游戲式護理認知干預對2型糖尿病伴輕度認知功能障礙患者的影響

王紅巖,遲英,張美蘭,韋錫娟,仇麗,王姣,劉玉琳

輕度認知功能障礙是2型糖尿病常見的并發癥之一，是介于癡呆與正常衰老之間的中間狀態[1]。患者在工作和生活中會有明顯的記憶力障礙，嚴重影響患者的生活質量。輕度認知功能障礙是阿爾茨海默氏癥的早期階段，每年有5%～25%的輕度認知功能損害患者最終發展為阿爾茨海默氏癥[2-3]，給患者家屬及社會帶來很大的負擔。隨著糖尿病病程的進展，患者易出現近記憶力減退、思維能力低下、運動協調性下降和情緒障礙[4]，并且隨著病程發展，認知功能障礙愈加明顯，最終發展為癡呆[5]。通過早期臨床護理干預，可提高此類患者治療依從性及認知水平，有助于血糖控制[6-7]。臨床實踐中發現，我科以往的認知功能訓練未能整合血糖相關知識，并且由于缺乏趣味性，患者對認知功能訓練依從性不高。鑒于此，我科開發一套游戲護理認知干預模式，并應用于2型糖尿病伴認知功能障礙患者，取得良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 以2017年1～ 10月在我院內分泌科住院且符合納入標準的60例2型糖尿病伴輕度認知功能障礙患者為研究對象。納入標準：①符合輕度認知功能障礙診斷標準[2]；②符合美國糖尿病協會制定的糖尿病診斷標準(2011年版)；③年齡>64歲；④病程5年以上；⑤無糖尿病血管并發癥及重要臟器損害；⑥無精神障礙、癲癇，未服用精神類藥物；有一定的溝通和理解能力，能獨立完成或輔助完成問卷填寫；⑦可在家自我監測血糖。排除標準：①先天性智能障礙，在確診2型糖尿病之前已存在認知功能障礙；②有腦血管疾病史，包括缺血和出血性腦血管病，神經系統查體有偏癱、偏身感覺障礙、失語等神經功能障礙體征；③抑郁癥。將2017年1～5月收治的30例納入對照組，2017年6～10月收治的30例納入干預組，兩組一般資料比較，見表1。所有患者和(或)家屬簽署研究知情同意書。研究過程中對照組與干預組均無脫落，全部完成研究。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2.1對照組 給予常規內科系統治療，嚴格監測血糖、血壓、血脂等，同時積極預防低血糖的發生。患者入院第1周內進行健康教育，主要包括：①識別及控制危險因素。幫助輕度認知功能障礙患者識別與認知功能障礙相關的危險因素，如人口學因素(老齡、性別、低教育水平)、不良的生活習慣(高脂飲食、偏食、運動及腦力活動少)等。②保持健康的生活方式。指導患者放松情緒，減少應激；作息規律；適當體育鍛煉，如散步、慢跑、打太極拳等有氧運動。③出院前進行針對性健康教育，并發放《糖尿病輕度認知功能障礙患者健康管理手冊》。④心理與社會支持。向患者家屬強調家庭支持的重要性，多鼓勵患者與他人交流，諸如病友、鄰里、朋友，鼓勵家屬帶動患者參加各項休閑活動。⑤定期檢查隨訪。出院后每周對患者進行電話隨訪1次，持續到出院后3個月。及時與患者及其家屬溝通，對患者遇到的問題及時解決，定期復診。

1.2.2干預組

在對照組基礎上給予護理認知干預，具體如下。

1.2.2.1組建干預團隊 由內分泌科醫生1名、專科護士5名、康復師1名、治療師2名組成干預團隊。內分泌科醫生負責患者病情把控；康復師負責護士認知功能訓練培訓，康復師結合本研究進行專業指導培訓，考核合格者被本課題組納入；2名治療師開展小組認知活動；5名專科護士負責道具的設計制作、患者評估及實施干預。

1.2.2.2風險評估 專科護士在患者入院時對其進行認知評估，評估工具為簡易認知量表(根據教育水平、年齡等因素調整分界值)、工具性生活能力及回憶測試，若患者存在認知損傷，即啟動干預程序。

1.2.2.3基于游戲的認知干預

研究者根據認知訓練內容編制認知訓練資料。將研究對象分為5組,每組6例，由研究者在病區對研究對象進行訓練。時間為周一到周五15:00～16:00，1次/d，每次60～90 min，共12次。患者出院后，要求每周至少進行4次訓練(1次/d)，每次30 min，由研究者與家屬共同督促，要求對訓練情況進行記錄。

