ACR TI-RADS 分級評分系統(tǒng)對甲狀腺結節(jié)的診斷價值

卓娜,段清,田晶,李敬

（天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院超聲科，天津300211）

甲狀腺結節(jié)在臨床中非常常見，其病理類型多種多樣。據(jù)報道，經高頻超聲檢查成年人的患病率高達68%，女性多于男性［1］。在成人尸檢中，5%～36%的人發(fā)現(xiàn)甲狀腺微小癌（直徑＜1 cm），但在兒童中很少見。目前，細針抽吸活檢（fine needle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB）是確定結節(jié)性質或是否需要手術切除的最有效且實用的方法［2］。大多數(shù)甲狀腺結節(jié)是良性的，有些惡性結節(jié)亦常表現(xiàn)出惰性或非侵襲性，特別是直徑＜1 cm 的結節(jié)［3-5］。因此，并非所有檢測到的結節(jié)都需要FNAB 和/或手術切除。本文研究美國放射學會甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（ACR TI-RADS）對甲狀腺結節(jié)風險的診斷價值，分析ACR TI-RADS 分級對于不同大小結節(jié)（以結節(jié)大小1 cm 為界）的診斷效能，以指導臨床。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收取2018年1月至2019年1月在我院行手術切除的甲狀腺結節(jié)患者122例，共136 個結節(jié)。排除標準：甲狀腺彌漫性病變背景下的結節(jié)，微創(chuàng)手術后的結節(jié)。入組患者中，男性23例，女性99例，年齡22～78 歲，中位年齡（50.95±13.02）歲。大部分患者無臨床癥狀，其中74例患者經查體發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)，35例患者是偶然發(fā)現(xiàn)頸部腫物，13例患者是觸及頸部淋巴結腫大而就診。所有結節(jié)均經手術病理證實。

1.2 檢查方法 應用飛利浦IU Elite 診斷儀，常規(guī)二維超聲采用L12-5 探頭，頻率5～12 MHz。患者采取仰臥位并頭后仰，充分暴露出頸部檢查區(qū)域。調節(jié)超聲診斷儀的頻率、聚焦等灰階參數(shù)使觀察區(qū)域圖像最優(yōu)。應用二維超聲全面檢查甲狀腺雙側葉、峽部及周圍情況。

1.3 影像學分析 觀察結節(jié)大小、位置、結構、內部回聲、邊界、縱橫比、是否伴有鈣化、鈣化的形態(tài)、是否侵及甲狀腺包膜或向腺外侵犯、結節(jié)內部血流情況以及周圍頸部淋巴結情況（是否存在引流區(qū)域淋巴結的轉移），根據(jù)結節(jié)所具有的超聲特征評分并作出ACR TI-RADS 風險分級。其中為了分析ACR TI-RADS 對于微小癌診斷的準確性，把結節(jié)以直徑1 cm 為界分為兩組進行比較。

ACR TI-RADS 系統(tǒng)評估指標包括甲狀腺結節(jié)的組成、回聲、形狀、邊緣及有無局灶強回聲等方面。在評估結節(jié)時，從以上每個類別中選擇一個特征，對于每個結節(jié)中的所有超聲特征給出相應分數(shù)，并將最終選擇的所有特征所對應的分數(shù)進行求和［6］。

（1）結節(jié)組成：①囊性或幾乎完全囊性記為0 分；②海綿狀結構記為0 分，海綿狀結構定義是主要由（＞50%）小囊性空間組成，不應表現(xiàn)為固體成分中存在少量散在的囊性成分的結節(jié)；③囊實性結構記為1 分，需注意結節(jié)中實性成分及囊性成分的比例；④實性或幾乎完全實性記為2 分；⑤如果由于鈣化而無法確定成分則記為2 分。

（2）結節(jié)回聲：①無回聲記為0 分，適用于囊性或幾乎完全囊性結節(jié)；②高回聲或等回聲記為1 分（與鄰近甲狀腺組織相比較）；③低回聲記為2 分（與鄰近甲狀腺組織相比較）；④極低回聲記為3分，為回聲低于頸前肌肉回聲；⑤如果由于鈣化遮擋而無法確定回聲則記為1 分。

（3）結節(jié)形狀：①縱橫比＜1 記為0 分，結節(jié)的高度小于寬度；②縱橫比＞1 記為3 分，結節(jié)的高度大于寬度。

（4）結節(jié)邊緣：①邊緣平滑記為0 分；②分葉狀或邊緣不規(guī)則記為2 分；③甲狀腺外侵犯記為3 分；④如果無法確定則記為0 分，當結節(jié)嵌入其他腺體或毗鄰多個其他結節(jié)，可能很難顯示完整邊緣。

（5）局灶強回聲：①無或大彗星尾記為0 分，為V 形回聲大于1 mm 的回聲；②大鈣化記為1 分，后方伴聲影的粗回聲灶；③邊緣鈣化記為2 分，沿結節(jié)邊緣的全部或部分排列；④點狀鈣化灶記為3分，比大鈣化小且無聲影。

