山東省城鄉居民大病保險發展實踐研究

馬廣斌，張翠萍，邢 潔，2

(1.濰坊醫學院管理學院，山東 濰坊 261053；2.中國海洋大學，山東 青島 266003)

健康是人的基本權利，也是家庭幸福和社會進步的重要標志。重大疾病作為“因病致貧”“因病返貧”的重要影響因素，其保障水平成為衡量我國醫療保障體系構建能力的重要組成部分。2012年8月，國家發展改革委和衛生部等六部委聯合下發《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》中明確提出，在現行城鎮居民醫保和新農合的基礎上，建立城鄉居民大病保險制度，對大病患者產生的高額醫療費用給予進一步保障[1]。2014年3月，山東省人社廳公布了《關于印發2014年山東省居民大病保險工作實施方案的通知》，要求自2014年4月1日起，全省各地開始全面實施居民大病保險制度[2]。自此，山東省城鄉居民大病保險制度在全省范圍內開展。本研究通過對2014-2018年山東省出臺的多項政策文本進行內容分析，梳理了山東省城鄉居民大病保險發展成效及存在問題并提出建議，以期為城鄉居民大病保險的可持續發展提供參考。

1 山東省城鄉居民大病保險發展現狀

山東省城鄉居民大病保險制度的發展是以相關政策為指導，在探索中前進、在前進中不斷完善的。對山東省大病保險制度進行階段性探索，是發現不足彌補差距的必要環節，亦是總結經驗促其穩步發展的必然要求。

1.1 山東省城鄉居民大病保險發展成效

1.1.1 居民獲得感逐步提升

截至2017年末，山東省大病保險參保人數達7,282.6萬人[3]，制度覆蓋人群逐步擴大，受益人群的報銷比例和報銷程序更加規范化、合理化。據2014-2018年相關政策規定可以看出，居民大病保險費用的報銷比例逐步提高且最高報銷額度由2014年的20萬元提高到2018年的40萬元[2，4]。其次，大病保險的藥品報銷目錄逐步擴充。2017年《關于大病保險合規醫療費用補償有關問題的通知(試行)》對合規醫療費用的范圍、管理及結算流程進行規定，將注射用地西他濱等18種藥品納入大病保險支付范圍[5]，居民因大病帶來的經濟風險正在逐步化解。此外，山東省實時報銷的大病保險支付方式簡化了居民就醫報銷流程。當患者出院進行費用結算時，醫院可對患者超出個人自負部分的合規費用按比例進行直接報銷，該種報銷方式的確定有效規避了患者“多走路”的繁瑣辦事流程，使得居民滿意度逐步提高。綜上，山東省大病保險保障力度逐步加強、藥品支付范圍不斷擴大、居民報銷流程更為簡便，居民獲得感逐步提升。

1.1.2 制度保障力度穩步提高

山東省在大病保險制度設計之初就實行省級統籌，在一定程度上增強了制度運行中的風險分擔與互助共濟能力，保障了大病保險基金運行的可持續性，為城鄉居民大病保障能力的提高奠定了制度基礎。一方面，從大病保險制度的內容可以看出，大病保險報銷力度不斷提高。大病保險分段報銷由2014年的兩段增加到2018的四段，對于20萬以上費用的報銷比例，平均報銷比例提高5個百分點，起付線和報銷額度分別提高2000元和20萬元[4]，大病保險的經濟分擔能力進一步提高，降低了居民“因病致貧”和“因病返貧”的風險。另一方面，從大病保險發展趨勢看，參保人群覆蓋范圍逐步擴大。山東省城鄉居民大病保險參保人數呈逐年增長趨勢，2017年制度覆蓋人群比2016年增加53.8萬人[3]。自2017年1月1日起，山東省職工基本醫療保險參保職工亦納入制度覆蓋范圍，由單位和個人共同繳費，進一步擴大了制度覆蓋人群，優化了大病經濟風險的化解機制，為大病保險制度保障力度的提高奠定了經濟基礎。

