我國長期照護保險制度立法評析和完善

宋志飛

(中南大學法學院，湖南長沙410006)

全國老齡辦公布的數據顯示，截止到2017年底，我國60歲及以上老年人口高達2.41億，占總人口數17.3%。2019年政府工作報告指出我國60歲以上人口已達2.5億，約占總人口的17.7%。國家衛計委預測，到2020年，我國60歲及以上老年人口將達2.55億左右，占總人口的17.8%左右。預計到2050年前后，我國老年人口數將達到峰值4.87億，占總人口的34.9%。根據聯合國的相關規定，這一切的數據無疑表明一個事實：我國已進入老齡化社會，并且老齡化程度進一步加深[1]。

我國自進入老齡化社會以來，社會經濟狀況發生了許多前所未有的變化，物美價廉的勞動力優勢逐年減少，單純依靠人口基數帶來的紅利下降，經濟發展速度放緩，社會問題不斷出現。其中最典型的便是老年人的生活生存問題，包括老年人退休年紀延長、就業率不斷增高、收入水平下降、因病致貧、因老返貧風險高，半失能、失能人口數量增加，護理需求不斷上升，公民對老年期生活準備不足等養老問題日益突出。為了讓老年人“老有所養、老有所依”，給老年人一個幸福安康的晚年生活，我們應積極學習國外立法經驗，結合中國特色社會主義基本國情，加快建立長期護理保險法制的步伐。

一、長期護理保險制度相關理論

1.長期照護相關概念介紹

長期護理(Long-term care，簡稱LTC)指的是在一個比較長的周期內，對部分喪失或者完全喪失生活自理能力的人提供護理、醫療、照顧乃至心理安慰等在內的持續性的護理服務，一般認為不能自主進行上下床、進食、如廁、室內行動、穿衣、洗澡這6項日常起居活動中的3項或以上，即認為應提供護理服務。其中1-2項不能自主完成的，叫做“輕度失能”；3-4項不能獨立進行的，叫做“中度失能”；5-6項無法做到的，叫做“重度失能”。“輕度失能”和“中度失能”屬于半失能，生活基本無法自理。重度失能生活完全無法自理，需要護理人員全天候照顧起居生活[2]。長期護理按照護理場所的不同一般分為專業機構護理和非專業機構護理，前者主要指醫療機構、療養院和養老院，后者包括家庭護理和社區護理。

長期護理保險(Long-term care insurance，以下簡稱長護險)，我國學者多稱之為長期照護保險，根據保險的分類標準，屬于人身保險中健康保險的一種，指的是由政府、用人單位、職工等一方或多方主體出資設立的，旨在為失能或半失能人員提供基本生活照顧以及與基本生活密切相連的護理醫療提供服務或資金保障的社會制度。

長期護理保險制度，根據實施主體的不同，可分為社會型長期護理保險和商業型長期護理保險。前者具有社會保險的屬性，由政府作為管理者，采用強制的手段，保證人人參保，典型國家包括德國、日本和韓國。后者是商業保險的一種，由保險公司作為運營主體，自愿參保，帶有強烈的商業化色彩，例如美國。兩種護理保險模式不盡相同，但并無好壞之分，它們各有千秋，同時也有共同之處，仔細研究國外的發展歷史，比較分析它們的異同，可為我國建立健全長期護理保險法制提供借鑒。

2.長期照護制度法律關系

長期護理保險法與社會保險法的其他四類社會保險法制相比，類似健康保險(醫保)法，是法律關系結構中最為復雜的社會保險法律關系結構，因為不僅涉及法律主體多元化，不只是像一般保險法律關系的保險人、被保險人參與其中，而且法律主體還包括養老服務(長期照護)機構、社區服務機構等保險輔助人。以下長期護理保險法律關系圖示(圖1)更能直觀地體現不同法律主體間的法律關系構造。

圖1 長期照護保險法律關系結構圖示

二、我國長期護理保險制度法制體系與實踐現狀

1.長期照護制度的法制體系

我國對于長期護理保險制度的探索始于2006年，至今為止，國務院及有關部門已經出臺了29項涉及長期護理的規范性文件，但由于我國還未正式建立長期護理保險法制，所以這些規范性文件從法的階級上看，大部分是部門規章；從內容上看，主要包含三個方面，一是有關長期護理的服務保障，為應對日益加深的人口老齡化，提出建立從家庭到社區再到專業機構的全方位的護理保障，制定統一的質量標準和規范體系；二是支持鼓勵引導商業保險公司積極參與長期護理保險事業的發展，開發形式多樣的保險品種以滿足投保人的個性需求；三是人社部發布的人社廳發〔2016〕80號《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》提出開展試點工作，參照國外長期護理保險不同模式，各試點模式也不盡相同。表1為近些年我國關于長期照護的主要規范性文件及相關內容。

