三種手術方案治療小兒隱睪的臨床療效及安全性

李 靈，蔣愛民

(成都兒童專科醫院小兒外科，四川 成都，610015)

隱睪是小兒常見泌尿系統畸形疾病之一，多為先天性隱睪；其中足月男性新生兒發病率為1%～10%，而早產兒發病率則超過30%[1]。研究顯示[2]，小兒隱睪往往在出生后3個月內自行下降，而1歲后未降比例約為1%。近年腹腔鏡已成為小兒隱睪臨床診治的主要手段，而早期手術治療已被證實能有效改善患兒成年后生育功能，預防睪丸腫瘤[3]。小兒隱睪因可能位于腹腔后由腹股溝管至陰囊任一位置，甚至萎縮消失等，因此往往單一術式無法實現對隱睪患兒的治療，同時臨床對具體手術方式的選擇仍存有較大爭議，需根據隱睪術前體格檢查、影像學評估資料等制定個體化方案，在獲得最佳效果的同時達到微創目的[4-5]。本文旨在探討開放手術、腹腔鏡下高位隱睪固定術及腹腔鏡高位結扎+經陰囊隱睪固定術治療小兒隱睪的療效與安全性，以期為后續臨床治療提供更多參考。現將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2012年1月至2018年6月本院收治的162例隱睪患兒、共216側的臨床資料，其中62側行開放手術(A組)，96側行腹腔鏡下高位隱睪固定術(B組)，58側行腹腔鏡高位結扎+經陰囊隱睪固定術(C組)。患兒0.5～14歲，中位年齡4.5歲；其中左側隱睪52例，右側隱睪56例，雙側54例；麻醉成功后再行體格檢查，進行隱睪分類，其中腹腔型36側，腹股溝型118側，陰囊高位型62側。其中合并鞘膜積液18例、尿道下裂5例、腹股溝斜疝11例、小陰莖4例、臍尿管囊腫1例、陰囊陰莖血管瘤1例；3組患兒一般資料差異無統計學意義(P>0.05)；見表1。納入標準：(1)經體格檢查及超聲檢查明確患側陰囊無睪丸[6]；(2)年齡≤16歲；(3)均順利完成手術；(4)方案經本院倫理委員會批準，且患兒及家屬知情同意。排除標準：(1)異位睪丸；(2)游走性睪丸；(3)回縮睪丸；(4)隱睪固定術后復發；(5)臨床資料不全。

表1 3組患兒一般資料的比較(n)

組別中位年齡(歲)位置左側右側雙側合并癥鞘膜積液尿道下裂腹股溝斜疝小陰莖臍尿管囊腫陰囊陰莖血管瘤A組4.5111217412010B組4.0263025936300C組5.0151412513101U/χ2值0.570.270.130.480.140.040.180.060.510.51P值0.330.790.900.630.700.840.670.800.620.62

1.2 手術方法 手術均由同一組醫師完成，采用氣管插管全身麻醉。對于陰囊及腹股溝部均未觸及隱睪，腹腔鏡下于內環口附近及腹腔內確認隱睪存在的患兒，選擇腹腔鏡高位結扎術。穿刺Trocar后首先探查雙側鞘狀突有無閉合，繼續游離患側精索靜脈及輸精管后行患側睪丸引帶離斷。于患側陰囊底橫行切開，由陰囊底部向腹壁下血管內側進行分離并建立隧道，待患側睪丸無張力經此隧道降至陰囊肉膜間隙與皮膚間后完成固定；再關閉未閉合的鞘狀突。如腹腔鏡探查證實腹腔內隱睪距內環口距離>2 cm，因難以將睪丸無張力降至陰囊，可選擇Fowler-Stephens(FS)手術。如患側隱睪可自行降至陰囊或上方，則屬于陰囊高位型，選擇腹腔鏡高位結扎+經陰囊隱睪固定術；術中于患側陰囊底做橫切口，游離患側隱睪及精索，待患側隱睪無張力降至陰囊底部肉膜與皮膚間后完成固定。如腹股溝部探及睪丸類似物，則屬于腹股溝型，腹腔鏡探查后未見腹腔內患側鞘狀突閉合、視野內未見睪丸及精索輸精管進入腹股溝管，可轉開放手術經腹股溝切口探查患側睪丸下降情況。有效暴露腹股溝管并切斷患側睪丸引帶，游離患側精索及輸精管；繼續于患側陰囊近底部橫行切開，由陰囊肉膜外空腔向腹股溝分離建立隧道；待患側睪丸及附件進入陰囊底部皮膚肉膜間隙后完成。如探查可見患側鞘狀突未閉合，則選擇開放手術或腹腔鏡手術。術中探查如確診患側睪丸發育不良、萎縮，則遠期癌變可能性增加，應改行腹腔鏡或經腹股溝開放切口完成患側睪丸殘跡切除。見圖1～圖3。

