促進疤痕子宮再次妊娠陰道分娩成功因素及措施探討

李華萍

[摘要] 目的 總結探討剖宮產術后再次妊娠陰道試產（TOLAC）成功的因素及措施提高陰道試產成功率。方法? 回顧分析2016年12月—2018年12月該院產科2年內TOLAC的孕婦90例臨床資料，分為陰道試產成功組與失敗組，比較兩組患者的臨床資料，對可能影響陰道試產成功的因素進行對比分析。結果 陰道試產成功61例（67.8%），試產失敗29例（32.2%）。比較分析兩組孕婦的一般資料，既往有陰道分娩史34例，成功28例;無陰道分娩史56例，成功33例，兩組比較差異有統計學意義（χ2=5.315，P<0.05）;入院時臨產者65例，成功49例;入院時無臨產者25例，成功12例，兩組比較差異有統計學意義（χ2=6.200，P<0.05）;宮口擴張者52例，成功41例;宮口無擴張者38例，成功20例，兩組比較差異有統計學意義（χ2=6.909，P<0.05）。顯示既往有陰道分娩史、入院時臨產、宮口擴張是影響陰道試產成功的因素。其他因素包括孕婦的年齡<35歲、距前次剖宮產時間2≤X<10年、產前BMI<30 kg/m2、新生兒體重<3.5 kg也是影響陰道試產成功的因素，組間對比差異有統計學意義（P<0.05）。結論 對剖宮產術后再次妊娠的孕婦加強孕期管理，根據個體情況進行產前篩選，充分評估對符合TOLAC的孕婦進行產前指導，可提高TOLAC的成功率，降低剖宮產率，保障母嬰安全。

[關鍵詞] 瘢痕子宮;陰道試產;成功因素;措施

[Abstract] Objective To summarize the factors and measures to improve the success of vaginal trials after cesarean section. Methods A retrospective analysis of 90 clinical data of TOLAC pregnant women in the obstetrics department of the hospital from December 2016 to December 2018 was divided into two groups： the successful vaginal trial group and the failed group. The clinical data of the two groups were compared， which may affect the vaginal trial production. Comparative analysis of factors for success. Results There were 61 successful vaginal trials （67.8%） and 29 failed trials （32.2%）. A comparative analysis of the general data of two groups of pregnant women， with 34 cases of previous vaginal delivery history and 28 successful cases; 56 cases without vaginal delivery history and 33 successful cases， the difference between the two groups was statistically significant（χ2=5.315， P<0.05）; 65 cases， 49 cases were successful; 25 cases were not in labor at the time of admission， 12 cases were successful， and the difference between the two groups was statistically significantly different （χ2=6.200， P<0.05）; 52 cases of uterine expansion were successful， 41 cases were successful; There were 38 cases and 20 cases successfully. The difference between the two groups was statistically significant （χ2=6.909， P<0.05）. It shows that a previous history of vaginal delivery， labor at the time of admission， and dilation of the cervix are factors that affect the success of vaginal trials. Other factors include the age of the pregnant woman <35 years， the time between the previous cesarean section 2 ≤X<10 years， the antenatal BMI <30 kg/m2， and the neonatal weight <3.5 kg are also factors that affect the success of vaginal trials. The difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Strengthening pregnancy management for pregnant women who have re-pregnant after cesarean section， prenatal screening based on individual circumstances， and full evaluation of prenatal guidance for pregnant women who meet TOLAC can improve the success rate of TOLAC， reduce cesarean delivery， and protect mothers and babies' safety.

[Key words] Scarred uterus; Vaginal trials; Success factors; Measures

疤痕子宮形成原因有多種，包括既往剖宮產手術史，子宮肌瘤剔除史，子宮破裂或穿孔修補史等，而其中既往剖宮產手術史是導致瘢痕子宮最主要的原因。近年來由于各種原因我國剖宮產率居高不下，現今隨著國家“二孩”政策全面放開，導致臨床上剖宮產術后再次妊娠的產婦數量明顯增多。由于手術后子宮疤痕肌壁的薄弱，增加了孕婦妊娠和分娩時子宮破裂的風險，全球在疤痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇上一直有較高的關注，目前越來越多的學者認為疤痕子宮不是剖宮產的絕對指征，對疤痕子宮再次妊娠的孕產婦經過詳細、全面評估后可選擇評估情況良好的產婦陰道試產。為探討促進疤痕子宮經陰道試產成功的因素，現就2016年12月—2018年12月該院90例疤痕子宮再次妊娠選擇陰道試產的孕婦的臨床資料進行對比研究，報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