表1 我國2006—2018年關于長期照護的主要法律法規和政策

2. 長期照護制度的實踐現狀

(1)制度層面缺乏統一的法律制度保障

從表1可以看出我國目前出臺的關于長期照護制度的規范性文件中，大部分是國務院下屬部門出臺的部門規章，相比《社會保險法》《老年人權益保障法》來說位階較低；從內容上看，大多數文件都是原則性規定，并無可供具體操作的運行規則和統一的實施標準體系。因此，在制度的實施過程中，各試點地區制定的規章各不相同，提供的服務水平也參差不齊。另外，由于法制不健全，監督機制也難以實施。這些問題間接導致了失能老人投保后未能享受應有的服務水平，損害了權利人的正當權益。

(2)服務水平較低未達到投保人的期望

從護理時間上看，日本為失能等級不同的失能人士提供32～100分鐘/日的護理服務，德國為中度、重度和極重度的失能群體分別給予1.5、3、5小時/日的服務，特別人士甚至高達7小時/日。上海市借鑒德國經驗，將失能人士按照健康狀況不同分為輕度失能、中度失能、重度失能，并分別給予3、5、7小時/周的包括日常生活照料和專業醫療護理在內的服務。從對比中可以看出，發達國家在為失能老人提供的照護時間上遠遠大于我國。從服務質量上看，由于監督機制的缺乏，各地服務水平不一，有些地方甚至出現了用陪老人下棋、聊天、打牌等方式來應付工作。以上種種問題的出現，與投保人參加長期照護保險的初衷大不相同，打擊了投保人參保的積極性。

(3)現行法制對家庭護理的扶持力度較低

長期照護既不同于社會上的家政服務，也不同于養老服務，與兩者相比，長期照護不僅照料失能群體日常起居生活，還需提供專業的醫療護理服務。家庭護理是長期照護中費用較低又高效便民的一種方式，一方面它的實施地點位于老人的生活場所，有利于降低成本以及減輕老人的心理壓力。另一方面，家庭護理可由老人的親朋好友實施。根據第四次全國城鄉老年人生活狀況調查的數據，需要被照護的老人中95%是居家護理，主要由配偶照護，其次是兒子兒媳，最后是女兒及其他家屬。由此可見，家庭護理在我國長期照護制度建設中發揮著基礎性作用，應予大力支持其發展。但實際上，現行的法律制度對機構護理和家庭護理的扶持力度相差不大。以上海為例，在長期照護保險的報銷范圍內，居家護理可以報銷90%，機構護理則是85%，二者僅相差5%，并沒有發揮明顯的鼓勵引導作用。

(4)資金來源過度依賴醫保基金

我國當前15個試點城市中，大部分城市長護險資金來源于醫保統籌基金以及醫保個人賬戶，除少數幾個城市政府財政補貼力度較大外，其他城市仍是依賴于醫保基金。從長遠來看，這種依賴醫保基金的籌資模式并不科學，不具有持續性。因為醫療保險和長期照護保險是兩種完全不同的保險制度，二者針對的參保群體和提供的服務內容均不相同，長護險主要聚焦于失能老人，提供生活照料服務和滿足基礎性的醫療護理需求，因此建立健全長護險制度不能完全依靠醫保基金。

三、 長期照護保險制度域外國家立法經驗

美國、德國是世界上主要的發達國家代表，由于經濟起步早、發展快，所以人口老齡化也出現得較早，程度較之其他國家而言更深。為了應對人口老齡化，解決人口老齡化所帶來的一系列經濟問題和社會問題，兩個國家均進行了大量的探索實踐，立法上建立了各有特色的規則制度，同時也給世界各國立法提供了經驗和參考。

1.美國長期照護保險法制的形成及基本內容

美國進入人口老齡化社會較早，1950年美國65歲以上人口達到1 227萬，占總人口的8.1%。1960年，老年人口總數達到1 656萬，比例提升至9.2%。老齡化的出現使美國成為世界上最早誕生長期護理保險的國家，20世紀70年代，民間開始推行養老院保險，其實質就是長期護理保險，只是當時的保障范圍還不包含家庭護理[3]。1965年，美國頒布《老年人法案》，為美國的老人提供醫療、健康、住房和社會服務專案。根據這個法案，不同的政府結構、咨詢委員會、相關的高齡會議和其他行政組織根據國家和當地水準實施所有和老人相關的政策和專案。作為以老年福利問題為核心的專法，《老年人法案》頒布之初相當簡單，后續經過不斷修正補充，內容日趨完備。為了具體貫徹執行《老年人法案》，美國在頒布法案的同年成立了老齡管理局(U.S. Administration on Aging，簡稱AoA)。同年，醫療照顧計劃伴隨社會保障法修正案應運而生，主要向65歲以上人口提供覆蓋醫療費用的保險。

