經腹入路腹腔鏡輸尿管切開取石術治療復雜性輸尿管中下段結石的臨床體會

吳萬文，呂 蔡，劉振湘，白志明

(中南大學湘雅醫學院附屬海口醫院泌尿外科，海南 海口，570208)

輸尿管結石的治療方法多樣，多可通過藥物排石、體外碎石、輸尿管鏡或經皮腎鏡獲得滿意效果。近年，后腹腔鏡輸尿管切開取石術治療輸尿管上段結石已有較多報道[1-2]。腹腔鏡輸尿管切開取石術既有微創手術創傷小、住院時間短等優勢，又具備開放手術一次性取凈結石的優點[3]。尤其結石體積大、梗阻時間長或伴有息肉形成的復雜性輸尿管結石，可選擇腹腔鏡輸尿管切開取石術[4-5]，是體外碎石、輸尿管鏡碎石等輸尿管結石治療手段的有益補充。目前對于輸尿管中下段結石，尤其復雜性結石，采用腹腔鏡輸尿管切開取石術治療的文獻報道較少，其適應證、安全性及療效仍待進一步深入探討。2016年10月至2018年10月海口市人民醫院泌尿外科為76例復雜性輸尿管中下段結石患者采用經腹腔入路行腹腔鏡輸尿管切開取石術，通過回顧性分析患者臨床、手術及隨訪相關資料，探討腹腔鏡輸尿管切開取石術治療復雜性輸尿管中下段結石的可行性及其優勢。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年10月至2018年10月海口市人民醫院泌尿外科為76例復雜性輸尿管中下段結石患者行腹腔鏡輸尿管切開取石術。復雜性輸尿管結石的入組標準(滿足以下條件之一)：結石長徑>1.5 cm且病史大于1個月；體外碎石或輸尿管鏡治療失敗；雙側結石；多發結石。排除標準：雙側輸尿管結石伴腎功能損害需先行腎造瘺引流；單側輸尿管結石伴積水腎無功能；合并不能耐受腹腔鏡手術的其他內科疾病。男47例，女29例；34～72歲，平均(51.21±11.47)歲。左側36例，右側40例；中段結石32例，下段結石44例，其中單側多發結石7例。結石長徑1.8～3.2 cm，平均(2.46±0.43)cm。病程6～35個月，平均(16.33±7.38)個月。伴有同側腎積水2～5 cm，平均(3.63±0.86)cm。32例有體外碎石史，15例有輸尿管鏡取石史。

1.2 手術方法 手術均由同一組術者完成。采用氣管插管全麻，患者取平臥位(調整頭低腳高位約30度)，留置尿管。臍下做1 cm橫切口，穿刺10 mm Trocar，分別于左、右腹直肌旁臍下4 cm穿刺5 mm、10 mm Trocar，如果術野暴露不滿意，則選擇下腹正中臍與恥骨聯合連線中點增加1枚5 mm Trocar用于輔助顯露。氣腹壓力設為12 mmHg。以左右側髂外血管走行作為術中解剖定位輸尿管的標志，于輸尿管結石所在平面打開后腹膜及輸尿管鞘，顯露結石所在平面的輸尿管上下端，剪刀縱行剪開結石表面輸尿管壁(部分患者可見結石周圍肉芽組織包裹或輸尿管壁增厚)，同時于結石上方用無損傷鉗夾住輸尿管壁，既可固定輸尿管便于剪開，又可避免結石向上移位。完整取出結石，置入F6雙J管，4-0可吸收縫線間斷縫合輸尿管切口。留置引流管1根，退鏡，關閉切口。對于雙側輸尿管結石患者，根據術前CT定位，優先處理位置較高的一側，因為經腹腔入路時，輸尿管中段較下段易于顯露。

1.3 觀察指標 手術時間，術中出血量，術后引流管拔除時間，術后采用視覺模擬評分法評估疼痛程度，術后住院時間，術中臟器損傷及術后結石殘余、漏尿、感染發生率，行彩超檢查隨訪了解腎積水變化。

2 結 果

76例手術均由同一組醫師完成，無中轉開放，術中無臟器損傷，未采用輸尿管鏡輔助。手術時間30～110 min，平均(51.3±15.6)min；術中出血量10～50 mL，平均(24.6±5.8)mL；術后引流管拔除時間2～8 d，平均(2.7±1.2)d；術后疼痛評分1～4分，平均(1.8±0.4)分；術后住院3～9 d，平均(4.5±1.8)d。術后尿路平片提示均無結石殘留。術后發生漏尿3例，均發生于術后2～3 d，1例患者最大引出量約600 mL/d，其他2例患者最大引出量為280 mL/d及350 mL/d，持續引流5～8 d后引流量逐漸減至<10 mL，順利拔除引流管出院，3例患者均未發生腹膜炎、腸麻痹等并發癥。全組均無尿路感染、繼發出血等其他并發癥發生。術后1個月于膀胱鏡下拔除雙J管。隨訪6～12個月，平均(9.7±2.3)個月，泌尿系彩超提示患者腎積水均較術前減輕，未出現腎萎縮。