1.1.3 基金管理機制日趨完善

山東省居民大病保險的基金管理機制是一個動態調整不斷完善的過程。其一，大病保險基金籌資標準實行動態調整機制。山東省大病保險基金是根據全省經濟社會發展水平和大病保險保障水平等因素從基本醫療保險基金中劃撥，原則上基金收繳額度控制在居民基本醫療保險籌資標準的10%左右[4]。保險籌資標準的動態化管理使得大病保險基金的籌資和運行機制更具靈活性，為大病保險保障水平的提高以及基本醫療保險基金的安全運行提供了制度保障。此外，多元化管理機制逐步落實。在山東省下發的《關于進一步健全完善居民大病保險制度的通知》(以下簡稱《通知》)[4]中強調，要完善大病保險報銷盈虧動態調整機制，及時對商業保險機構當年大病保險的盈余和虧損予以調整，并在合同中載明盈虧比例和分擔辦法。最后，《通知》中明確提出建立大病保險資金清算制度，各設區的市每年要對大病保險資金進行清算。多項制度的出臺和落實，既對大病保險的運營和管理提出了更高要求，亦明確了大病保險工作的發展重點及方向。

1.2 山東省城鄉居民大病保險發展中存在的問題

1.2.1 資金籌資渠道較為單一

目前，山東省大病保險資金的來源是從基本醫療保險基金中進行劃撥，資金來源渠道過于單一。自2014年城鄉居民大病保險建制，基金即從基本醫療保險中進行劃撥，并呈現逐年遞增的趨勢，由2014年的每人32元增長到2018年的66元[2，4]。一方面，單一籌資渠道使得基本醫療保險基金的運營存在現實壓力[6]。隨著基本醫療保險保障水平的提高、覆蓋范圍的擴大以及大病保險基金的劃撥，基本醫療保險的基金支出額度不斷增加，2017年山東省城鄉居民基本醫療保險支出1,094.6億元，比2016年增加137.9億元[7]，多渠道的資金流出進一步增加了基本醫療保險基金的壓力。另一方面，單一籌資渠道使得大病保險發展的可持續性弱化。基金是制度運行的基本保障，亦是制度得以運行的核心和關鍵，而單一的籌資渠道無法確保大病保險資金在運行過程中不受基本醫療保險基金的影響。對于大病保險而言，基本醫療保險的影響可謂“牽一發而動全身”，大病保險制度的運行完全依賴于基本醫療保險基金，其制度可持續性較為弱化。

1.2.2 經辦管理體系尚未健全

山東省大病保險采用省級統籌的運行機制，具體經辦機構由省里統一招標選定。因此，商業保險機構的大病保險經辦情況成為衡量保險制度運行的重要指標，但目前山東省大病保險經辦管理體系尚未健全。其一，商業保險公司歷史數據的缺乏使得保險精算準確性有待提高。據2013-2016年四年間J市的承保及賠付數據表明，除了2014 年略有結余外，J市A財險公司所承接的大病保險項目運營實際處于虧損狀態，總計虧損90,278,657元，即便在個人籌資標準逐年提升的情況下，大病保險基金賠付率仍然為負，大病保險面臨著收支失衡的風險[8]。其主要原因在于商業保險公司承辦居民大病保險的時間較短，缺乏保險運營的有效數據支持，致使保險公司在費用精算等方面存在不足。其次，商業保險公司的風險管控機制尚未有效發揮。保險公司一般從風險發生前的防控及風險發生中的控制著手減少理賠費用，但在大病保險資金管理過程中缺少對風險發生中的費用管控以及疾病治療過程中的費用監管，致使保險公司現實經濟負擔較重。

1.2.3 制度補償體系有待優化

城鄉居民大病保險作為基本醫療保險制度的延伸，起付線與封頂線的設置及特殊人群扶貧政策落實不到位弱化了大病保險的補償作用。首先，山東省大病保險起付線為1.2萬元[2]，高于湖北、海南等多個省份，較高的起付線使得制度覆蓋范圍內人群進入門檻更高，難以解決大部分患病群眾的現實困難，只有少部分疾病經濟負擔較重的患者可享受制度福利。其次，山東省大病保險封頂線為40萬元，但全國范圍內仍有26個省份未設置封頂線[9]，封頂線的設置在一定程度上限制了高額醫療費用的報銷額度，使得居民“因病致貧”“因病返貧”的風險化解機制尚未健全。此外，針對建檔立卡貧困人群山東省實施大病保險起付線減半，分段報銷比例提高5個百分點的扶貧政策，目前與國家規定的全面取消貧困人口大病保險封頂線的政策目標仍存在一定差距，對于低收入群體、特殊疾病人群的精準性保障措施仍需進一步強化。

