卒中相關性肺炎病原菌分布、耐藥情況及危險因素分析

高偉,傅強

（天津醫科大學第四中心臨床學院，天津300140）

卒中后肺炎的發生率為7%～22%，是卒中死亡的重要危險因素之一，并導致醫療費用急劇增加［1-3］。Katzan 等［4］研究表明，發生肺炎的卒中患者，其30 d 病死率及1年病死率均最高，分別為24.9%及50.9%。據美國俄亥俄州29 家醫院統計，每年僅發生卒中相關性肺炎（SAP）的醫療費用就高達45900 萬美元，并且SAP 患者住院費較非SAP 患者住院費提高200%［5］。2003年德國科隆大學附屬醫院Hilker 等［6］提出了SAP 的概念。卒中在我國發病率亦是居高不下，已成為危害我國人民生命健康的主要疾病之一，并且成為導致死亡最主要的原因［7］。2010年SAP 診治中國專家共識組發表了SAP診治中國專家共識［8］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集天津市第四中心醫院ICU、解放軍第四六四醫院ICU、天津醫科大學總醫院空港醫院2015年8月-2018年8月的急性卒中患者共計512例的臨床資料。卒中患者年齡21～93 歲，平均65.55 歲；男301例，女209例；腦梗死273例，腦出血237例。根據1995年全國第四屆腦血管病會議修訂的腦卒中診斷標準，并經頭顱CT 或MRI證實，包括缺血性卒中（腦梗死）和出血性卒中（腦出血）［9］分為SAP 組276例和非SAP 組234例（非機械通氣患者7 d 內新出現的肺炎統稱為SAP［10］），其中SAP 組患者入組的診斷標準：1.臨床診斷：卒中發生后胸部影像學檢測發現新出現或進展性肺部浸潤性病變，同時合并2 個以上臨床感染癥狀：（1）發熱≥38℃；（2）新出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴胸痛；（3）肺實變體征，和（或）濕啰音；（4）外周血白細胞≥10×109/L 或≤4×109/L，伴或不伴核左移。同時排除某些與肺炎臨床表現相近的疾病如肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質病、肺水腫、肺不張、肺栓塞等［11］。2.病原學診斷：臨床通常應用氣管內吸引、肺泡灌洗、保護性毛刷采集下呼吸道標本，并進行細菌定量培養。

1.2 研究方法 記錄兩組患者的一般資料（住院號、年齡、性別、診斷、住院天數、既往病史、入院時意識狀態等相關基礎情況）、實驗室檢驗及影像學檢查（記錄患者的卒中類型、部位、胸部CT 結果，其中卒中部位記錄引起患者出現的主要臨床癥狀的病變部位，記錄患者入院后第一次及異常時外周靜脈血白細胞及中性粒細胞百分比、血漿白蛋白水平、痰培養結果大于等于2 次為同一病原菌）、治療及侵襲性操作（記錄患者在SAP 發病前是否應用抑酸劑、脫水劑及抗生素等藥物，是否行留置胃管、尿管、人工氣道建立等操作）。

1.3 統計學處理 采用SPSS18.0 對數據進行整理和統計學處理，對SAP 組和非SAP 組中的計量資料分別進行正態性檢驗，對符合正態分布的計量資料用均數及標準差表示，進行獨立樣本t 檢驗，不符合正態分布的計量資料用中位數（四分位數間距）表示，進行秩和檢驗，對計數資料采取χ2檢驗，P＜0.05有統計學意義。運用ROC 曲線，選取年齡、住院天數及入院時NIHSS 評分的最佳截斷點，將此3 種數據轉換為二分類資料。選擇P＜0.05 的所有因素進行二分類Logistic 回歸分析，探討SAP 的危險因素，以及分析SAP 患者痰培養病原學特點及耐藥性情況。

2 結果

2.1 SAP 分離病原菌的分布情況 276例發生肺炎的卒中患者行痰培養檢查，共培養病原菌244 株，其中各病原菌所占致病菌比例分析結果表明， 革蘭陰性桿菌是導致SAP 發病的主要菌群，主要有肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、陰溝腸桿菌等；革蘭陽性球菌為金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌；真菌為白假絲酵母菌及光滑假絲酵母菌，見表1。

表1 SAP 分離病原菌的分布情況Tab 1 Distribution of pathogens isolated from SAP

2.2 分離的主要病原菌對常用抗生素的耐藥情況 革蘭陰性桿菌是導致SAP 發病的主要菌群，分離的主要病原菌對常用抗生素的耐藥情況見表2；革蘭陽性球菌分離的主要病原菌對常用抗生素的耐藥情況見表3；真菌為白假絲酵母菌及光滑假絲酵母菌。肺炎克雷伯菌肺炎亞種多重耐藥率為65.6%，泛耐藥率為20.3%；大腸埃希菌多重耐藥率為87.5%，泛耐藥率為67.9%；銅綠假單胞菌多重耐藥率為100%，泛耐藥率為90.9%；鮑曼不動桿菌多重耐藥率為100%，泛耐藥率為100%。金黃色葡萄球菌多重耐藥率為70.8%，泛耐藥率為33.3%；表皮葡萄球菌多重耐藥率為81.8%，泛耐藥率為63.6%；溶血葡萄球菌多重耐藥率為77.8%，泛耐藥率為77.8%。革蘭陽性菌對喹努普汀、替加環素、萬古霉素及利奈唑胺均敏感，其他各類抗生素均存在不同程度耐藥。