回顧分析該院產科收治的疤痕子宮再次妊娠計劃陰道分娩的孕婦的臨床資料共90例，根據陰道分娩成功與否進行分組，陰道分娩成功組61例，陰道分娩失敗組29例;年齡21～43歲，平均（29±3.5）歲;孕周37～41（39±0.5）周。所有孕婦均為足月妊娠，既往只有一次剖宮產史，上次剖宮產手術距本次妊娠時間≥2年，上次剖宮產術式為子宮下段橫切口，術后傷口無感染，恢復良好，分娩前產道檢查正常，無明顯頭盆不稱，胎位均為頭位，前次剖宮產指征不存在，無新的剖宮產指征。該研究所選病例均經倫理委員會批準，產婦及家屬理解陰道試產風險并簽署知情同意書。

1.2? 方法

詳細詢問孕婦病史及前次剖宮產情況，進行常規產前檢查，了解是否臨產，宮口擴張程度，彩超檢查了解胎兒大小，胎位，排除巨大兒可能及羊水過少，排除胎盤附著子宮前壁疤痕處，無常規檢測疤痕厚度，但有排除疤痕組織缺乏連續性。分娩前給孕婦進行分娩相關知識宣教，消除孕婦對陰道試產的恐懼及緊張心理，樹立其陰道分娩的信心。醫護人員在試產過程中需嚴密觀察孕婦及胎兒宮內狀況，產程開始即備好血，做好剖宮產準備，一旦孕婦在試產期間出現剖宮產指征，或產婦中途放棄繼續試產，立即改行剖宮產。

1.3? 觀察指標

記錄所有陰道試產孕婦的分娩結局。試產過程中改為剖宮產，或出現先兆子宮破裂或子宮破裂均視為試產失敗;陰道試產成功包括了陰道助產。觀察兩組孕產婦的一般資料，包括年齡，距前次剖宮產時間，孕周，產前BMI，是否有陰道分娩史，及入院時是否臨產，宮口擴張情況，此次剖宮產原因，新生兒體重等資料。

1.4? 統計方法

采用SPSS 16.0統計學軟件進行數據處理和分析，計數資料以頻數（n）和百分比（%）表示，分析比較試產成功組與失敗組的相關因素采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 陰道試產結果

陰道試產成功61例（占67.8%），試產失敗29例（占32.2%），母嬰均平安，無一例子宮破裂發生，無新生兒重度窒息發生。試產失敗原因，因產程異常者16例（占55.2%）;因胎心異常者5例（占17.2%）;產婦不能忍受宮縮痛或患者及家屬緊張，不能堅持，中途放棄試產8例（占27.6%）。

2.2? 影響瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩相關因素分析

比較兩組孕產婦年齡、孕周、距前次剖宮產時間、產前BMI、既往陰道分娩史、是否入院臨產、宮口擴張、新生兒體重等因素，結果顯示年齡、距前次剖宮產時間、既往有陰道分娩史、產前BMI、入院時臨產、宮口擴張、新生兒體重等因素比較，兩組間差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

3? 討論

剖宮產術后再次妊娠的分娩方式包括兩種：①陰道試產，即剖宮產術后再次妊娠陰道試產（trial of laborafter cesarean，TOLAC）;②選擇性再次剖宮產（elec—tive repeat cesarean section，ERCS）。剖宮產后陰道試產（trial of labor after cesarean，TOLAC）目前在我國是一個熱題，有不少產科醫生仍對此心存疑慮。自上世紀80年代以來美國已廣泛開展TOLAC，“一次剖宮產，永遠剖宮產”的觀念已經不復存在。中華醫學會婦產科學分會產科學組制定的《剖宮產術后再次妊娠陰道分娩管理的專家共識（2016）》中指出[1]，瘢痕子宮再次妊娠經陰道試產的成功率各國報道不一，從 60%～80%不等，且子宮破裂的風險高于再次剖宮產組，但整體風險率不足1%。如果TOLAC成功，患者避免了重復剖宮產及剖宮產帶來的并發癥，這些并發癥包括出血、血栓栓塞和感染等。剖宮產后陰道分娩（vaginal birth after? cesarean，VABC）比剖宮產恢復快。此外，如果患者希望將來再生育，VBAC會降低多次剖宮產帶來的風險，例如子宮切除、腸道或膀胱損傷、輸血、感染、胎盤前置與胎盤植入等。