3 討 論

輸尿管結石屬于泌尿外科常見病，結石的大小、位置、成分、在輸尿管的停留時間，是否合并梗阻、感染，患者體型等因素均與治療方案的選擇及療效有關[6-7]。普通的輸尿管結石，藥物排石、體外碎石、輸尿管鏡取石均是最常采用的治療手段。但對于復雜性輸尿管結石而言，體外碎石或輸尿管鏡取石往往難以成功。有學者將復雜性輸尿管結石定義為包括以下內容2項以上[8]：(1)結石在輸尿管內停留時間>8周，最大徑>0.8 cm；(2)IVU造影劑不能通過結石周圍，同側腎盂分離>5.0 cm；(3)結石以下輸尿管扭曲或狹窄；(4)結石部位或結石以下輸尿管息肉形成。針對這一類型的結石往往需要采取開放或腹腔鏡手術治療[9]。

2014版中國泌尿外科疾病診斷治療指南中有關腹腔鏡與開放手術治療輸尿管結石的適應證包括[10]：(1)體外碎石、輸尿管鏡治療失敗；(2)合并輸尿管其他病變需同時處理；(3)長徑>1.5 cm或伴有輸尿管扭曲。對于復雜性輸尿管上段結石行后腹腔鏡輸尿管切開取石術已有較多報道，但目前對于復雜性輸尿管中下段結石采用腹腔鏡輸尿管切開取石術治療的報道則較少。Nour等[11]采用腹腔鏡輸尿管切開取石術治療51例伴有遠端輸尿管結石的血吸蟲病患者，結石直徑2.73 cm，手術時間92 min，住院2.74 d，認為腹腔鏡輸尿管切開取石術治療遠端輸尿管結石是安全、有效的。國內王強等[12]、邵四海等[13]報道，經腹腔入路行腹腔鏡輸尿管切開取石術治療嵌頓性、復雜性輸尿管下段結石是安全、可行的。本研究結果顯示，經腹腔入路腹腔鏡輸尿管切開取石術治療復雜性輸尿管中下段結石均獲成功，無中轉開放。其中32例有體外碎石治療史、15例有輸尿管鏡取石史，切開取石同樣順利完成，術中未發生臟器損傷。術后復查均未見結石殘留。

腹腔鏡輸尿管切開取石術處理輸尿管中下段結石時多采取經腹腔入路，操作空間大、視野好、解剖標志清晰，輸尿管及結石所在位置很容易辨認與顯露[14]。因為輸尿管中下段的走行緊貼于后腹膜，經腹腔入路時易于辨認，尤其體型瘦弱者，輸尿管結石所在部位往往有明顯隆起，且常伴有輸尿管周圍組織的炎癥粘連，鏡下定位輸尿管結石相對容易。對于女性患者，經腹腔入路處理輸尿管下段結石時，往往會因附件的遮擋影響視野顯露，此時可增加一枚5 mm Trocar，由助手協助顯露。由于乙狀結腸位于左側髂窩，常與側腹膜發生粘連，經腹腔入路處理左側輸尿管中段結石時需先松解粘連的乙狀結腸，此時應盡量保持后腹膜的完整性，以便于取石后的后腹膜重建，使輸尿管腹膜外化。經腹腔入路腹腔鏡輸尿管切開取石術需重點關注的一個問題即術后漏尿的可能，但總體發生率較低。做到以下幾點有助于預防術后漏尿的發生：(1)術中常規留置輸尿管內支架管，為確保內支架管下端留置到位，術前可夾閉尿管使膀胱充盈，術中向下插內支架管時，如果支架管已進入膀胱，則可見有尿液自內支架管側孔流出，此時再開放尿管。(2)避免術中對輸尿管的過多游離，減少輸尿管缺血壞死的可能。(3)輸尿管切口可靠縫合，但打結勿過緊。(4)關閉后腹膜，使輸尿管腹膜外化。(5)常規留置引流管。(6)術后盡早復查KUB平片，了解輸尿管內支架管位置是否正常。一旦發生術后漏尿，保持通暢引流是關鍵。本組中3例術后出現漏尿，考慮與結石引起的輸尿管局部組織炎癥反應嚴重有關，保持引流管及尿管引流1周后自愈，未出現腹膜炎、切口感染、繼發出血等相關并發癥。術后視覺疼痛評分平均(1.8±0.4)分，提示患者耐受良好，無需額外止痛。術后平均隨訪(9.7±2.3)個月，泌尿系彩超提示患者腎積水均較術前減輕，未出現腎萎縮。

綜上所述，在手術要求越來越精細化、個體化的時代，對于復雜性輸尿管中下段結石的治療，經腹腔入路腹腔鏡輸尿管切開取石術既有傳統輸尿管開放取石術的確切療效，同時又具有創傷小、康復快、安全可靠的優勢。雖然《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》目前并未推薦腹腔鏡輸尿管切開取石術作為輸尿管中下段結石的首選方案，但作為體外碎石、輸尿管鏡取石術等輸尿管結石常規治療手段的補充，值得臨床推廣應用。針對臨床實際工作中遇到的復雜性輸尿管中下段結石患者，腹腔鏡輸尿管切開取石術僅是一種探索，期待更多臨床經驗的積累及多中心的驗證。