最終根據(jù)總分數(shù)決定結節(jié)的ACR TI-RADS 水平，0 分對應TR1（良性）、2 分對應TR2（無可疑）、3分對應TR3（輕度可疑）、4～6 分對應TR4（中度）、7分或以上對應TR5（高度可疑）。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 19.0 統(tǒng)計分析軟件，采用卡方檢驗行組間比較。ROC 曲線下面積觀察ACR TI-RADS 分級的靈敏度及特異度分布，最佳界值點確定方法為靈敏度-（1-特異度）最大時對應的值。利用曲線下面積比較超聲ACR TI-RADS 分級診斷不同大小結節(jié)的效果。

2 結果

2.1 二維聲像圖征象 136 個結節(jié)中二維聲像圖觀察到的征象包括：（1）結節(jié)組成：囊性結節(jié)2 個，海綿狀結節(jié)3 個，囊實性結節(jié)16 個，實性結節(jié)115 個；（2）結節(jié)回聲：無回聲結節(jié)2 個，高或等回聲結節(jié)16 個，低回聲結節(jié)42 個，極低回聲結節(jié)74 個，不確定2 個；（3）結節(jié)形狀：縱橫比＞1 結節(jié)38 個，縱橫比≤1 結節(jié)98 個；（4）結節(jié)邊緣：邊緣平滑者26 個，邊緣不規(guī)則者95 個，向甲狀腺外侵犯者9 個，不確定者6 個；（5）局灶強回聲：伴無或彗星尾樣鈣化75 個，伴大鈣化3 個，伴邊緣鈣化7 個，伴有點狀鈣化51 個。

2.2 結節(jié)的ACR TI-RADS 分級 ACR TI-RADS分級中TR1（0 分）有2 個，TR2（2 分）11 個，TR3（3 分）5 個（圖1），TR4（4～6 分）19 個，TR5（7～14 分）99 個（圖2），其評分的ROC 曲線下面積為0.855（0.7537、0.9141）（圖3），對判斷甲狀腺結節(jié)風險性具有統(tǒng)計學意義，最佳界值點為6.5，診斷的靈敏度95.3%、特異度62.7%（表1）。

圖2 評分10 分,TR5 級的惡性結節(jié)Fig 2 Malignant nodules with score 10 points and TR5 grade

圖3 常規(guī)超聲ACR TI-RADS 分級曲線下面積Fig 3 Area under conventional ultrasound ACR TI-RADS classificationcurve

表1 常規(guī)超聲ACR TI-RADS 評分靈敏度和特異度分布Tab 1 Sensitivity and specificity distribution of conventional ultrasound ACR TI-RADS score

ACR TI-RADS 評分中＞6.5 分的結節(jié)99 個，病理為惡性的結節(jié)81 個，TR5 的結節(jié)惡性度高達81.81%，大多數(shù)惡性結節(jié)表現(xiàn)出實性、極低回聲、縱橫比＞1、形態(tài)不規(guī)則或腺外侵犯、點狀鈣化灶等特征。136 個結節(jié)中實性115 個（惡性結節(jié)占51.8%）、極低回聲74 個（惡性結節(jié)占81.0%）、縱橫比＞138 個（惡性結節(jié)占84.2%）、形態(tài)不規(guī)則或腺外侵犯104個（惡性結節(jié)占89.4%）、點狀鈣化51 個（惡性結節(jié)占80.4%）。

2.3 結節(jié)大小與ACR TI-RADS 分級 136 個手術切除的甲狀腺結節(jié)患者中≤1 cm 結節(jié)75 個，＞1 cm結節(jié)61 個。不同大小結節(jié)間常規(guī)超聲ACR TIRADS 分級的曲線下面積95%CI 無交叉，因此不同大小結節(jié)間ACR TI-RADS 分級的診斷效果差異有統(tǒng)計學意義（表2），且對于＞1 cm 的結節(jié)ACR TI-RADS 分級的診斷效果明顯優(yōu)于≤1 cm 的結節(jié)（圖4A、4B）。

表2 不同大小結節(jié)超聲ACR TI-RADS 分級診斷效果比較Tab 2 Comparison of diagnostic effect of different nodules with ultrasound ACR TI-RADS

3 討論

3.1 ACR TI-RADS 評分系統(tǒng) 2015年，ACR 召集的委員會發(fā)布了白皮書，介紹了風險分層系統(tǒng)ACR TI-RADS，該系統(tǒng)旨在識別大多數(shù)臨床上的惡性腫瘤，同時減少了良性結節(jié)進行活檢的數(shù)量。ACR TIRADS 系統(tǒng)中的超聲分類為良性、輕度可疑、中度可疑和惡性腫瘤高度可疑。分值從0～14 分，評分中沒有1 分，原因是除了無回聲的囊性結節(jié)被給予0分，其他結節(jié)至少具有兩個特征被給予2 分。ACR TIRADS 不包括亞類，也不包括TR0 類來指示正常的甲狀腺。

本研究利用ACR TI-RADS 分級觀察136 個結節(jié)的超聲評分，并繪制ROC 曲線，明確ACR TI-RADS分級的靈敏度及特異度分布，最終確定出最佳界值點6.5，這一結果與ACR TI-RADS 分級評分在7 分以上的甲狀腺結節(jié)惡性風險增加相符合。

