經臍單孔腹腔鏡輔助與傳統腹腔鏡手術治療小兒復雜性闌尾炎的對比分析

沈 剛，李功俊，周立軍，陳 媛，王曉一，別 浦，揚 琴，梁顯軍

(大連醫科大學附屬大連市兒童醫院普通外科，遼寧 大連，116012)

兒童闌尾炎為常見急腹癥，病原菌感染、闌尾腔堵塞是主要的發病原因。小兒闌尾管腔狹窄、迂曲，糞石堵塞不易排出；大網膜薄而短，不易包裹局限；闌尾壁較成人薄，并含有豐富的淋巴濾泡，發生炎癥容易壞疽、穿孔[1]；同時，患兒年齡小、臨床癥狀不典型或病史采集困難等原因可致漏診或誤診，導致病情進一步加重，進而發展成為復雜性闌尾炎(即穿孔性、壞疽性闌尾炎及闌尾周圍膿腫)[2-3]。近年，隨著微創外科技術的快速發展，腹腔鏡闌尾切除術(laparoscopic appendectomy，LA)治療兒童復雜性闌尾炎已得到小兒外科醫師的認可[4-7]。經臍單孔腹腔鏡輔助闌尾切除術已成熟應用于非復雜性闌尾炎[8]，對闌尾壞疽、穿孔及闌尾周圍膿腫等復雜性闌尾炎的治療偶有報道[9]。本文將比較經臍單孔腹腔鏡輔助與傳統LA治療兒童復雜性闌尾炎的療效，并總結臨床經驗，探討小兒復雜性闌尾炎的微創治療方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年6月至2018年12月我院收治的82例復雜急性闌尾炎患兒，其中男46例，女36例；2～14歲，發病時間48～96 h。患兒在父母知情同意情況下分為兩組，44例行經臍單孔腹腔鏡輔助闌尾切除術(單孔組)，38例行傳統LA(對照組)，手術均由同一組醫生完成，住院期間使用相同抗生素抗感染治療。兩組患兒年齡、性別構成、發病時間、體重及闌尾炎類型差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。入組病例標準：(1)有腹痛、惡心嘔吐及發熱等臨床癥狀；(2)腹部查體右下腹壓痛，伴有反跳痛及肌緊張等；(3)經超聲或CT檢查提示闌尾明顯增粗，伴有盆腔積液，或炎性包塊形成；(4)術中發現、術后病理檢查確診為壞疽性、穿孔性闌尾炎或闌尾周圍膿腫；(5)慢性闌尾炎急性發作病例除外。

組別性別(n)男女年齡(歲)發病時間(h)體重(kg)闌尾炎分型(n)壞疽穿孔膿腫單孔組24208.8±3.270.7±18.828.6±7.422148對照組22169.4±3.672.5±19.429.2±7.818128χ2/t值0.093-0.799-0.426-0.3570.116P值0.7600.4270.6710.7220.944

1.2 手術方法

1.2.1 單孔組 術前排空膀胱，腸梗阻或腹脹患兒留置胃管。氣管插管全身麻醉，臍窩處做10 mm縱行切口，直視下放入切口保護套，置入10 mm Trocar，建立CO2氣腹，壓力維持在8～10 mmHg，置入帶操作通道的0°腹腔鏡及組織鉗，探查腹腔，以明確診斷，先吸出膿液。手術床右側抬高15°，患者取足高頭低15°位。用吸引器剝離粘連、尋找闌尾，一邊分離粘連、一邊吸出膿液，必要時電凝燒灼闌尾系膜及周圍粘連組織。充分剝離回盲部及闌尾根部，組織鉗夾持固定闌尾末端，拔出Trocar及0°腹腔鏡，同時消除氣腹，保留切口保護套，將闌尾提出體外，結扎系膜及根部，離斷闌尾，用石碳酸灼燒殘端黏膜，不做荷包縫合[10]。如果闌尾根部壞疽穿孔、單純結扎困難，需在血運正常的回盲部8字縫合處理闌尾斷端。重新建立氣腹，腹腔鏡再次探查，必要時溫生理鹽水沖洗腹腔、放置引流管。見圖1～圖3。

