B超引導下臂叢神經阻滯在上肢手術中的麻醉效果觀察

付志權，龔素娟，楊銀燕，陳驊騮

(貴州省遵義市貴州航天醫院，貴州 遵義 563000)

臂叢是由C5～C8脊神經前支和T1胸神經前支的大部分纖維組成，偶有部分C4、T2脊神經分支加入，這些分支組成上中下3個神經干，經斜角肌間隙走出，行于鎖骨下動脈后上方經鎖骨后方進入腋窩[1]。由于上臂內側，肘部及以下的尺側手術需阻滯尺側，故加腋路臂叢神經阻滯。隨著肥胖患者的增多，頸部解剖位置不清楚，增加傳統盲探臂叢神經阻滯的操作難度。采用超聲引導來提高臂叢阻滯的效果，比較超聲引導和傳統盲探法臂叢神經阻滯的麻醉效果。

1 資料與方法

1.1一般資料：將2016年4月～2018年4月擇期行上肢手術患者160例， ASAⅠ～Ⅲ級，年齡15～72歲，體重 50～80 kg的患者，經醫院倫理委員會批準，并與患者及家屬簽署知情同意書，術前有麻醉藥過敏、凝血功能異常、上肢術前有神經癥狀、局部感染及其他穿刺禁忌、有精神癥狀不能清晰回答問題和配合者除外，術前有鎮痛藥過敏或成癮患者除外。所有操作嚴格遵守無菌原則，均行肌間溝臂叢神經阻滯，上臂內側、肘部及以下的上肢手術加腋路臂叢神經阻滯。按照麻醉方式的不同，隨機分為傳統神經盲探阻滯麻醉組(傳統組)和超聲引導阻滯麻醉組(超聲引導組)。傳統組80例，男42例，女38例，年齡16～70歲；采用傳統解剖定位神經盲探下行肌間溝臂叢神經阻滯。超聲引導組80例，男46例，女34例，年齡15～72歲；在B超引導下進行肌間溝臂叢神經阻滯，觀察兩組的麻醉效果和部分不良反應。兩組患者性別、年齡、體重及手術種類等一般資料對比差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。麻醉藥品選用2%的利多卡因+1%的羅哌卡因+0.9%生理鹽水(NS)混合液(容量1∶1∶1.5)。

1.2麻醉方法：患者無術前用藥，常規面罩吸氧(2 L/min)，脈搏氧飽和度不低于95%，入手術室后開放靜脈通道快速輸注平衡液[8～10 ml/(kg·h)]，給予咪達唑侖0.05 mg/kg鎮靜，監護心電圖(ECG)、血壓(BP)、脈搏(P)、呼吸(R)、血氧飽和度(SpO2)下進行肌間溝臂叢神經阻滯。患者取平臥位頭偏向對側，患側手臂緊貼身體，常規消毒穿刺區域由高年資醫師負責臂叢神經阻滯操作。超聲引導組患者向健側側臥或抬高患側頭偏向對側，患側手臂緊貼身體，用無菌手套包裹帶導電偶合劑的超聲探頭，超聲定位儀頻率設置為8～12 MHz，首先在短軸上確認頸動脈，然后順著頸部向后橫向移動探頭。在短軸上肌間溝找到3～4個較暗的環形影像代表臂叢神經根，在長軸平面上通過超聲引導插入穿刺針，當穿刺針接近臂叢神經根回抽無血后每棵注藥3～5 ml，超聲下顯示局部麻醉藥包繞神經為止，用局部麻醉藥10～15 ml。傳統組使用短斜面針，于鎖骨中點上2 cm，在前、中斜角間隙內向內、向尾和向背進針1～2.5 cm，如無異感對進針深度和角度進行調整，避免進入硬膜外腔或誤傷胸膜及肺尖，當患者訴手臂麻木、觸電感或酸脹時固定穿刺針回抽無血液氣泡后注入局部麻醉藥15～25 ml，每注射5 ml麻藥回抽，避免注入血管內，視患者健康狀況、年齡、體重及是否加腋路阻滯有所不同。上臂內側，肘部及以下的手術加腋路臂叢神經阻滯，患肢外展90°，似行軍禮狀，充分暴露腋窩，行無菌消毒，左示指、中指固定腋動脈，右手持4.5～7號針頭以15°～30°向頭端進針，在腋動脈上下兩側各刺入一穿刺針，部分患者會有異感,感覺進入腋鞘后觀察針尖如搏動明顯則接注射器回抽無血后各用局部麻醉藥5～10 ml。B組患者在超聲引導下穿刺針靠近神經根回抽無血后各注藥3～5 ml，局部麻醉藥包繞神經為止。局部麻醉藥物的總量都不能超過每位患者單次肌內注射的最大量。穿刺時可在皮下注入少量局部麻醉藥以減輕患者的疼痛,穿刺時要輕柔避免造成新的傷害。

1.3觀察指標：比較兩組患者的神經阻滯穿刺時間，局部麻醉藥物劑量、起效時間、麻醉效果和不良反應，如局部血腫、霍納綜合征、聲嘶、血壓變化[比阻滯前血壓升高或下降10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)為指標]等。