縱觀歷史上的美國老人，二戰后尤其是1965年后的他們已經變得越來越富有、健康、主動。1963年，美國共有1 700萬65歲以上年齡人口，其中約有1/3的老人生活在貧困之中。從1965到2010年，美國65歲以上人口的貧困率從近30%降至不足10%，老年人口的經濟狀況得到明顯改善。美國經濟的繁榮帶動了老年人財富的積累，進而推動了長期護理保險制度的發展。1996年，美國出臺《聯邦健康保險可轉移與說明責任法案》(HealthInsurancePortabilityandAccountabilityAct，簡稱 HIPAA)，使長期護理保險進入千家萬戶，成為老年人生活中必不可少的一部分[4]。

美國的長護險法律制度主要包括以下基本內容：(1)從覆蓋范圍來看，對投保人年齡沒有要求，任何年齡段的美國公民均可自愿選擇是否投保，但從投保人年齡分布來看，與世界各國相似，投保人仍以老年人為主，其中65歲及以上人數占60%[5]。(2)從投保方式來看，與一般的人身保險相似，商業長期護理保險也是采用保險合同方式，保險人為商業保險公司，投保人包括個人和單位，前者包括沒有固定工作的自由職業者、個體戶等，后者主要是指雇主為雇員購買保險，據統計，美國已有10,000家以上單位為職工購買了長期護理保險。(3)從護理服務分類來看，按照服務內容有專業性長期護理和非專業性長期護理；按護理環境分為護理機構護理、社區護理和家庭護理。家庭護理雖然起步較晚，但由于其費用低昂、快速便捷、易于接受等優點，發展迅速，日益擴大。(4)從保險費用來看，長期護理保險費用與被保險人投保時的年齡有關，確定保險費用后，一般不會隨著被保險人的年齡增長或健康狀態的變化而調整。

美國的長期護理保險制度雖然規則比較科學，但在實施過程中仍是產生了許多問題，如國家財政壓力激增，中低收入者因周期過長、費用過高而難以承擔等。為了解決上述問題，美國政府陸續采取了一系列改革措施，如長期護理合作計劃(Long Term Care Partnership Program，簡稱LTCPP)，其規定：個人如購買了經過政府批準的保單，則財產審查的限額可放寬至保險保單的現金價值。2010年3月，美國政府頒布《社區生活輔助服務法案》(TheCommunityLivingAssistanceServicesandSupports，簡稱CLASS)，目的在于完善基礎設施，緩解家庭護理者的壓力，幫助依賴一方的人群維持社區生活中的獨立性等。同月，奧巴馬簽署《病人保護與可負擔的保健護理法案》(thePatientProtectionandAffordableCareAct，簡稱PPACA)，其限制了保險公司某些非正當權利，保障了投保人的權益，從而進一步規范和促進長期護理保險市場，緩解醫療護理保險壓力。

2.德國長期照護保險法制的形成及基本內容

德國于1994年通過《護理保險法》首次規定護理保險制度，并于1995年5月1日起正式施行。為健全護理保險制度的體系，德國政府又在2007年10月頒布了《護理保險結構性繼續發展法》，并于2008年7月起開始施行，從而使德國一躍成為世界上護理保險制度比較完善的國家之一。

德國的長期照護保險法律制度主要包括以下內容：(1)從保險對象來看，由于政府實施“護理險跟隨醫療險”的原則，所以絕大部分的人都能夠享受到長期護理保險服務，據統計，有90%的公民參加了社會長期護理保險，9%的人購買了商業長期護理保險，具有極高的覆蓋性[6]。(2)從服務類別來看，按照護理環境的不同，可分為家庭護理和社會護理，家庭護理可以由親屬人員進行護理，也可由專業的護理機構上門服務；按護理強度的不同，又可分為中度護理、重度護理和最重度護理。(3)從保險費用來看，由于德國政府實施社會性質的護理保險制度，所以保險費用因被保險人的身份不同而不同。如對于失業工人，由勞動局進行支付；對于退休工人，由工人和養老院各自支付50%；對于領取社會救濟的工人，由主管的社會福利機構支付保費。商業性質的護理保險則與美國相似，保費與被保險人投保時的年齡有關。(4)從保險給付來看，與社會護理相比，家庭護理可享受更優惠的待遇，例如可申請補貼。另一個特色便是服務的給付是雙方預先協商一致的，無論是支付保險金或是直接提供服務，在投保時便已經商量一致，之后無法變更。這種公益性質的保險在體現公平原則的同時，也在一定程度上阻礙了被保險人的個性化需求。

