基于因子分析的天津市公立醫院綜合改革效果評價

龔 超，葉 程，薛 亮，駱 達

(1.天津市衛生健康發展研究中心，天津 300121；2.天津市衛生健康委員會，天津 300050；3.天津市永久醫院，天津 300450)

公立醫院綜合改革是深化醫藥衛生體制改革的重要政策內容[1]。近年來，各級政府陸續出臺了完善公立醫院改革措施的政策文件，為公立醫院改革探索提供了有效引導。目前相關研究大多集中在對改革效果的縱向比較評價、改革理論和政策工具的應用研究等定性研究，或針對綜合改革某一領域的研究評價[2-4]，較少以構建指標體系和定量分析的方法對某一區域公立醫院改革效果進行評價研究。本文以2018年天津市28所二級公立醫院作為研究對象，構建公立醫院綜合改革效果指標評價體系，用因子分析法分析評價天津市公立醫院改革的實現程度、改革效果和存在的問題，為全市及各區域持續深化公立醫院綜合改革提供參考依據。

1 對象與資料

1.1 研究對象

根據研究對象等級，選取天津市13個行政區的28家二級公立醫院作為研究對象。

1.2 指標選取

考慮到研究結果的可靠性和時效性，結合《國家衛生健康委體改司關于改進2018年度公立醫院綜合改革效果評價方法的通知》(國衛體改公改便函〔2019〕24號)文件精神，在查閱相關參考文獻[5-6]的基礎上，選取如下指標評價公立醫院綜合改革效果，X1：醫療服務收入占醫療比例，X2：百元醫療收入的醫療支出(不含藥品收入)，X3：資產負債率，X4：收支平衡醫院占比，X5：平均住院日，X6：開展病種或人頭付費情況，X7：醫院職工滿意度，X8：門診患者滿意度，X9：住院患者滿意度。

1.3 資料來源

評價指標中醫療服務收入占醫療比例、百元醫療收入的醫療支出(不含藥品收入)、平均住院日數據主要來源于2018年天津市衛生健康統計年鑒、國家衛生統計信息網絡直報系統數據，資產負債率、收支平衡醫院占比抓取于2018年天津市衛生健康財務年報，公立醫院開展病種或人頭付費情況來源于醫療服務月報，關于患者及職工滿意度調查主要采用了天津日報調查中心調查結果。部分指標的國家平均水平主要來自于《國家衛生健康委體改司關于改進2018年度公立醫院綜合改革效果評價方法的通知》的有關要求。

1.4 研究方法

采用描述性研究(數量、百分比)的方法對研究機構的區域分布、研究對象指標情況進行定量分析，采用因子分析法對公立醫院改革效果和實現程度進行評價研究。

2 結果

2.1 基本情況

納入本研究的28家二級醫療機構中，二級甲等醫院17家，二級乙等醫院11家，分別占60.7%和39.3%。市內六區共有二級醫院8家，含二級甲等醫院6家，二級乙等醫院6家；環城地區3家，均為二級乙等醫院；濱海新區7家，含二級乙等醫院3家，二級甲等醫院4家；郊縣地區4家，均為二級甲等醫院。

部分指標與國家均值水平相比發現，2018年度天津市二級公立醫院醫療服務收入占醫療比例為32.7%，高于國家平均水平的28.9%；百元醫療收入的醫療支出(不含藥品收入)為148.5元，高于國家平均水平(107.7)元；資產負債率為63.6%，高于國家平均值(48.0%)；二級公立醫院平均住院日為14.15d，高于國家(8.1d)的平均值；醫院職工、門診患者以及住院患者的滿意度分別為93.5%、94.1%和97.6%。

2.2 因子分析評價

2.2.1 歸因降維

采用因子分析的方法進行分析，根據KMO和Bartlett檢驗結果表明，KMO統計量為0.829，Bartlett球形檢驗Sig為0.002，故因子分析的適用性檢驗通過。由表1可知第1個因子的方差貢獻率占所有因子方差的27.056%，前4個因子的累積方差貢獻率在96.389%(大于等于85%)[7]，因此認定前4個因子可以作為代表，用以描述公立醫院綜合改革效果。