1.3 觀察指標 術后隨訪0.5～5年，中位隨訪2.5年，采用門診或電話方式完成隨訪；分別于術后3個月、6個月及12個月復查雙側睪丸及附件彩超，觀察雙側睪丸位置、大小，12個月后每24個月復查。記錄手術成功例數、手術時間、住院時間、不良反應及并發癥發生情況。

2 結 果

2.1 總體手術情況分析 患兒住院1～15 d，手術時間20～190 min。其中成功固定于陰囊內213側，術中患側睪丸發育不良共16側；因萎縮切除睪丸2側；合并陰囊陰莖血管瘤1例行高位隱睪固定手術+同期血管瘤切除術，術后2周發生切口感染，再行會陰切口二期縫合術及對癥干預后恢復良好。既往外院行斜疝疝囊高位結扎術者術中探查可見嚴重腸粘連，行松解粘連后恢復良好，無嚴重并發癥發生。

2.2 單側隱睪手術情況分析 單側隱睪患兒108例中患側鞘狀突未閉88例，對側鞘狀突未閉43例；雙側隱睪54例中雙側鞘狀突未閉34例，單側鞘狀突未閉17例，術中均未高位結扎未閉的鞘狀突，隨訪過程中無腹股溝疝、鞘膜積液等并發癥發生。

2.3 三組患兒圍手術期指標的比較 三組手術成功率、術后切口感染率差異無統計學意義(P>0.05)；患兒術后麻醉清醒后均未見惡心、嘔吐等不良反應，均正常進食；同時未見腹痛、腹脹及腸梗阻等并發癥發生；術后50例出現切口疼痛，行止痛干預后均明顯緩解；術后隨訪未發生腹股溝疝、鞘膜積液及睪丸萎縮等并發癥；見表2。B組手術時間長于A組、C組(P<0.05)；B、C組住院時間短于A組(P<0.05)；見表3。

表2 3組手術成功率及術后切口感染率的比較[n(%)]

組別手術成功率術后切口感染率A組60(96.77)0B組95(98.96)2(2.08)C組58(100.00)0 χ2值0.720.65P值0.450.49

表3 3組患兒圍手術期臨床指標的比較

組別手術時間(min)住院時間[d,M(P25,P75)]A組89.96±22.306(3,8)B組101.23±30.47?2(2,4)?C組 71.82±18.44?,#2(2,3)?F/U值8.644.19P值<0.010.04

*P<0.05 vs. A組；#P<0.05 vs. B組

3 討 論

國外報道顯示[7]，小兒隱睪遠期睪丸癌發生風險為正常人群的2～8倍，未經治療者接近40倍；行早期睪丸下降術，患兒成年后往往更容易出現無精癥、生殖能力低下或不育等問題。小兒隱睪診斷與手術治療的最佳時間為出生3個月，而12個月以上患兒往往不可能出現自發下降，歐美相關指南推薦小兒隱睪應于12個月內或3～6個月完成手術，而在美國6個月內完成手術的患兒不足30%[8]。本研究中，1歲以內施術的患兒僅1例，2歲以內施術的比例為39.51%(64/162)；筆者認為這可能與健康宣教、患兒父母相關信息獲取不全面密切相關；因此在后續的臨床工作中應加強相關知識宣教、推廣隱睪早期接受手術治療的理念。

