苗苗. 雙氯芬酸鈉栓致過敏性休克1例. 中國誤診學雜志， 2011， 11（28）：6901.

[5] 耿艷莉， 龔云. 雙氯芬酸鈉栓致過敏性休克1例. 醫藥導報， 2008， 27（11）：1333.

[6] 崔菊， 劉俊. 雙氯芬酸鈉栓引起過敏性休克的護理. 鄖陽醫學院學報， 2010， 29（1）：82.

[7] 熊玲， 萬麗. 雙氯芬酸鈉栓塞肛致低血糖休克一例. 山西醫藥雜志， 2015， 44（17）：2091.

[8] 陳迎. 雙氯芬酸鈉栓塞引起休克一例護理體會. 基層醫學論壇， 2010， 14（12）：1154-1155.

[收稿日期：2020-02-24]