表1 解釋總方差

通過表2成分矩陣輸出結果可知，第1個公因子在X1、X2上具有較大載荷，主要表現在公立醫院的收入及運營方面，因此將第1個公因子定義為醫院運營因子；以此類推，分別將第2、3、4個公因子定義為醫院財務狀況公因子、醫院服務效率公因子和綜合滿意度公因子。

表2 旋轉后的成份矩陣

注：已提取了4個成份。

2.2.2 公因子綜合評價結果

為評價各地區、各公立醫院綜合改革效果，采用回歸方法求得因子得分函數，各公因子的得分系數矩陣如下表所示。由系數矩陣輸出結果，將4個公因子表示為9個指標的線性形式。因子得分函數為：

F1=0.171X1+0.094X2+0.411X3+0.128X4-0.291X5+0.199X6-0.450X7-0.061X8+0.242X9；

F2=0.188X1-0.310X2-0.146X3-0.080X4-0.212X5+0.248X6+0.129X7+0.280X8+0.128X9；

F3=0.293X1-0.207X3+0.051X3-0.684X4+0.007X5-0.082X6+0.020X7+0.068X8-0.442X9；

F4=0.484X1+0.2611X2-0.212X3+0.343X5-0.316X6-0.212X7+0.362X8+0.285X9。

表3 成份得分系數矩陣

根據因子得分函數計算各醫院各公因子的得分情況以及綜合得分情況，同時按各醫院所屬行政區劃分，取得分均值作為該區域得分如表4、表5所示。從表4結果可知，郊縣地區作為天津市公立醫院綜合改革試點地區，在綜合改革效果方面效果較為顯著，綜合得分水平較高；而濱海新區二級公立醫院綜合得分水平最低，且各醫院綜合排名較低。從各因子得分情況來看，天津市二級公立醫院在財務運營狀況以及服務效率的公因子得分均為負數，而在醫院運營以及滿意度方面相對較優；按不同區劃進行分析，濱海新區的二級公立醫院運營管理在各區中處于最優，而在財務狀況及服務效率的得分在各行政區中最低；環城地區的二級公立醫院除在財務運營和服務效率的共性劣勢外，在醫院運營管理方面也相對較差，見表5。

表4 各醫院因子得分及綜合排名情況

續表4

行政區劃醫院代碼醫院類別醫院運營因子財務狀況因子服務效率因子滿意度因子綜合排名 S6HQ1綜合22.06-30.91-11.5145.053.069HQ2專科33.95-50.46-12.2246.000.7715 H1DL1綜合50.68-48.07-13.0336.803.926DL2專科31.51-40.46-15.7836.520.1616H2JN1綜合16.85-32.38-14.8451.151.5912BH1綜合38.21-46.31-17.4037.850.1617BH2綜合57.98-51.84-14.9324.521.9411BH3綜合67.03-83.07-33.5167.98-0.6920BHBH4專科34.47-47.95-20.6448.45-0.0718BH5綜合81.25-88.48-33.1548.51-2.1022BH6綜合37.26-53.07-23.0446.01-1.8521BH7綜合31.26-96.34-42.73100.21-10.0928J1BD1綜合38.25-29.09-3.2442.589.561J2NH1專科44.82-49.68-17.6741.081.5413J3JH1專科27.61-36.15-13.4236.810.9914J4JZ1專科43.86-39.41-9.7741.496.285

表5 各區因子得分及綜合排名情況

3 討論和建議

3.1 優化財政投入和傾斜政策，改善醫院財務運營狀況

近年來，天津市本著“控制費用騰空間、理順價格調結構、政策聯動保銜接、創新機制促轉變”的改革思路，按照《天津市市級公立醫院取消藥品加成財政補助辦法》(市財社指〔2016〕154)文件要求，2016年12月，市財政部門安排預算資金1.5億元啟動化解公立醫院長期債務工作，2017年投入3.6億元繼續推動公立醫院債務化解工作，補償機制改革取得實質性進展。