2.3 SAP 發病的危險因素分析 根據統計分析結果SAP 發病與高齡、卒中病史、高血壓、糖尿病、吸煙史等有關（P＜0.05），同時對上述相關因素進行二元Logistic 回歸分析，見表4，外周靜脈血白細胞及中性粒細胞百分比、血漿白蛋白水平等與SAP 發病無明顯關系（P＞0.05）。

表2 SAP 患者痰標本分離出的主要革蘭陰性菌對常見抗菌藥的耐藥情況Tab 2 Resistance to common antimicrobial agents of the major Gram-negative isolated from sputum specimens of patients with SAP

表3 SAP 患者痰標本分離出的主要革蘭陽性菌對常見抗菌藥的耐藥情況Tab 3 Resistance of major Gram-positive bacteria isolated from sputum specimens of patients with SAP to common antimicrobial agents

表4 SAP 發病的危險因素分析Tab 4 Analysis of risk factors of SAP

3 討論

SAP 是卒中最常見的并發癥之一，是卒中死亡的重要危險因素之一，并導致醫療費用急劇增加，本研究發現，發生SAP 患者病死率為8.7%，未發生SAP 的患者病死率為0%。目前醫療條件下，卒中發病后一般均可較快送至醫院救治，部分患者出現嘔吐、誤吸等癥狀均出現在醫院內。既往國外社區獲得性肺炎的病原菌相關文獻報道以肺炎鏈球菌多見，其次為流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等［12-13］。本研究的數據表明：SAP 的病原菌與社區獲得性肺炎的常見病原菌截然不同，與院內獲得性肺炎的病原菌基本一致，且存在不同程度的耐藥性，兩組數據存在顯著差異。2017年全國細菌耐藥監測報告顯示天津地區MRSA 病原菌檢出率為21.6%，MRCNS 病原菌檢出率為74.2%，與本次研究結果基本一致。SAP 痰培養結果表明：排名前5 位的病原菌為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌。本研究顯示，SAP 以革蘭陰性菌為主，約占所有病原菌的75.4%，這與國內外相關研究結果相似［14-16］。大腸埃希菌較肺炎克雷伯菌耐藥情況嚴重，考慮其耐藥性較強與ESBLs 菌株數量較多有關。ESBLs 是一類由質粒介導的β-內酰胺酶，能水解青霉素類和頭孢類抗生素（包括第三代、第四代頭孢菌素但不包括頭霉素）及單環酰胺類氨曲南［17］。除銅綠假單胞菌對替加環素天然耐藥外，余革蘭陰性菌對替加環素均敏感，均未產生耐藥性，但考慮到替加環素為新一代廣譜抗菌藥物，對革蘭陰性菌及革蘭陽性菌均有較強抗菌作用，藥價昂貴、抗菌譜廣，為避免耐藥性過早出現，不宜作為經驗性用藥首選藥物。肺炎克雷伯菌肺炎亞種對碳青霉烯及哌拉西林他唑巴坦、頭孢類抗菌素均較為敏感，對氨基糖苷類、喹諾酮類、半合成青霉素不同程度耐藥；大腸埃希菌對碳青霉烯及哌拉西林他唑巴坦、氨基糖苷類均較為敏感，對頭孢類抗生素、喹諾酮類及半合成青霉素基本耐藥；銅綠假單胞菌對哌拉西林他唑巴坦、氨基糖苷類及喹諾酮類均較為敏感，對頭孢類抗生素、碳青霉烯及半合成青霉素耐藥程度較高；鮑曼不動桿菌除對哌拉西林他唑巴坦較為敏感外，對其他各類抗生素耐藥程度均較高。哌拉西林他唑巴坦鈉對各種革蘭陰性菌耐藥程度均較低，可作為經驗性用藥首選藥物。除上述病原菌外，SAP 組中還培養出弗氏檸檬酸桿菌、少動鞘氨醇單胞菌、植生拉烏爾菌及嗜麥芽寡養單胞菌，但由于例數較少，無統計學意義，未予列出。上述主要菌株廣泛存在于醫院環境當中，當患者發生卒中后，結合單因素分析結果，高齡、卒中病史、高血壓、糖尿病、冠心病、吸煙史等與SAP 的發病有關，與國內有關研究結果基本一致［18-19］，可能因為腦卒中后由于應激反應引起的肺損傷和神經功能缺失引起的呼吸功能障礙，使得年齡越大、存在吸煙史或心肺基礎疾病的患者更容易并發肺部感染［20］。糖尿病患者血糖過高可抑制白細胞的吞噬功能，其本身紅細胞攜氧能力和變形能力降低又進一步加重微循環障礙，使其易并發肺感染；卒中部位和面積均可影響患者的意識狀態和吞咽功能或影響植物神經中樞，從而增加肺炎的發生率［21］。在以上各種因素的影響下，卒中患者更容易被院內存在的病原菌侵入呼吸道，造成SAP 的發生。

綜上，通過本次研究找到本地區SAP 的常見病原菌，有利于早期規避高危因素，指導經驗性抗生素合理有效的使用，提高其治療效果，降低病死率。