Da Vinci Xi機器人胰十二指腸切除術(附5例報告)

黨樹偉，劉 明，李廣恩，孫巖巖，佟志國，陳曦海，陳之顯

(1.哈爾濱醫科大學附屬第四醫院普通外科，黑龍江 哈爾濱，150001；2.哈爾濱醫科大學附屬第四醫院普通外科生物樣本庫)

胰十二指腸切除術因技術難度大而被稱為普通外科最具挑戰性的手術類型之一[1]。1994年Gagner與Pomp報道了第一例腹腔鏡胰十二指腸切除術(laparoscopic pancreatoduodenectomy，LPD)[2]。隨著腹腔鏡技術、內鏡設備及能量系統等方面的不斷發展，微創胰十二指腸切除術已逐漸發展壯大。微創手術具有創傷小、出血少、術后住院時間短、術后疼痛癥狀輕、切口感染率低等優勢，在外科領域得到了廣泛關注與應用[3-4]。然而，傳統腹腔鏡系統仍存在固有缺點，主要包括二維成像、外科醫生的人體工效學差及腹腔內四個自由度的運動范圍受限等。2003年，Giulianotti等[5]首次報道機器人輔助胰十二指腸切除術(robot-assisted pancreaticoduodenectomy，RPD)，并已證明RPD對合適的患者是安全、可行的。機器人外科手術系統具有可提供高分辨率的3D可視化放大圖像、7個自由度的EndoWrist機械臂、自動過濾生理顫動、增強操作靈巧性及精確度等眾多優勢，這對于復雜切除及重建手術而言意義重大[6-7]。經研究證實，RPD并發癥發生率與LPD相近，是安全、可行的，具有一定的臨床應用價值。本研究回顧分析2019年8月至2019年12月我們團隊獨立完成的5例Da Vinci Xi機器人胰十二指腸切除術，初步總結Da Vinci機器人胰十二指腸切除術的個人經驗及應用體會。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年8月至2019年12月我團隊施行的5例Da Vinci Xi機器人胰十二指腸切除術，其中男4例，女1例；38～72歲，中位年齡58歲；術前影像學檢查(全腹增強CT或胰腺增強MRI)證實壺腹部腫物、十二指腸腫物、膽總管下端腫物，無遠處轉移、周圍血管侵犯及手術禁忌證。

1.2 麻醉及手術方法 患者取頭高腳低位，雙腿分開，采用氣管內插管全身麻醉，常規消毒鋪巾。臍下3 cm穿刺12 mm Trocar為觀察孔，機械臂分別置于右側腋前線肋緣下、右側鎖骨中線與臍水平交界處、左側鎖骨中線與臍水平交界處，助手孔置于臍左下方，建立氣腹，安裝機械臂及操作器械(圖1)。置入腹腔鏡，全面探查腹腔、肝臟等無遠處轉移，判斷可行胰十二指腸切除術。橫結腸系膜上緣切開胃結腸韌帶，顯露胰腺及十二指腸，沿胰頸下緣游離結腸系膜前葉，顯露腸系膜上靜脈前壁，夾閉切斷胃結腸干。沿Toldt間隙繼續向右側游離，直至結腸肝曲，沿Kocher切口弧形分離十二指腸，經腹膜后將十二指腸及胰頭向左游離，顯露下腔靜脈、左腎靜脈及腹主動脈。離斷大、小網膜血管，用直線切割閉合器橫斷胃體。游離肝總動脈、胃十二指腸動脈及胰腺上緣，顯露門靜脈前壁，離斷胰腺，清掃肝十二指腸韌帶內淋巴組織，分離切斷胃右動脈、胃十二指腸動脈。順行切除膽囊，于膽囊管匯入膽總管上方橫斷肝總管，連同膽管旁的淋巴組織向下分離，沿門靜脈繼續解剖顯露門靜脈全程。切開Treitz韌帶，距Treitz韌帶15 cm處以直線切割閉合器切斷空腸，自下向上沿腸系膜上動脈右側切斷鉤突，將標本及淋巴組織整體切除，置入一次性取物袋內。將空腸上端于橫結腸系膜裂孔上提施行胰腸吻合，主胰管內置入胰管支撐管，按“洪氏一針法”原則利用3-0 Prolene線依次穿過主胰管前壁、胰管支撐管前后壁、主胰管后壁，環繞胰管支撐管打結固定；連續縫合空腸漿肌層與胰腺斷端后壁，采用電凝鉤于胰管開口對應的空腸壁取口，胰管支撐管另一端伸入空腸內并予以固定，連續縫合胰腺斷端前壁與空腸漿肌層。距胰腸吻合口10 cm空腸系膜對側緣做切口，全層連續縫合行膽管空腸端側吻合。于膽腸吻合口下方50 cm處結腸前行胃腸吻合，吻合口直徑為4 cm，關閉共同開口。縫合系膜間隙，沖洗腹腔，確切止血，分別經膽腸吻合口進入小網膜囊處、胰腸吻合口上方處放置負壓沖洗引流管。標本自鏡頭孔擴大切口后取出，逐層關腹，手術完畢。手術關鍵步驟見圖2。

2 結 果

5例患者均在完全Da Vinci Xi機器人下完成切除及吻合，無中轉開腹。手術時間240～390 min，中位手術時間270 min；術中出血量50～200 mL，中位術中出血量100 mL；術后住院10～18 d，中位術后住院時間13 d。術后病理診斷：膽管高級別上皮內瘤變1例、十二指腸絨毛管狀腺瘤1例、膽總管下端腺癌2例，十二指腸腺癌1例。5例患者均為R0切除。術后1例出現B級胰瘺，經充分引流等保守治療后愈合；余4例無術后并發癥發生，患者均痊愈出院。