由公因子的評分情況表明，財務狀況得分較低主要體現在資產負債率及醫院收支平衡較差上。通過對區級公立醫院財務部門的訪談了解到：由于各區財政狀況不同，支持力度存在明顯差異。因此建議財政部門要統一認識，加大對區屬公立醫院的財政投入，將公立醫院財政資金納入財政預算管理[8]。同時，要細化補償項目和補助類別，落實人員經費、基本建設、設備購置、學科建設、人才培養、政策性虧損補助和公共衛生服務補助分類，制定各項補助的測算方法[9]。其次，通過對各醫院的因子得分情況分析結果表明，在四郊五縣地區存在財務管理狀況不善的單位大多為區屬的二級專科醫院，如中醫和婦產醫院。專科醫院開展的醫療業務面窄，服務供給能力弱，對財政補助的依賴性大。因此，一方面在財政政策支持上還需要進一步向二級專科醫院傾斜；另一方面，二級專科醫院要積極應對醫療模式轉型，考慮醫院本身特征，對醫院產業結構加以優化，根據自身的優勢進一步拓展醫療服務市場和延深服務空間。

3.2 轉變服務效率評價理念、引導機構內涵型發展

分析結果顯示：全市二級公立醫院在服務效率的公因子得分均為負數，提示二級公立醫院應加強對機構服務效率的改善，進而提高醫院的運行質量和整體效能，促進公立醫院可持續性發展。因此，建議衛生行政部門和醫院管理者應當改變“重經營、輕內涵”的粗放型發展模式，應以服務水平、服務質量和服務效率的精細化管理為抓手，依托科學的評估指標體系，突出大數據對公立醫院實施精細化管理和常態化監控，在借鑒目前先進經驗，如《上海申康中心市級醫院院長年度績效考核辦法》、國家衛生健康委委屬委管醫院績效考核辦法和北京DRGs評估方案的基礎上，盡快形成具有天津市特色的公立醫院精細化管理監測體系和平臺，同時加強信息系統建設，提高獲取數據的效能利用。

有研究顯示，縮短患者平均住院天數，實行多元化的醫保支付方式改革等是改善醫院醫療服務效率的重要途徑[10]。因此，在服務流程管理方面，應合理配置床位資源，提高床位使用率，減少無效住院日；在院內服務提供方面，可以通過開設日間手術，將無需住院治療的患者轉到門診，優化門診與住院服務結構，提升醫院效率水平。此外，應積極利用分級診療功能，做好患者的有效轉診和康復治療，并探索實行DRGs績效評價管理[11]，在綜合考量社會效益、運營效率、內涵建設、經濟發展等維度的同時，結合天津市醫療服務價格，動態調整相應的考核評價指標，形成具有科學性和效益性公立醫院DRGs績效評價體系。

3.3 理順醫療服務比價關系，完善醫療成本監管評價機制

研究結果表明：較之于其他地區，環城地區的二級公立醫院醫院運營公因子的得分較低。醫院運營公因子主要包括了醫療服務收入占醫療比例、百元醫療收入的醫療支出(不含藥品收入)兩項指標。因此，衛生行政部門應持續做好政策調整和引導提升醫療服務收入占比，天津市自2016年起，取消藥品加成收入總計20億元，分三次調整醫療服務價格，切實落實好醫療服務項目價格調整政策。未來應進一步利用好取消耗材加成和“4+7”藥品帶量采購節約的資金空間，理順比價關系，穩步提升醫療服務收入占醫療總收入的比重，引導醫療機構提升醫院運行的自覺性、主動性和積極性。此外，應通過專業化專業講座、定期考核、宣貫培訓等方式加強醫院成本管理意識其成本管控的重要性，并積極自主的制定相應的規章制度推動各科室對財務工作的配合，并從內控和風控兩方面完善監督評價機制：一方面設置科室運營助理，對科室消耗方式、消耗項目、設備使用效益、人員效率、診療流程等一系列問題進行實時監測，并與醫院財務部門實時溝通；另一方面，醫院財務管理部門應建立風險識別和評估分析系統，及時溝通和修繕成本管控中存在的問題，同時對新成本管理制度做出評價，管理層依據評價結果進行進一步優化[12]。