綜合來看，我們可以發現德國并非實施一刀切的社會型長期護理保險，仍給商業型護理保險余留了發展空間。在長期照護險制度的實施過程中，也引起了許多爭論。如是否要廢除商業型保險，只留下社會型保險？還有諸如保險費用是固定費率還是與年齡相關聯等等。這都有待進一步觀察和探索。

四、我國長期照護保險法制之完善

1.建立健全長護險法律法規體系

良法乃善治之前提。長期照護保險工作的有序開展，離不開法律的制度保障。如日本在積累了多年調研經驗后，于1997年制定《護理保險法》，其中詳細規定了保險對象、籌資方式、評估標準等內容[7]。我國目前處在試點階段，立法機關沒有制定完備的法律制度。但在試點工作收尾、積累機制運行經驗后，建議全國人大制定統一的適用范圍及于全國的長期照護保險制度，在法律層面給予制度保障，使司法裁定、執法實踐中有法可依，從而更好地保障投保人的正當權益，讓老年人老有所養、老有所依、老有所樂、老有所安。

2.政策上應支持商業保險機構準入市場

根據我國目前的國情，“一步走”進入全民皆保的社會型長期照護模式難以達到，因此可以借鑒國外經驗，分為“幾步走”。在初級階段，應當鼓勵商業保險公司進入市場，用民間資本的力量促進市場的茁壯成長。例如青島市2012年實施長護險制度后，鼓勵民營機構參與，迅速地擴大了市場的規模。另一方面，為了給失能群體提供高水準、專業化的照護服務，政府應引導高校加強培養照護人力。目前上海市已將醫療護理、養老護理從業人員作為一種新職業，納入國家職業資質，配備專業的培育考核機制。

3.立法上更加鼓勵支持家庭護理的發展

與社區護理、機構護理相比，家庭護理中的照護者與被照護者具有情感熟絡的天然優勢。其次，家庭護理可以降低護理成本、節省社會醫療資源。以德國為例，在投保人選擇的服務提供方式上，68%的人選擇了家庭護理。并且，家庭護理中，選擇醫療機構上門提供服務的人僅占13%，而選擇現金支付由家庭成員照顧的比例占到了72%。除此之外，德國政府為促進家庭護理的壯大，還為家庭照護者出臺了諸如提供免費醫療咨詢、護理培訓、帶薪休假等福利機制。我國自古以來就有著“老吾老以及人之老，幼吾幼以及人之幼”的優良傳統，在長期照護制度的建設中，應聯系當前經濟新常態的實際，把家庭護理作為基礎性建設工作，以便滿足日益增長的護理需求。

4.資金來源應拓寬渠道籌集保險資金

目前實施長期照護保險的國家中，保險資金有來自于單位及個人單獨繳費，也有來自單位繳費、個人繳費以及政府財政補貼相結合的方式。如日本，長護險的資金由被保險人繳納50%，都道府縣和市町村各承擔12.5%。我國試點中，既有一元籌資模式也有多元籌資模式[8]。如青島和長春采取從醫保基金劃撥資金，單位及個人無須繳費。上海和南通則是多渠道籌資，上海的保險資金由個人和單位以及市、區財政共同承擔，南通則包括了醫保基金、政府補助、社會團體和個人捐款以及社會福利彩票基金。從長遠來看，后者的籌資模式明顯優于前者。長期照護保險作為一項社會公共事業，其發展不能僅依靠一方主體的力量，最終仍是需要政府、企業、個人三方主體的共同努力。

結語

長期照護保險制度是我國社會保障體系中的一個基本組成部分，是我國政府加強法治建設、完善人權保障的重要舉措。目前長期照護保險制度在我國仍處于試點階段，在15個試點地區積累了廣泛的運行經驗之后，下一步將正式通過立法統一規定長期照護保險制度的具體內容。立法時應首先立足于我國老齡化愈發加深的國情，其次借鑒域外國家應對老齡化的立法經驗，以完善中國特色社會主義法治體系，更好地保護失能老人等弱勢群體的合法權益。