在馬曉麗等[2]的研究中，進行陰道試產的瘢痕子宮產婦，陰道試產成功率達到77.50%，首次分娩產婦的陰道試產成功率為86.25%（P<0.05）。說明瘢痕子宮足月產婦在密切的產程監護下，能夠獲得與正常足月產婦相同的陰道試產成功率。而且近些年來的相關研究表明瘢痕子宮足月產婦行陰道試產對產程及新生兒的結局無明顯影響，也不會增加產后出血及分娩并發癥的發生[3]。影響TOLAC成功的兩個最主要因素是既往陰道分娩史以及自然臨產。該文回顧性研究結果TOLAC成功率為67.8%，對孕婦一般資料進行對比分析，提示既往陰道分娩史、入院時臨產、宮口擴張是TOLAC成功的主要因素;孕婦年齡，距前次剖宮產的年限，產前BMI，胎兒的大小也是影響因素。分析原因子宮瘢痕形成的過程是一個連續、漸進的改變，，術后2～3 年子宮瘢痕肌肉化的程度達到最佳狀態[4]。此后，瘢痕將隨著術后再次妊娠時間的延長而退化，術后5 年以上，纖維組織完全代替子宮瘢痕。高齡患者平滑肌的收縮和順應性下降，使高齡孕產婦瘢痕的伸展性、抗張力下降，且年齡>35歲孕婦屬高危妊娠，子宮的發育、孕育、骨盆可塑性等條件均下降。因此剖宮產術后在年齡<35 歲和術后2～3 年再次妊娠比較適宜，TOLAC成功率會更高，子宮破裂風險也較小。入院時臨產甚至宮口已經擴張的孕婦對陰道試產更有信心，該研究中試產失敗29例，產婦不能忍受宮縮痛或患者及家屬緊張，擔憂，不能堅持，中途放棄試產8例（占27.6%）。有時孕婦為了安全提早入院待產，但因長時間沒臨產，從而感到緊張，焦慮，往往失去耐心而放棄了陰道試產的計劃。王錚等[5]研究TOLAC觀察組中轉剖宮產23例，剖宮產率為26.44%，分析其主要原因為不能耐受宮縮痛、精神緊張，持續性枕后/枕橫位和高直位和產程異常。其中最突出的原因是不能耐受宮縮痛、精神緊張。宮縮痛是產婦面臨的最主要的問題，也是TOLAC失敗的主要原因之一，因此臨床上開展無痛分娩、和一對一導樂陪產有利于VABC。在該研究中孕周≤40周與>40周兩組比較差異無統計學意義，可能是參與TOLAC的孕婦孕周均未超過41周。李云秀等[6]對比研究疤痕子宮陰道試產自然臨產組與引產組，排除陰道分娩史影響因素后表明：引產較自然臨產陰道試產成功率低，但兩組的陰道分娩率均較高，而且引產可以避免一部分不必要的重復剖宮產。如果面臨引產或再次剖宮產的情況下，兩種方法都可選擇，但引產可提高陰道分娩率。該研究提示產前BMI ≥30 kg/m2，新生兒體重≥3.5 kg也是TOLAC成功的不利因素，故對疤痕子宮的孕婦在產前及孕期進行個性化的飲食膳食方案的指導，控制母兒體重也是促進VBAC的一個關鍵。該研究中并未常規檢測子宮疤痕厚度，雖然大量證據顯示子宮下段肌層厚度與子官破裂的風險具有明顯相關性。曾容等[7]研究以彩超測得計劃陰道試產的疤痕子宮孕婦36～40周子宮下段瘢痕厚度>3 mm 為界值，分為下段菲薄組與下段正常組。結果顯示，下段菲薄組陰道試產成功率為72.34%，下段正常組試產成功率為76.00%，下段正常組出現5例病理因素導致的剖宮產，下段菲薄組出現7例病理因素導致的剖宮產，差別并不明顯，認為剖宮產術后子宮下段菲薄的瘢痕子宮再次妊娠在嚴格掌握適應證、嚴密觀察的情況下可以經陰道試產，是安全可行的，產科醫生應予以TOLAC的機會，從而提高陰道分娩率。