3.2 二維聲像圖表現(xiàn) 通過研究發(fā)現(xiàn)，在利用評分綜合判斷甲狀腺結節(jié)風險的同時，還需要注意一些特異性征象，有助于對結節(jié)作出快速、準確的評估。

提示結節(jié)可能為良性的一些聲像圖表現(xiàn)包括：（1）海綿狀結構無論其相對回聲或其他特征如何［7-9］，其都與良性病灶高度相關。值得注意的是，若在海綿狀結節(jié)中看到“小彗星尾征”，它們可能代表微小囊腫的后壁，在這種情況下并不應該增加海綿狀結節(jié)的風險評分。（2）甲狀腺囊性結節(jié)中出現(xiàn)“大彗星尾”時，它們與膠質有關，強烈提示良性。（3）結節(jié)具有均勻的高回聲表現(xiàn)，此征象又稱為“白色騎士”。（4）沉積物或出血可通過患者體位的變化而引起分層或運動來識別，或者由實性成分是否出現(xiàn)血流信號這一表現(xiàn)將其區(qū)分出來。

提示結節(jié)可能為惡性的一些聲像圖表現(xiàn)包括：（1）囊實性結構中重點觀察實性成分形態(tài)，偏心且與結節(jié)壁成銳角的實性成分是可疑的。（2）縱橫比是一種不敏感但高度特異的惡性指標［7，10-11］。（3）鄰近軟組織和/或血管結構明顯廣泛受侵是惡性結節(jié)高度可靠的征兆［12］。（4）如果出現(xiàn)結節(jié)與甲狀腺被膜毗鄰、結節(jié)向腺外隆起或甲狀腺被膜局部消失，則可疑存在小范圍的腺外侵犯［13-14］。（5）雖然“大鈣化”與惡性腫瘤風險增加的關聯(lián)性證據(jù)不足，但結節(jié)中若存在大的鈣化，則惡性風險會增加。（6）邊緣鈣化相較于大鈣化，與惡性腫瘤的關系更為密切，尤其是嵌入結節(jié)內部、斷續(xù)的、不規(guī)則的邊緣鈣化更加可疑惡性，這一征象與Arpaci 等［15］研究相一致。但也有學者認為這一征象的診斷特異性較低［16］。

3.3 ACR TI-RADS 評分后的決策 與結節(jié)的ACR TI-RADS 水平及其直徑相關，為了控制超聲檢查和活檢增加導致的甲狀腺癌的診斷和過度治療的急劇上升，限制那些可能是良性或無臨床意義結節(jié)的超聲檢查次數(shù)。本研究建議TR1、TR2 結節(jié)可長期隨訪，TR3、TR4 結節(jié)和直徑≤1 cm 的TR5 結節(jié)且不鄰近甲狀腺包膜可定期隨訪或進一步檢查，直徑＞1 cm 的TR5 結節(jié)和雖直徑≤1 cm 但臨近或侵犯甲狀腺包膜的TR5 結節(jié)需進行活組織檢查，以確定是否手術治療。長期和定期隨訪可監(jiān)測那些未被發(fā)現(xiàn)的潛在的惡性結節(jié)和惰性惡性結節(jié)，減少治療風險及治療成本，與某些學者的研究結果相一致［17-18］。

ACR TI-RADS 分級系統(tǒng)通過對3000 多個已證實的甲狀腺結節(jié)的分析顯示，TR1 和TR2 結節(jié)的癌癥風險水平不超過2%，TR3 結節(jié)為5%，TR4 結節(jié)為5%～20%，TR5 結節(jié)的癌癥風險水平至少為20%。本研究病例顯示TR1、TR2 及TR3結節(jié)的癌癥風險水平為0，TR4 為44.44%，TR5 為81.81%。原因可能是由于病例數(shù)少，病理類型單一。結節(jié)的病理均由手術切除而得，不包括隨診觀察及穿刺活檢病例，造成研究結果有一定程度的偏倚。

將國內常用TI-RADS 分級系統(tǒng)應用到本研究病例中顯示，TI-RADS 2 級、3 級癌癥風險水平為0，4a 級為12.5%，4b 級為83.3%，4c 級為85.0%，5級為90.5%，可以看出4b 級與4c 級的結節(jié)風險水平很接近，說明在臨床工作中若主觀的將高風險結節(jié)低級別化，分級過于保守就會造成對風險結節(jié)評估的誤差。

本研究將ACR TI-RADS 分級系統(tǒng)應用于甲狀腺結節(jié)的診斷中，利用客觀的評分系統(tǒng)規(guī)避了不同超聲醫(yī)生診斷的主觀差異，使甲狀腺結節(jié)的超聲診斷將更具有客觀性及可重復性。實際工作中可根據(jù)結節(jié)大小及ACR TI-RADS 分級得出的長期隨訪、短期隨訪、進一步檢查及穿刺活檢或手術的建議，盡量避免不必要的有創(chuàng)性操作和過度隨診。