廣東省取消藥品、耗材加成政策效果研究系列之一：患者疾病負擔影響研究

邱 恒，朱 宏，鄒俐愛，姚奕婷，張遠妮，鄧光璞，宋喜國

(1.南方醫科大學南方醫院，廣東 廣州 510515；2.南方醫科大學公共衛生學院，廣東 廣州 510515；3.南方醫科大學衛生與健康管理研究院，廣東 廣州 510515：4.南方醫科大學珠江醫院，廣東 廣州 510515)

隨著公立醫院綜合改革的不斷深化，各項改革政策相繼出臺。廣東省在2017年7月、2018年12月分別全面實施藥品和醫用耗材零加成政策，旨在進一步減輕患者疾病負擔、優化調整醫療服務價格。課題組承擔了廣東省公立醫院補償機制改革政策的實施效果評價工作，主要包括補償與運營情況、患者負擔、醫療服務行為。本研究聚焦于取消藥品、耗材加成政策下患者疾病負擔情況，為政府進一步減輕患者疾病負擔，提高群眾改革獲得感提供決策參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過設計調查表，收集廣東省516家樣本公立醫院2018年1-6月和2019年1-6月的各項數據，包括門診收入、住院收入，門診次均費用、住院次均費用、醫保患者相關費用等指標。

1.2 統計方法

采用計量經濟學中的對比分析法，分析取消藥品、耗材加成政策對患者負擔影響相關數據的變化。并利用SPSS 20統計軟件分析，按照α=0.05檢驗水準進行檢驗，醫療費用、次均費用等配對計量資料采用配對t檢驗，獨立樣本的均數采用兩獨立樣本的t檢驗。

2 結果與分析

2.1 醫療收入總體情況

全省樣本公立醫院2019年上半年醫療收入1,031.28億元，較上年同期增加了131.10億元(P<0.01)，增幅達14.56%；從各地市看，17個地市公立醫院醫療收入情況總體有所改善，有13個地市增幅大于10%，占比76.47%。采用配對資料t檢驗對全省17個地市公立醫院醫療收入進行分析，2019年上半年與上年同期相比差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 門診醫療費用情況

全省樣本公立醫院2019年上半年次均門(急)診費用為297.83元，同比增長6.17%。其中，次均技術勞務費、化驗費用、藥品費、檢查費與衛生材料費增長率分別為11.10%、6.41%、5.15%、4.62%和-6.09%。次均技術勞務費占比呈正向增長，增加了1.03個百分點；次均衛生材料費占比呈負向增長，降低了0.40個百分點；次均技術勞務費、衛生材料費的變化符合政策預期，次均化驗費用、藥品費和檢查費增長幅度較大；從費用結構分析，次均藥費和檢查費呈負向增長，分別降低了0.39個百分點和0.28個百分點，見表2。從各地市情況分析，次均門(急)診費增幅汕尾市最大(21.56%)，汕頭市增幅最小(2.51%)，揭陽市、云浮市增幅大于10%。進一步分析發現，2018、2019年同期相比，次均門(急)診費用、次均技術勞務費、次均化驗費、次均藥品、次均檢查費差異有統計學意義(P<0.01)，次均衛生材料費差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表1 廣東省各地市公立醫院醫療收入2018年、2019年同期比較

注：剔除珠海、佛山、河源和中山4個同步取消醫用耗材的地市，下同。

表2 廣東省公立醫院門(急)診患者次均費用及占比2018年、2019年同期比較

表3 廣東省公立醫院次均門(急)診相關費用2018年、2019年同期比較

注：配對資料t檢驗。其中，*P<0.05，差異具有統計學意義；#P>0.05，差異無統計學意義。下同。

2.3 住院醫療費用情況

全省樣本公立醫院2019年上半年次均住院費用12,033.74元，同比增長5.92%。其中，次均技術勞務費、化驗費、檢查費、藥品費和衛生材料費的增長率分別為10.11%、6.65%、6.22%、2.91%和1.33%。從費用結構看，次均藥品和衛生材料費的占比呈負向變動，技術勞務性收入占比增加了1.37個百分點，技術勞務費、藥品費和衛生材料費的變化基本符合政策預期(見表4)。從各地市情況分析，次均住院費用增幅汕頭市最大(15.41%)，陽江市最小(-1.53%)，僅1個地市增幅大于10%。進一步分析發現，2018、2019年同期相比，次均住院費用、化驗費、檢查費和技術勞務費差異有統計學意義(P<0.01)，次均衛生材料費(P>0.05)和藥品差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表4 廣東省公立醫院住院患者次均費用及占比2018年、2019年同期比較

表5 廣東省公立醫院次均住院相關費用2018年、2019年同期比較

2.4 本地醫保患者費用情況

樣本地區職工和城鄉居民醫保住院患者2019年上半年醫保實際報銷比例分別為77.77%和59.45%，與上年同期相比基本持平，實際報銷比例均增長了約0.58個百分點(見表6)。進一步分析發現，2019年上半年全省樣本公立醫院職工和城鄉居民醫保住院患者次均住院費用分別為12,290.72元和9,062.13元，與2018年同期相比差異均有統計學意義(P<0.01)，見表7。

從各地市情況來看(深圳市和東莞市已實施三保合一，城鄉居民相關醫保數據未單列，下同)，與2018年同期相比，職工和城鄉居民醫保住院患者2019年上半年醫保實際報銷比例相對穩定，其中增幅最大的地市分別為東莞市(7.00%)和廣州市(4.50%)，增幅最小的地市分別為韶關市(-6.07%)和清遠市(-3.72%)，見表6。