小兒隱睪手術應首先保證睪丸足夠的血供，以提高睪丸存活率。解剖學研究顯示[9]，睪丸血供依賴于睪丸動脈、輸精管動脈及腹壁下動脈側支。如腹股溝及低位隱睪、睪丸發育不良需切除或睪丸缺如，術中多能保留足夠睪丸血供，因此可選擇經腹股溝切口行開放手術或腹腔鏡手術；但對于不可觸及的隱睪一直是臨床手術治療的難點，如何最大限度地保留睪丸血供一直困擾著術者。目前臨床處理不可觸及隱睪的方法主要包括腹腔鏡、一期或二期腹腔鏡FS術、開放手術等；因影像學診斷的局限性，腹腔鏡手術已被廣泛應用于不可觸及隱睪的臨床診治[10]。本研究中96側患兒行腹腔鏡下高位隱睪固定術，術后僅2例行FS二期手術，余者未見睪丸萎縮、回縮。腹腔鏡下操作可有效完成輸精管、精索等組織的游離松解，最大限度地消除睪丸下降固定至陰囊后形成張力；已有研究顯示[11]，腹腔內與腹股溝高位隱睪患兒行腹腔鏡手術的效果顯著優于開放手術，同時術中無需切開腹股溝管，能有效保持腹股溝管解剖的完整性，加快術后康復進程，并有助于預防腹股溝區瘢痕形成。國外學者報道[12]，二期FS術可顯著提高睪丸下降后的存活率，隨訪4年，睪丸存活率達100%。本研究中術者采用圖片記錄方式確定引帶周圍存在足夠側支血管，因此我們認為經陰囊保留引帶血供開放FS術可作為不可觸及隱睪的臨床備選手術方案。

小兒隱睪較易合并患側或對側鞘狀突未閉，目前對于腹腔鏡術中證實鞘狀突未閉患兒的處理尚無明確標準[13-14]。部分學者認為[15-16]，低位隱睪如行經陰囊切口手術無需閉合鞘狀突，但其術后隨訪時間較短，無法排除腹股溝疝、鞘膜積液等發生風險。相關臨床研究提示[17]，套管針法可有效縮小或關閉內環口，避免內環口開放，且具有操作簡便、快捷、微創等優勢。本研究108例單側隱睪患兒中，患側鞘狀突未閉88例，對側鞘狀突未閉43例；54例雙側隱睪患兒中，雙側鞘狀突未閉34例，單側鞘狀突未閉47例，與以往報道結果相符；同時為降低術后腹股溝疝或鞘膜積液的發生風險，術中行腹腔鏡套管針法高位結扎閉合鞘狀突；其中腹腔高位隱睪游離時證實患側鞘狀突未閉，可于游離睪丸精索、輸精管后離斷內環口開口處整圈腹膜，并保證其與遠端完全斷開，而術后此部位腹膜不連續、局部粘連形成，均有助于降低術后患側腹股溝疝或鞘膜積液的復發風險。此外腹腔鏡下鞘狀突高位結扎+經陰囊切口手術亦能避免腹股溝切開，減輕術后腹股溝區疼痛，減少或避免明顯疤痕形成；而腹腔鏡鞘狀突結扎操作熟練者還能最大限度地避免相關副損傷[15]。因此筆者認為，術中需及時有效處理鞘狀突未閉，避免遠期并發癥及二次手術風險。

綜上所述，腹腔鏡下高位隱睪固定術及腹腔鏡高位結扎+經陰囊隱睪固定術治療高位隱睪療效確切，且能同期處理未閉鞘狀突；其中腹股溝低位隱睪行腹腔鏡鞘狀突結扎加+經陰囊切口術效果更佳；但經腹股溝開放手術用于診治睪丸缺如、發育不良仍具有臨床價值。