腹腔鏡下低位直腸癌經腹會陰聯合切除術25例分析

康德新 陳志奇 張 磊 劉 威 梁春林 張國利

（大慶油田總醫院普外科，黑龍江大慶 163001）

低位直腸癌約占直腸癌總數的70%～75%。直腸全系膜切除是直腸癌根治術中所遵循的原則，上世紀九十年代Jacobs率先在腹腔鏡下完成右半結腸切除術后[1]，腹腔鏡大腸癌手術已經取得了較大的進展[3]。筆者所在醫院2007年2月～2009年8月對25例低位直腸癌患者行經腹腔鏡下全結腸系膜切除的Miles手術，取得了良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組25例中，男14例，女11例；年齡41～73歲，平均59歲。腫瘤下緣距齒狀線1.0～3.0cm，未累及腸管一周。按Dukes分期，A期9例，B期16例。25例患者術前均行結腸鏡檢查，證實單發癌，病理類型為腺癌。腹部B超、CT或MRI檢查排除肝及腹腔內轉移。

1.2 手術方法

氣管插管全麻?；颊呷〗厥?、頭低位。二氧化碳氣腹壓力設定為12～15mmHg。先于臍部置穿刺孔，用30°腹腔鏡入腹常規探查決定是否可以行腹腔鏡手術治療。認為可行腹腔鏡手術者，于左右麥氏點及恥骨聯合上中線偏右置操作孔3個。術中嚴格遵守無瘤術，于腫瘤近端10cm處用紗布條扎腸管，用超聲刀在結腸系膜根部解剖腸系膜下血管，清掃血管周圍的脂肪和淋巴結，用鈦夾高位離斷血管，剪開乙狀結腸、直腸外側腹膜，尋找并保護輸尿管，直視下沿盆筋膜臟、壁兩層之間的疏松結締組織間隙分離，保持直腸系膜的完整性。處理直腸側韌帶時應靠近盆壁銳性分離，保持臟層筋膜光滑面的完整性，沿著骶前間隙及直腸前方的腹會陰筋膜向下游離，至肛提肌平面，完成腹腔鏡下游離。腹腔鏡下操作也應嚴格遵守直腸腫瘤切除的TME原則、無瘤術、無菌術等要求。探查腹腔內無明顯一場出血、損傷等情況下，于左下腹穿刺孔擴大至3～4cm，拉出乙狀結腸，修剪系膜，切斷腸管后遠端縫閉還納腹腔。近端確認血供良好，系膜未扭曲，行單腔造瘺，造瘺口一期開放。會陰部操作同常規開腹手術，取出標本后，以溫熱蒸餾水灌洗腹盆腔，縫合會陰切口，盆腔留置膠管引流，自會陰引出。術畢。

2 結果

本組25例患者手術均獲成功。手術時間110～200min，平均125min，術中出血30～190mL，平均80mL；術后1～2d恢復胃腸功能并下床活動，住院4～12d，平均6d。術后病理檢查切緣未見癌細胞。送檢組織查到淋巴結8～15枚不等，未見轉移。25例患者中3例術后出現造瘺口狹窄，但經過擴肛處理，可正常排便，無尿潴留、腹壁疝等并發癥出現。

3 討論

腹腔鏡下直腸癌手術因其具有微創、近期療效好和遠期生存率與常規開腹手術相比無明顯減低等特點，而受到重視，并得到較迅速的推廣和快速的發展[2]。腹腔鏡手術與傳統手術相比具有以下優點：（1）術后恢復快，住院時間短。（2）生活質量高。傳統手術疤痕較長，腹腔鏡手術切口隱蔽，不留明顯疤痕，局部美觀，腹壁堅韌。（3）腹腔鏡攝像頭具有放大作用，能清楚顯示體內組織的細微結構，與傳統開腹手術相比，視野更清晰，因此手術更加準確、精細，有效避免了手術部位以外臟器受到不必要的干擾，且術中出血少，手術更安全。（4）手術創傷小，術后疼痛輕。（5）術后早期即可隨意翻身、活動，腸功能恢復快，大大減少了腸粘連的發生。

目前一致認為腹腔鏡下TME手術在腫瘤切除范圍、淋巴結數量等方面與傳統手術相比無明顯差異[3]，術后腫瘤的復發率、腹部切口（穿刺點）的腫瘤種植率也無明顯差異。腹腔鏡直腸癌手術時，腹腔鏡對小骨盆局部放大效果，為腹腔鏡下TME手術提供了良好的手術視野，使解剖層次更清晰，操作更準確，并可從多個方向觀察手術區域，手術的照明系統也明顯優于開腹手術。

選擇合適的病例、熟練的腹腔鏡手術技術以及豐富的術后并發癥的防治經驗是開展腹腔鏡下TME手術的先決條件。在腹腔鏡直腸癌手術開展早期，一定要嚴格掌握手術適應證，選擇合適的患者。腹腔鏡Miles手術在腹腔腸道手術中相對比較簡單，在基層醫院容易推廣，并且該項技術的成熟也必將為今后開展腹腔鏡下其他手術提供寶貴經驗。

[1]Ortega AE，Beart RW，Steele GD，et al. Laparoscopic bowel surgery registry preliminary results[J]. Dis Colon Rectum，1995，38（7）：681-685.

[2] 丁衛星，甄作均，鄧建中，等. 腹腔鏡直腸全系膜切除術[J]. 中華胃腸外科雜志，2002，5（2）：95-98.

[3]鄭民華，蔡景理，陸愛國，等. 腹腔鏡手術治療結直腸癌安全性的臨床研究[J]. 外科理論與實踐，2003，8（5）：361-364.