1.2.2 對照組 使用常規30°腹腔鏡，于臍窩處及左、右下腹穿刺3枚Trocar，鏡下切除闌尾。如闌尾壞疽、穿孔或形成膿腫，則分離粘連，抽吸膿液，充分暴露回盲部，結扎闌尾系膜血管，緊貼闌尾表面電凝燒灼系膜，絲線結扎根部，離斷闌尾，腹腔內將標本置取物袋后取出，酌情留置腹腔引流管。

1.3 觀察指標 手術時間(切皮開始至皮膚縫合完畢)、術中出血量(麻醉單記錄)、術后排氣時間、切口感染情況、切口美觀滿意度評分(非常不滿意為1分，不滿意為2分，一般為3分，滿意為4分，非常滿意為5分)、術后住院時間。出院標準為體溫正常，無腹痛，進食后無惡心嘔吐及腹瀉等不適表現，復查血常規白細胞及C反應蛋白不高，腹部超聲檢查腹腔無炎性包塊及積液等征象。

2 結 果

兩組患兒手術順利，術中出血量差異無統計學意義(P>0.05)；單孔組手術時間、術后排氣時間、術后住院時間、美容滿意度評分、切口感染率優于傳統LA組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。兩組患兒共12例發生切口感染，其中單孔組發生3例，傳統LA組發生9例，經局部換藥后切口愈合，其余患兒均順利康復。術后隨訪12～30個月，無一例發生闌尾殘株炎、腸瘺及粘連性腸梗阻等并發癥。

組別出血量(mL)手術時間(min)排氣時間(h)術后住院時間(d)美容滿意度評分(分)切口感染(n)單孔組19.8±5.152.8±13.730.3±7.66.4±1.74.0±0.93對照組21.6±5.464.6±16.236.4±8.27.3±1.83.1±0.79χ2/t值-1.551-3.574-3.494-2.3264.9954.643P值0.1250.0010.0010.023<0.0010.031

3 討 論

小兒復雜性闌尾炎臨床多見，如未能及時診治，可引起感染性休克，甚至造成嚴重后果。此外，因抗生素長時間使用或腹腔膿腫引流病程較長，闌尾炎未得到根治，后期有復發的風險，患兒最終仍需手術治療，整個治療時間延長，對患兒損害較大，并發癥較多[11-12]。因此，小兒復雜性闌尾炎原則上應早期手術治療。本研究82例患兒入院后積極完善術前檢查，無手術禁忌證，均急診行腹腔鏡手術，病情恢復順利。

復雜性闌尾炎往往周圍大網膜包裹或周圍腸管粘連緊密，以往認為經臍單孔腹腔鏡手術分離過程中可能造成腸管及其他臟器損傷，或闌尾牽出腹腔外困難。由于小兒臍部腹壁較薄、且具有彈性，無肌肉及重要神經血管，回盲部游離及盆腔淺等生理特點，使兒童復雜性闌尾炎由傳統LA轉變為經臍單孔LA成為現實[13-15]。本組44例患兒行經臍單孔LA過程順利，無一例發生腸瘺、闌尾殘株炎及粘連性腸梗阻等并發癥。我們的經驗是分離粘連時盡量少用組織鉗操作，使用吸引器對粘連進行鈍性分離，吸引器沿組織間隙邊分離、邊吸引腹腔內膿液等手法可解決；經臍單孔LA中10例患兒既往闌尾炎多次發作導致回盲部粘連緊密，術中應用電灼分離。

傳統認為小兒復雜性闌尾炎行經臍單孔LA難度大、操作時間較長，可能與術者采用經臍部單切口30°腹腔鏡有關。本研究采用單孔帶有操作通道的0°腹腔鏡，手術時間較傳統腹腔鏡手術短；此外，本單位開展經臍單孔LA較早，在單孔腹腔鏡手術方面積累了豐富的臨床經驗。經臍單孔LA可減少腹腔內的復雜操作，闌尾提出切口外，于腹壁外行闌尾切除，操作簡單、確切，達到外科精準治療的目的。由于手術時間短，CO2氣體吸收少，降低了氣腹并發癥；同時減少了長時間麻醉對患兒身體造成的損害，經臍單孔LA符合加速康復外科的理念[16]。