表6 廣東省各地市本地醫保患者實際報銷比例2018年、2019年同期比較 %

注：深圳、東莞已實現三保合一，城鄉居民醫保數據未單列，下同。

2.5 省內異地醫保患者費用情況

樣本地區省內異地職工和城鄉居民醫保住院患者2019年上半年次均住院費分別為24,426.53元和22,061.78元，同比有所下降，降幅分別為4.51%和1.86%。t檢驗分析提示，2018、2019年同期省內異地職工醫保患者次均住院費差異有統計學意義(P<0.05)，省內異地城鄉居民醫保患者次均住院費差異無統計學意義(P>0.05)，見表7。

2.6 本地和省內異地醫保患者對比

與本地醫保患者相比，省內異地職工和城鄉居民醫保住院患者實際報銷比例均低于本地相應醫保患者，分別低16.50個百分點和8.48個百分點，見表6。同時，省內異地職工和城鄉居民醫保住院患者次均自負金額高于本地相應醫保患者，分別高6,727.80元和7,141.57元，見表8。

本研究通過選取廣州市省部和市屬三級綜合醫院(以下簡稱“廣州樣本醫院”)對醫保患者的疾病負擔進一步深入分析，共選取廣州樣本醫院14家，其中省內異地職工醫保住院患者次均自負醫療費為11,170.18元，與本地職工醫保住院患者相比，高出約2.11倍，差異有統計學意義(P<0.01)；省內異地城鄉居民醫保住院患者次均自負醫療費用為13,396.55元，與本地城鄉居民醫保住院患者相比，高出約1.51倍，差異無統計學意義(P>0.05)，見表9。

表7 廣東省相關醫保住院患者次均住院費用2018年、2019年同期比較 元

注：配對資料t檢驗。其中*表示P<0.05，差異具有統計學意義，#表示P>0.05，差異無統計學意義。

表8 廣東省各地市醫保住院患者次均自負金額2018年、2019年同期比較

表9 2019年1-6月廣州市樣本醫院相關醫保住院患者次均自負醫療費分析表 元

注：獨立樣本t檢驗。其中,*P<0.05，差異具有統計學意義；#P>0.05，差異無統計學意義。

3 結論與建議

3.1 改革效果初步顯現，患者醫療費用支出結構有所優化

公立醫院醫療服務價格改革，旨在破除逐利機制，建立新的補償和運行機制，從而減輕患者疾病負擔、理順醫療服務比價關系、優化公立醫院收入結構，逐步解決“看病貴、看病難”的問題。本研究發現，患者醫療費用支出的結構發生了明顯變化，2019年與2018年同期相比，技術勞務費支出增長較快，次均門(急)診和住院技術勞務費的增幅均超過10%，且支出占比呈正向增長，而次均藥品、衛生耗材費等支出占比呈負向增長，反映了公立醫院體現醫護人員技術勞動價值的醫療服務項目收入的增加，醫院收入結構的優化，與團隊前期研究結果一致[1]。此外，次均門(急)診和住院費用的增幅低于全省同期GDP的增長幅度(按可比價格增長率為6.5%)，且次均衛生材料費增長放緩，其中次均門(急)診衛生材料費呈負增長。可見，改革初步取得成效，符合改革的預期目標，而部分結果不顯著，可能與政策實施時間短，效果尚未充分顯現有關。建議繼續深化公立醫院改革，并建立健全動態調整機制。

3.2 醫療收入增長過快，醫療費用控制有待進一步加強

本研究顯示，樣本公立醫院醫療收入增幅超過10%，且按地市分析，76.47%(13個)的地市增幅大于10%，高于省政府綜合改革指標要求。課題組另一項研究表明，服務量在醫療收入增長中起到主要的作用，其中門診和住院醫療收入增長中，服務量的貢獻度分別為57.8%和56.4%。有研究發現，醫療費用的上漲主要受價格和服務量的影響[2]，補償機制改革僅以醫療服務價格為落腳點，忽略了對服務量的控制，而醫療服務量主要由醫院和醫生主導，補償機制改革并不能改變現有的“誘導需求”現象[3]。可見，政府需進一步加強公立醫院醫療費用不合理增長的管控，在增加財政投入的前提下，重視醫療行為的規范，并探索完善科學的改革配套政策。

3.3 醫保患者疾病經濟負擔總體平穩，省內異地醫保患者負擔較高

醫保患者實際報銷比例指醫保報銷費用占總醫療費用的比例，該指標可以更真實的反映患者的醫療費用負擔情況[3，4]。本研究發現，樣本地區醫保患者疾病經濟負擔總體平穩，職工和城鄉居民醫保患者實際報銷比例分別為77.77%和59.45%，2019年與2018年同期相比，略有增長。短期看，廣東省醫療服務價格改革實現了在取消醫用耗材加成、調整醫療服務價格時與醫保政策的有效銜接。然而，進一步分析發現，與本地醫保患者相比，省內異地醫保患者實際報銷比例低，自負金額高，疾病經濟負擔較重，與許多學者的研究結果一致[5，6]，尤其是省內異地職工醫保患者。這可能與省內異地醫保患者多為疑難雜癥，所需醫療費用較高以及由于缺乏統一的異地患者費用監管機制，醫療機構存在過度醫療和誘導醫療等因素有關[7-10]。建議完善異地就醫信息管理系統，加強監管力度，推進省級醫保基金統籌，并建立異地就醫費用風險預警機制。