2 優化城鄉居民大病保險的對策

大病保險作為分擔疾病經濟風險的有力補充，對完善我國醫療保障體系、減輕居民經濟負擔具有重要的現實意義。在結合山東省大病保險發展中存在的問題，汲取其他省份實踐經驗的基礎上，對城鄉居民大病保險的可持續發展提出可行性優化對策。

2.1 拓寬籌資渠道，增強制度發展的可持續性

多元化的籌資渠道是保障大病保險可持續運行的必要條件。目前，山東省大病保險基金的唯一籌資渠道是從居民基本醫療保險基金中劃撥。從短期看，雖然從基本醫療保險基金中進行劃撥增加了其運行的壓力，但醫保基金尚有結余，短期內可以維持。從長期看，隨著醫療保障水平的提高，基本醫療保險的報銷范圍和報銷比例將不斷提高，大病保險的籌資水平也將持續增長，單一的籌資渠道必然會給醫保資金和大病保險的可持續運行造成阻力。因此，拓寬籌資渠道是保障大病保險可持續運行的有效措施。首先，政府在保障對基本醫療保險補償的基礎上，應適當增加財政對大病保險補助的力度。山東省可在基本醫療保險每人每年補助490元的基礎上，配以大病保險專項補助資金，逐步增加補助金額，在減輕患者負擔的同時增強制度的可持續性。其次，應積極引入社會力量。可通過鼓勵有條件的社區、村委會等基層組織，按照居民人數的一定比例繳納補助資金，在政府補助的基礎上，基層組織配以一定額度的補助，亦或發動社會力量，通過組織省內公益企業等進一步加大對大病保險資金專項資助力度，增強制度發展的可持續性。

2.2 增強管理能力，提升基金運行的規范性

大病保險作為社會基本醫療保險制度的拓展和延伸，仍需充分發揮政府部門對大病保險的管理職責，進一步強化政府在大病保險管理中的主體責任。首先，加強政府對商業保險機構的管理力度，在定期審核保險機構資質、審查大病保險基金運行狀況的基礎上，針對其運營情況建立動態管理機制。其一，應進一步完善盈虧動態調整機制。目前多數地區大病保險盈虧率不盡相同，如太倉市大病醫療保險盈虧平衡機制的盈虧率為4.5%，湛江市的大病保險盈虧率為3%[10]。因此，山東省在制定盈虧率時，應在借鑒其他省份經驗的基礎上根據保險公司實際運行情況制定合理的比例，在調動保險機構積極性的同時，減少資金虧損壓力。其次，建立資金清算制度。清算制度的建立是強化政府管理部門與經辦部門核算意識、規范資金使用流程的重要環節。山東省應在《通知》的指導下，進一步出臺清算制度實施細則，以年為單位，對醫保資金進行清算，增強保險基金的透明度，確保保險資金運行的規范性和可持續性。再次，搭建政府機構與保險經辦機構的信息平臺，通過大病保險數據的實時共享提高經辦機構保險精算的準確性，逐步實現保險精算的長期平衡。此外，應增強商業保險公司自身管理能力，充分發揮商業保險公司在風險發生過程中的管控機制，從而減少自身經濟運行壓力。

2.3 加強制度銜接，確保保障體系的完整性

大病保險的實施雖在提升居民獲得感、提高保障力度等方面取得顯著成效，但由于保障制度的剛性原則，仍需強化大病保險與基本醫療保險制度和醫療救助制度的銜接[11]，以充實完整的保障體系，更好發揮基本醫療保險的保基本作用、明確大病保險的補償作用、凸顯醫療救助兜底的作用。在實踐中應將大病保險的保障對象重點鎖定在低收入者、殘疾人、兒童、老人等困難群體，提供實踐支持[12]。因此，大病保險在發展過程中要進一步強化與醫療救助之間的制度銜接，將老年人、殘疾人、低收入者等特殊群體的大病保險補償力度進一步提高，優化困難人群的籌資額度，取消建檔立卡貧困人群封頂線設置、降低起付線額度，強化大病保險對于特殊人群的疾病經濟風險分擔能力，加強不同醫療保障制度的有效銜接，進而逐步完善醫療保障體系。

3 結語

健康是促進人全面發展的必然要求，是經濟社會發展的基礎條件。實現國民健康長壽，是國家富強、民族振興的重要標志，也是全國各族人民的共同愿望。進一步發展完善大病保險制度，加強與基本醫療保險、商業健康保險與醫療救助等政策的有效銜接，是健全醫療保障體系的必然要求，亦是減輕居民醫療經濟壓力、促進健康公平的重要保障。