1.2.2.3.1血糖跳棋游戲 科內高年資護士依據老年輕度認知功能障礙患者容易遺忘知識點的特點，將低血糖相關知識設置成跳棋游戲，游戲道具為一張彩色卡片和骰子，卡片有起點和終點，每一步是適合糖尿病患者食用的食物圖片(如苦瓜、胡蘿卜、茄子、玉米等)，中間穿插相關知識點(包括低血糖癥狀、處理及原因)測試題。游戲方法：游戲由2～4人進行，其中一人為護士或接受過培訓的照顧者,發給每個游戲者1張彩圖和一個骰子，患者自起點開始游戲，根據擲骰子所得的數字前行相應的步數，游戲中有知識問題，通過回答問題的正確與否前行，先到達終點者為勝，勝者給予1朵小紅花獎勵；小紅花累計達10個，給予1個小獎品(如筆記本)的獎勵，每天游戲10～15 min。

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1.2.2.3.2圖片再認與回憶 主要訓練患者的記憶力和注意力。給患者分發一定數量的圖片，讓其在規定的時間內盡可能記住所有的圖片，并在規定的時間之后立即回憶剛才記過的圖片，然后間隔其他訓練項目之后再讓患者對圖片進行自由回憶，不能自由回憶出的圖片由訓練者給予一定的提示。以2種類別的10 張圖片為基礎進行訓練，隨著訓練次數的增加，每次增加 1 種圖片類別以提高訓練難度，圖片數量不變。對每增加1種圖片類別調高難度者獎勵1朵小紅花，每天游戲10～15 min。

1.2.2.3.3配對詞組聯想記憶 主要訓練患者的記憶力、注意力和抽象思維。向患者呈現一定數量的配對詞組，如“農民-土地”，讓其進行記憶，每對詞組出示時間2～3 s。當訓練者說出配對詞組中的其中一個詞語時如“農民”，則要求研究對象說出配對詞組中的另一詞語如“土地”。以 20 對詞組為基礎進行訓練，隨著訓練次數的增加，每次增加 10 對詞組以提高訓練難度，最高訓練難度為 50 對詞組。對每增加10對詞組調高難度者獎勵1朵小紅花。

1.2.2.3.4撲克分類與排序 主要訓練患者的注意力和加工速度。給患者各分發一副撲克牌(去除“大王”和“小王”)，要求患者將撲克牌按照“紅桃、方塊、黑桃、梅花”4種類別進行分類，并將各種類別的撲克牌依次按照從 2 到 A 的順序進行排列，速度越快越好。每天游戲10～15 min。

1.2.2.3.5反反反游戲 主要訓練患者的注意力、執行能力和抑制優勢反應的能力。所有患者排成一行，由訓練者統一喊口令，要求患者做出與口令相反的動作，如訓練者說“向左轉”，則患者就要“向右轉”。具體口令及對應動作如下：A.身體向左轉vs身體向右轉；B.向前走一步vs向后退一步；C.向左跨一步vs向右跨一步；D.摸右耳朵vs摸左耳朵；E.蒙右眼睛vs蒙左眼睛；F.舉右手vs舉左手；G.抬頭vs低頭；H.拍右腿vs拍左腿。每天游戲10～15 min

1.2.2.3.6記訓練日記 主要訓練老年人的記憶力、注意力,同時便于研究者隨時跟進訓練情況。為兼顧不同文化程度的老年人,研究者設計了簡單易懂的表格,要求受試者每天(周末除外)用“√”或“×”記錄訓練情況,同時鼓勵會寫字的老年人記錄訓練體會。

1.2.4督促管理 實施責任制管理，每名研究人員負責1個小組。每月舉辦1次大型有獎交流活動，研究者組織并參與患者的集體練習，了解并督促患者的訓練情況，發揮家屬的督促作用，共持續3個月。

1.3評價方法 研究者于患者入組時和出院后3個月復診時收集相關資料。采用現場問卷調查法，由研究者介紹調查目的和意義，告知填寫注意事項，對于不能自行完成者由研究者協助，但不能暗示或引導患者，回收問卷后及時核對有無漏填及填寫不清的項目。①認知功能狀況。以蒙特利爾認知評估量表(MoCA)作為評價工具，受教育年限≥12年者得分<26分，及受教育年限<12年者得分<25分為認知功能異常。 ②日常生活能力。以日常生活能力量表(ADL)作為評價工具，總分>20分表示有功能障礙，<20分表示功能基本正常。③低血糖認知狀況。問卷參考相關文獻自行設計，包括糖尿病低血糖辨別、低血糖表現、處理、預防等,總分100分。④干預前后血糖控制情況。根據實驗室檢查結果提取空腹血糖 (FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、糖化血紅蛋白 (HbAlc)數據。⑤患者護理滿意度。問卷內容從患者對護理服務態度、心理感受、對自我認識和需要滿足度等方面進行評價，共20條目，條目計分：非常滿意5分，滿意3分，一般2分，不滿意1分。總分100分，得分≥90分為滿意。