結合以上研究分析認為加強高危妊娠管理是促進TOLAC成功，改善疤痕子宮孕婦分娩結局，保障母兒安全的重要環節，總結措施如下：①開展門診瘢痕子宮婦女孕前咨詢宣教，評估瘢痕愈合情況及能否妊娠。對可以妊娠的瘢痕子宮婦女，盡量在35歲之前，距前次剖宮產2～10年妊娠為宜，而40 歲以上高齡瘢痕子宮妊娠母兒風險增加，TOLAC的安全性降低。②加強疤痕子宮孕婦的孕期管理，早期發現、診斷與治療產科合并癥，最大程度地保護母嬰安全。另一方面，制定個性化的飲食膳食方案，盡量把新生兒體重控制在3.5 kg以下，減少肥胖孕婦及巨大兒發生。③正確的產前健康教育對疤痕子宮再次妊娠孕婦分娩方式的選擇傾向有一定程度上的影響，可有效提高陰道試產率和陰道試產成功率[8]。醫療機構及醫護人員應對產婦及家屬宣傳“一次剖宮產，陰道可試產”的觀念，講解剖宮產再次妊娠分娩的風險、分娩方式的選擇、陰道分娩的好處、陰道試產的條件、安全性、注意事項等。對產婦實施心理護理，減少產婦的緊張情緒，并讓產婦熟練掌握分娩時的自我保健方法和要領。④疤痕子宮再次妊娠行陰道試產最主要的風險是子宮破裂，而且對母兒危害嚴重，雖然目前還無法證實通過測量子宮瘢痕厚度來預測子宮破裂風險的可靠性，但為了母嬰安全，我國2016年的專家共識建議，對瘢痕子宮孕婦妊娠36周開始以超聲檢查評估既往剖官產子宮切口處肌層的連續性。另外將產婦的產前風險管理做好具有重要的意義，在瘢痕子宮孕婦計劃分娩前醫護人員應與產婦及其家屬進行積極的溝通，充分了解陰道試產的風險及益處，共同確定產婦的分娩方式;確定陰道試產者指導其簽署知情同意書;并需依據產婦具體情況做好應急方案，及急診剖宮產準備。⑤對TOLAC的產婦需要注意加強監護，注意孕婦自覺癥狀，監測生命體征，并推薦在產程中持續胎心監護，監測胎心、宮縮頻率、強度及宮口擴張、先露下降等情況，了解其產程進展，且還應耐心傾聽產婦的主訴，注意其疤痕處是否有壓痛，及胎心情況，一旦出現異常情況需及時改行剖宮產[9]。近年來，有臨床研究顯示，在產婦陰道試產過程中對其進行合理的鎮痛，對于產婦子宮破裂的發生及胎兒宮內窘迫的發生風險均不會造成影響。因此，依據產婦情況給予合理的鎮痛有利于提高陰道試產成功率。我國相關專家共識建議產程進展緩慢者[10]，需加強宮縮，盡量小劑量縮宮素靜脈點滴;產程進展停滯或胎頭下降停滯，放寬剖宮產指征;適當縮短第二產程，必要時陰道助產，術前需排除先兆子宮破裂。⑥計劃TOLAC的孕產婦如有引產指征，可以在嚴密監護下引產，引產方式可使用小劑量縮宮素，如宮頸條件不成熟可使用水囊擴張促子宮頸成熟，禁止使用前列腺素類藥物，因會導致子宮過度刺激，子宮破裂風險明顯增加。引產過程中應特別注意宮縮強度、產程進展及母兒狀態。

綜上所述，對一次剖宮產術后再次妊娠的孕婦做好孕期管理，產前篩選，在充分評估基礎上，針對符合TOLAC條件的孕婦進行產前指導，樹立陰道分娩的信心，鼓勵陰道試產，并加強產程管理，適當鎮痛，適時引產、催產，可提高TOLAC的成功率，同時試產過程中要嚴密觀察母兒狀態，隨時做好中轉剖宮產的準備，保障母嬰安全。

[參考文獻]

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（收稿日期：2020-02-02）