甲狀腺手術神經監測技術標準化配合程序的建立與應用

肖 蒙,周學穎,張淑華,姜 珊，魏春艷，楊依玲

(吉林大學中日聯誼醫院,吉林 長春 130033)

甲狀腺術中神經監測技術在歐美國家廣泛使用，成為喉返神經保護的有效輔助手段[1]。我院甲狀腺外科年均手術高達3 000余例，其中惡性疾病比例超過80%。近年來科室開創了甲狀腺術中喉返神經監測技術，使術后永久性聲音嘶啞發生率降低至0%，居國內領先水平。隨著甲狀腺學科日益規范化、精細化的發展，對手術室護理人員在甲狀腺手術喉返神經監測技術的配合工作也提出了更高的要求。手術室護理團隊根據中國醫師協會外科醫師分會甲狀腺外科醫師委員會組織編寫的《甲狀腺及甲狀旁腺手術中神經電生理監測臨床指南(中國版)》(以下簡稱指南)[2]，建立了甲狀腺手術神經監測技術的標準化配合程序，并且在手術配合中反復實踐、深入學習，不斷優化神經監測技術的護理配合流程，高質量完成了神經監測技術的配合，取得了滿意的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：隨機選取2019年1月～2019年5月在我院甲狀腺外科行初次開放性甲狀腺手術的患者586例作為研究對象，其中男116例，女470例，年齡21～72歲。甲狀腺乳頭狀癌454例，甲狀腺髓樣癌6例，結節性甲狀腺腫83例，甲狀腺炎5例，甲狀腺疾病甲狀腺炎38例。將586例患者隨機分成對照組和觀察組各293例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究經過本院醫學倫理委員會同意。

1.2方法：對照組293例患者的喉返神經監測按常規配合方法進行護理配合，觀察組293例患者使用標準化配合程序進行神經監測技術配合。甲狀腺手術神經監測技術的標準化配合程序內容如下。

1.2.1規范術前準備的操作流程：①術前常規：巡回護士術前一日到病房進行術前訪視，了解患者的病情、一般情況、心理狀態等，并將了解到的問題記錄在術前訪視單上，充分做好應對措施，緩解患者的緊張情緒。②手術用物準備：術前認真核查超聲刀、電刀、吸引器、NIM-Response 3.0神經監測儀、喉返神經刺激探測針、EMG氣管插管、可視喉鏡等設備的完好狀態。常規配備甲狀腺手術器械和敷料包。

1.2.2規范術中的操作流程

1.2.2.1巡回護士術中操作流程:①術前核對：術者、麻醉師、巡回護士認真做好三方核查，確認患者身份及手術部位無誤后再進行下一步操作。②巡回護士連接輸液器、三通，于患者左上肢建立靜脈通路。③巡回護士合理擺放電刀、超聲刀及神經監測儀。電刀、超聲刀放置于手術床足端，神經監測儀擺放于患者的左側中下方，以方便術者及器械護士觀看監測界面。④巡回護士協助手術醫生，為患者留置導尿管，妥善固定并貼好引流管標識。

1.2.2.2手術體位擺放:①麻醉師、手術醫生、巡回護士三方協作，為患者擺放手術體位：患者取仰臥位，麻醉師與巡回護士協助抬起患者的頭肩部，手術醫生放置硅膠體位墊。②平患者兩側肩峰處，墊硅膠肩墊，使患者肩部抬高10～15 cm，約30°，頭部后仰，使下頜、氣管與胸骨處于同一水平線，以充分顯露術野。③在患者頸部墊一軟枕，避免頸部懸空，減輕患者蘇醒后的不適感。④在患者足跟部墊一硅膠平墊，以減輕對足跟的壓迫，防止壓瘡發生。⑤用沙袋對患者頭部兩側進行固定，以防止頭部移位。⑥雙上肢用中單反折固定于患者身體兩側。⑦體位擺放完畢后，將約束帶固定于患者膝部。

1.2.2.3麻醉配合:麻醉師根據《指南》[1]中推薦的IONM麻醉方案行全身麻醉藥物誘導麻醉后，借助可視纖維喉鏡，將帶有接觸聲帶電極的專用EMG氣管插管插入氣管。EMG氣管插管只有在最恰當的深度和角度，才能使肌電信號接收最準確。巡回護士協助麻醉師插管，并注意提醒麻醉師保證導管上的紅色電極與右側聲帶接觸，藍色電極與左側聲帶接觸。同時，巡回護士密切觀察患者的生命體征及血氧，發現問題及時報告麻醉師。

1.2.2.4神經監測儀的連接:我院所使用的神經監測儀為Medtronic-Xomed公司生產的NIM-Response3.0。患者在擺放手術體位及麻醉插管后，由巡回護士進行設備連接及檢驗。其連接方法為：①皮膚消毒，將白色的回路電極和綠色的接地電極刺入劍突處皮下(兩枚電極距離>1 cm)，并用無菌敷貼進行固定。②準確連接電極芯與神經監測電極面板，并保證電極面板與監測儀接觸良好。③將監測儀放置在遠離電外科設備的位置，將電設備電纜打環，抗干擾靜音探測器夾在合股電纜上。④連接電源，打開主機背面的電源開關，主機進入自檢狀態。