本研究中經臍單孔LA組術后肛門排氣時間早于傳統LA組，可盡早補充腸內營養；經臍單孔LA切口少，術后疼痛輕，患兒可早期下床活動，進一步加快了胃腸道蠕動。經臍單孔LA腹壁切口小且隱蔽，Trocar數量少，降低了切口被腹腔膿液污染的幾率，同時術中我們對臍部切口進行保護，從而減少了切口感染并發癥的發生，本研究中經臍單孔LA組切口感染3例，與傳統LA組(9例)相比，差異有統計學意義。此外，家屬與患兒越來越關注切口外觀，經臍單孔LA組切口美容滿意度評分較高，心理創傷較小，更容易被家長與患兒接受。肚臍是人體的天然凹陷，經臍部切口術后瘢痕不明顯，臍周皮膚褶皺可遮蓋，臨床上經臍單孔LA被稱為隱瘢痕手術，此術式降低了患兒及家屬對術后切口瘢痕的不良情緒，增強了自信心，提高了美容滿意度[17]。

經臍單孔LA治療小兒復雜性闌尾炎應注意以下幾點：(1)闌尾的順利牽出至關重要，臍部切口應足夠寬敞；部分病例闌尾與周圍腸管粘連緊密或回盲部固定，可采用吸引器與電鉤灼燒交替、邊吸引邊分離，沿組織間隙劃動式、緩慢輕柔、由淺入深的分離，插入式剝離粘連容易導致醫源性腸管穿孔；對于闌尾體尾部粘連嚴重的患兒，闌尾末端在開始時難以顯露，可逆行切除，先牽出闌尾根部，結扎離斷，處理殘端，牽拉闌尾根部由近及遠繼續分離，完整提出闌尾切除，可簡化手術操作。(2)炎癥較重的闌尾，其系膜一般水腫明顯，闌尾動脈部分已形成血栓，如果闌尾系膜較固定，我們的經驗是在腹腔內電灼閉合闌尾血管。經臍單孔LA組12例患兒僅電凝燒灼闌尾系膜，未行闌尾系膜血管結扎，術中再次探查未發現出血情況。(3)闌尾提出臍部切口時應徹底排除腹腔內CO2，避免暴力操作引起闌尾穿孔、斷裂，導致腹腔污染及手術難度增加，鉗夾闌尾時一般選擇在病變較輕部位，牽出過程中盡量減小對闌尾腔的擠壓；如果闌尾腫脹明顯，可用注射器行闌尾腔內穿刺抽吸膿液，減壓后便于提出闌尾。(4)腹腔鏡再次探查明確闌尾切除是否充分。部分患兒因肥胖腹壁肥厚，闌尾根部提出切口困難，導致闌尾切除不徹底，需重新建立氣腹，腹腔鏡再次探查，可避免闌尾殘株炎等并發癥的發生。本研究中經臍單孔LA組再次探查發現5例闌尾根部切除不充分，進一步切除闌尾殘端，術后隨訪無闌尾殘株炎發生。(5)術中處理闌尾殘端非常重要，如果根部無壞疽、穿孔，通過慕絲線結扎即可，無需做荷包縫合，本組患兒并無闌尾殘端瘺發生。但如果闌尾根部壞疽、穿孔，建議于回盲部采用8字縫合處理闌尾根部，同時覆蓋大網膜并固定，放置腹腔引流管。本研究中經臍單孔LA組2例患兒闌尾根部穿孔，采用此法處理效果確切。

綜上所述，小兒復雜性闌尾炎行經臍單孔腹腔鏡輔助闌尾切除術安全、可靠，切口感染率較低，手術時間短，術后康復快，切口美容效果更好；同時操作簡單，學習曲線短，手術器械常用，值得推廣應用。