3 討 論

胰十二指腸切除術是結合富有挑戰性的切除及細致重建的一項復雜手術，因此被認為是普通外科手術難度最大的術式之一。在胰十二指腸切除術開展早期，傳統開放手術并發癥發生率高，圍手術期死亡率接近25%[8]。隨著微創外科技術的發展及圍手術期護理的改善，微創胰十二指腸切除術在術中失血量、重癥監護時間、術后住院時間、切口并發癥等方面具有明顯優勢，胰十二指腸切除術圍手術期死亡率有了實質性的下降[9]。盡管如此，胰十二指腸切除術圍手術期并發癥發生率仍很高，主要為胰瘺。

隨著外科技術及器械的發展，腹腔鏡在胃腸道、肝膽等普通外科手術中的應用越來越廣泛。眾多研究表明，腹腔鏡手術較傳統開放手術具有創傷輕、出血量少、疼痛輕、術后康復快等優勢[10-11]。然而，腹腔鏡手術仍存在固有的局限性，如二維視野、手術靈活性欠佳、人體工程學不理想、缺乏手腕器械等，限制了其在復雜普通外科手術中的應用，如胰十二指腸切除術。達芬奇機器人手術平臺的發展徹底改變了微創手術的模式，2003年Giulianotti等[5]首次報道的RPD開啟了胰十二指腸微創手術的新模式。近年，隨著機器人手術技術的快速發展，國內外較多的手術中心報道了RPD大宗病例治療的相關經驗[12-17]。Liu等[18]通過對比RPD與LPD患者的臨床資料發現，RPD組手術時間(387 min vs. 442 min)、術后住院時間(17 d vs. 24 d)、術中出血量(219 mL vs. 334 mL)均較LPD組減少，且兩組術后并發癥發生率、死亡率、R0切除率、淋巴結清掃數量等指標差異無統計學意義。國內外多數中心的研究結果均已表明，RPD術中出血量明顯減少，術后住院時間明顯縮短，并可獲得與腹腔鏡下胰十二指腸切除術、開腹胰十二指腸切除術相同的臨床療效，切實突出了微創外科技術的臨床優勢[16,18-20]。達芬奇機器人的優勢主要在于：具有放大10～20倍的高清晰3D視野；EndoWrist可轉腕器械可完全模仿人手腕動作，旋轉范圍可達540°，具有7個自由度，其活動范圍遠大于人手；器械完全隨人手的移動而同步、同向移動；動作被等比例調整，并可有效濾除人手的生理性顫抖。與前三代達芬奇機器人相比，Da Vinci Xi機器人的特色在于：機械臂移動范圍更靈活精準，可覆蓋更廣的手術部位；使用激光定位并可自動計算機械臂的最佳手術姿態；更小、更細的機械手及全新設計的手腕為手術操作提供了前所未有的靈活度；四個機械臂均可安裝內窺鏡，并可獲得更為清晰且3D立體成像效果更為突出的體內影像，使得外科醫生的手術區域更加廣闊且手術靈活性明顯提高。Da Vinci Xi機器人的上述特點更加有助于病灶切除、淋巴結清掃及血管吻合、消化道重建等精細縫合，使手術更具靈活性、精準性、安全性，這些優勢使得RPD發生了質的飛躍，必將促進RPD臨床應用的快速發展與推廣。

本研究回顧性分析了5例接受Da Vinci Xi機器人胰十二指腸切除術患者的臨床資料，5例患者均在完全Da Vinci Xi機器人下接受切除及吻合，無中轉開腹。本研究中手術時間240～390 min，中位手術時間270 min，術中出血量50～200 mL，中位術中出血量100 mL，術中無輸血，術后住院10～18 d，中位13 d。本研究中5例患者的手術時間及術中出血量稍優于前期文獻報道[3,18]，主要在于本手術團隊自2010年于黑龍江省率先開展LPD，具有熟練完成LPD的堅實基礎，并且在開展機器人手術的前期完成了多例甲狀腺、胃及結直腸腫瘤等相對易于操作的手術，靈活應用機器人手術系統、科學完成機器人的學習曲線后獨立完成Da Vinci Xi機器人胰十二指腸切除術，具備扎實的手術基礎后開展RPD，更能體現機器人手術的優勢。本組1例患者術后出現B級胰瘺，經充分引流等保守治療后愈合；余4例均無術后并發癥發生。本研究的術后并發癥主要為胰瘺，可能與達芬奇機器人缺乏力反饋導致胰腸吻合效果不佳密切相關。相信隨著Da Vinci Xi機器人胰十二指腸切除術例數的增加、對機器人系統性能及操作的熟練掌握、對RPD手術知識的理解深入、學者間經驗交流的不斷加強、術者的經驗及視覺反饋逐漸培養并充分建立信心后，RPD手術時間、術中出血量、術后住院時間及相關術后并發癥發生率等臨床指標會得到明顯提高。本研究結果顯示，Da Vinci Xi機器人胰十二指腸切除術可獲得安全、可行的臨床療效，但本中心的相關數據量較少且缺乏遠期隨訪指標，其總體臨床效果及遠期預后尚需進一步擴大樣本量及開展隨機對照研究確定。

總之，本研究中5例機器人胰十二指腸切除術是本團隊在熟練完成LPD的基礎上開展的，實現了與開放手術、腹腔鏡手術效果相同但更具優勢的臨床療效，是安全、可行的。本研究主要總結了我們的初期經驗，關于Da Vinci Xi機器人胰十二指腸切除術的圍術期管理、患者預后仍需多中心大樣本臨床研究確定，值得進一步研究。