1.2.2.5器械護士術中操作流程:①器械護士將手術所需物品備置齊全，提前10 min上臺，協助醫生消毒、鋪巾。②按照甲狀腺手術標準擺臺要求進行器械托盤和器械車的器械擺放。③接通電源開機后，機器進入自檢狀態，刺激電極和接地回路的狀態皆為“√”表示自檢通過，機器可以使用；若其顯示“×”，則需要根據實際重新連接電極面板或調整氣管插管的位置或深度。④機器完成自檢后，器械護士用無菌觸屏棒選擇操作類型，依次點擊“Head/Neck”、“Thyroid”，進入“Monitoring”界面。⑤根據醫生的要求調節刺激探針電流強度，常規設定為1～3 mA。刺激電流強度選擇的一般原則為：在頸鞘表面探測迷走神經肌電信號(既V1信號)時，應調節電流為3.0 mA；隨即用2.0 mA刺激電流于甲狀腺下極結締組織表面進行神經定位；喉返神經顯露后，直接探測喉返神經應用1.0 mA刺激電流；直接對神經分支進行探測時，建議使用0.5 mA，可提高特異性[2]。⑥信號識別：器械護士以《指南》[2]中推薦的術中神經監測四步法為指導，根據手術醫生探測位置不同記錄V1、R1、R2、V2四個信號值，并將術中測得的信號值大聲報告給手術醫生和巡回護士，報告形式為：“請記錄數值，右側V1，3.0,×××:×××”。巡回護士復述一遍，將數值準確記錄在《術中喉返神經監測表》中。⑦波形識別：器械護士熟練掌握肌電波形基本參數，注意波形及數值的改變，實時比較信號變化。連續監測中發現神經肌電信號降低50%以上[3]，立即告知手術醫生停止操作，尋找損傷原因。

1.3評價指標：采用自行設計的調查問卷對甲狀腺手術神經監測技術標準化配合程序實施的效果評價。每例手術結束后，向手術醫生發放調查問卷。調查問卷包含項目有：護理人員術前準備情況、術中神經監測技術配合規范性、術中神經監測技術配合主動性、神經監測技術掌握程度四個方面。每項內容采用滿意、不滿意2級評分。手術醫生填寫完成后及時收回，回收率100%。

1.4統計學方法：采用SPSS19.0軟件進行數據錄入及分析，計數資料描述用率(%)表示，采用χ2檢驗。用P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

手術醫生對甲狀腺手術神經監測技術兩種配合方法的比較，差異有統計學意義(P<0.05)，詳見表1。

表1甲狀腺手術神經監測技術兩種配合方法滿意度比較[例(%)]

組別例數術前準備配合規范性配合主動性監測技術掌握程度觀察組293278(94.88)258(88.05)262(89.42)272(92.83)對照組293283(96.59)282(96.25)285(97.27)287(97.95)χ2值1.04513.58815.4558.736P值>0.05<0.05<0.05<0.05

3 討論

3.1神經監測技術標準化配合程序的建立提高了甲狀腺手術配合的規范性:神經監測技術標準化操作是術中喉返神經監測成功的保證。本研究以《指南》中推薦的IONM標準化操作步驟為標準，制定了手術室護理人員神經監測技術標準化配合程序，并在手術配合中反復實踐，完善、規范了神經監測技術的護理配合技巧，實現了配合行為的規范、主動、快速、準確。本研究結果顯示，對照組和觀察組兩種配合方式相對比，觀察組神經監測技術配合的規范性、主動性及掌握程度高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。標準化配合程序的建立，增強了手術室護理人員的責任感，護理人員從被動的配合，轉變為積極思考、共同參與。在手術護理配合中不僅僅是機械配合手術醫生調節刺激電流，更將監測技術相關知識充分應用，既實現了護理配合工作的價值，又保證了手術高效、安全、規范進行。

3.2神經監測儀標準化配合程序的建立提高了手術醫生的滿意度:標準化配合程序建立后，參與甲狀腺手術的護理人員都明確了自身在整個手術配合中的作用和地位，熟練掌握整個甲狀腺外科手術團隊每個成員的標準化配合程序，更好地與團隊成員合作。如手術醫生在喉返神經損傷高風險區進行手術操作，并且短時間內進行連續探測神經時，器械護士在能夠保證準確傳遞手術器械的同時，應密切關注監測界面，實時比較信號變化，注意肌電波形及數值的改變，隨時將數值報告給手術醫生，手術醫生可將更多精力用在解離喉返神經的操作中，提高手術效率及醫生滿意度。