1.4麻醉效果觀察：神經阻滯20 min后觀察麻醉效果。麻醉效果判斷，優：手術過程中無痛，安靜配合無需追加其他輔助用藥；良：手術中有牽拉痛，單次追加其他輔助用藥；差：手術中鎮痛不全需多次追加其他輔助用藥或改行全身麻醉才能完成手術。麻醉成功率(%)=(優例數+良例數) / 總例數×100%。

2 結果

2.1兩組患者麻醉效果比較:兩組患者的麻醉操作時間無明顯差異。麻醉劑量、麻醉起效和維持時間比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2兩組患者麻醉成功率及不良反應發生率比較：兩組患者均未發生穿刺部位感染、氣胸、高位硬膜外阻滯或全脊麻等并發癥，超聲引導組各不良反應發生率低于傳統組，麻醉成功率高于傳統組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

組別例數麻藥劑量(ml)操作時間(min)起效時間(min)維持時間(min)傳統組8028±4.3①6.2±3.114±3.7①324±104.32①超聲引導組8025±3.66.5±2.39.2±3.6412±126.26

注：與超聲引導組比較，①P<0.05

表2 兩組患者麻醉成功率及不良反應發生率比較[例(%)]

注：與超聲引導組比較，①P<0.05

3 討論

隨著科學技術的進步，臨床醫學的各個學科均在發生質的飛躍，傳統的經驗醫學受到挑戰，外周神經阻滯及局部鎮痛是近年來麻醉鎮痛的關注點，可對患者手術及術后創傷提供充分鎮痛，使其早期活動，益于康復；可減少其他鎮痛方式帶來的負作用，但也有局部麻醉藥不良反應，穿刺部位感染、神經損傷、血腫等并發癥發生，仍需進一步探索，不斷進行完善。本文觀察傳統神經盲探和超聲引導下行肌間溝臂叢神經阻滯的麻醉效果及發生的部分不良反應來對比其優劣。傳統肌間溝臂叢神經阻滯主要采用解剖定位和(或)異感法確定神經的位置，對麻醉師的操作技能要求較高，針尖碰到臂叢神經的機會與神經的解剖分布有關，存在偶然性，極易導致操作失敗而反復穿刺，給患者帶來更大的痛苦[2]。由于無法看到局部麻醉藥的擴散及分布情況，神經阻滯不全的發生率較高，臂叢神經以及相鄰的神經、血管、組織被阻滯或損傷概率增加，從而引起術中、術后感覺異常、氣胸、局部麻醉藥誤入血管等并發癥[3]。B超引導下臂叢神經阻滯麻醉，通過B超定位具有直觀準確的特點，可清楚地將臂叢神經及其周圍組織的關系顯示出來，確定穿刺最佳位置和深度，并能直觀地觀察麻醉藥與臂叢神經分布情況，及時調整阻滯穿刺針，使其能圍繞神經進行多點阻滯，讓麻醉藥物完全包裹神經，能達到最好的阻滯麻醉效果[4]，提高了阻滯成功率，使麻醉起效時間比傳統組短，效果更佳，作用時間更長，并減少了局部麻醉藥的用量，在一定程度上降低了麻醉風險[5]。B超引導下用藥更精準，降低了鄰近的神經血管和組織的阻滯和損傷，減少了局部麻醉藥用量，使喉返神經、隔神經和頸部交感神經節被阻滯概率降低，相應的聲嘶、腹式呼吸減弱，血壓升高、霍納綜合征等不良反應減少。

頸動脈竇壓力感受器的傳入沖動到達心血管中樞后，一方面使心迷走神經活動加強(興奮使心肌收縮力和心率降低)，另一方面使心交感神經活動(興奮使兒茶酚胺釋放增加，心肌收縮力增強和心率增快)減弱，因此頸動脈竇壓力感受性反射又被稱為降壓反射。臂叢和(或)頸叢神經阻滯麻醉后血壓升高，一是局部麻醉藥阻滯了迷走神經，使其對心臟的抑制作用減弱，其次可能是局部麻醉藥阻滯了部分患者頸動脈竇上的壓力感受器的傳入通道使其降壓反射減弱，使頸動脈竇降壓反射減弱致血壓升高。局部麻醉藥吸收與劑量呈正相關，短時內麻藥吸收過快會導致血壓和心率增加。大多數骨折患者因疼痛和(或)緊張使其血壓、心率有一定的上升，入室后用鎮靜藥和神經阻滯緩解疼痛后血壓和心率應有所下降，與觀察一致，但部分患者因以上不良反應反而增高，但是這些臂叢神經阻滯的不良反應隨著局部麻醉藥作用的減弱或過效而逐漸消失，所有患者均無永久性傷害。

綜上所述，在上肢手術中超聲引導下臂叢神經阻滯優于傳統神經盲探阻滯，穿刺更準確、麻醉藥用量更少、起效時間更短、阻滯時間更長、效果更完善、不良反應發生率更低，是值得推廣的麻醉方法。