1.4統計學方法 采用SPSS17.0軟件錄入數據，采用統計描述、χ2檢驗、t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組干預前后認知功能、ADL、低血糖認知評分比較 見表2。

2.2兩組干預前后血糖控制效果比較 見表3。

表2 兩組干預前后認知功能、ADL、低血糖認知評分比較 分，

組別例數FPG(mmol/L) 干預前干預后tP2hPG(mmol/L)干預前干預后tPHbAlc(%)干預前干預后tP對照組307.35±1.177.06±0.981.0400.1519.59±1.488.98±1.361.6620.0517.28±0.897.11±0.690.8260.205干預組307.38±1.276.61±0.692.9180.0029.65±1.628.05±1.183.5520.0017.31±0.856.63±0.493.7960.001t0.0952.0560.1492.8290.1333.106P0.4620.0220.4400.0060.4470.001

2.3兩組護理滿意度比較 見表4。

表4 兩組護理滿意度比較 例(%)

注：χ2=4.320，P=0.038。

3 討論

3.1基于游戲的護理認知干預可有效改善患者認知水平 糖尿病作為一種系統性疾病可以引起多種組織、器官的結構和功能改變，其中糖尿病對認知功能的影響已受到廣泛關注[8]。認知功能障礙是多種原因導致的不同程度的認知功能損害，是一組后天獲得的在記憶力、定向力、計算力等多個認知域發生障礙的綜合征。認知功能障礙前期階段為輕度認知功能障礙，其主要表現是記憶障礙，整體認知功能與常人無異，日常生活能力等均無異常[9]。本研究發現，早期的護理認知干預可有效改善2型糖尿病伴輕度認知功能障礙患者的認知水平，延緩和降低阿爾茨海默氏癥的發生，是防治老年慢性疾病加重和進展的重要手段。本研究對患者進行護理認知干預主要是訓練患者記憶力、注意力和抽象思維、加工速度、執行能力和抑制優勢反應的能力，讓患者記訓練日記訓練老年人記憶力、注意力,使患者提高訓練的成就感，增加繼續訓練的信心，同時便于研究者隨時跟進訓練情況。研究結果顯示，干預后干預組MoCA評分、ADL評分、低血糖認知評分顯著優于對照組，差異有統計學意義(均P<0.01)。

3.2基于游戲的護理認知干預利于患者血糖自我管理 血糖濃度的相對恒定對于控制糖尿病及其并發癥的發生發展具有重要意義。高血糖所致的損害是慢性的、長期的，而低血糖所致的事件是急性的，甚至是致命性打擊[10]。臨床上對糖尿病患者進行嚴格的血糖控制是以潛在的低血糖發生風險為代價的。降糖治療過程中低血糖事件的發生并不少見，長期反復嚴重的低血糖發作可導致中樞神經系統不可逆的損害(約5%)，引起患者性格變異、精神失常[11-12]，導致糖尿病患者發生認知功能障礙，最終發展為癡呆，嚴重低血糖甚至會導致患者死亡。因此，加強低血糖自我管理教育及對輕度認知功能障礙患者進行護理干預，對預防發病及改善患者狀況至關重要[13-14]。本次研究實施的干預措施趣味性強，且每個環節均與糖尿病知識相關，使患者在娛樂的同時即掌握了糖尿病相關知識又進行了認知功能的訓練。血糖跳棋游戲使患者掌握了糖尿病低血糖的主要癥狀、發生原因、處理措施、糖尿病飲食。干預后，干預組低血糖認知評分、低血糖發生率、FPG、2hPG、HbAlc水平顯著優于對照組(P<0.05，P<0.01)。

3.3基于游戲的護理認知干預可提高患者滿意度 臨床采用的護理認知干預形式趣味性較低，本研究基于游戲的護理認知干預豐富了護理健康教育形式，護理人員在參與游戲的過程中完成了對患者健康教育與認知干預，由于游戲具有趣味性，且有獎勵機制，患者參與熱情較高，即使出院后也能繼續在家訓練，血糖控制效果好，認知功能改善，因此護理滿意度較對照組顯著提高(P<0.05)。

綜上所述，護理認知干預可有效改善2型糖病伴輕度認知功能障礙患者的認知水平，從而有效控制血糖、提升護理滿意度。此次研究有一定的局限性，如干預時間較短，并且未對患者治療依從性進行評估，有患者提出血糖跳棋游戲治療道具文字較多，視力不佳的患者有些吃力，今后將進一步改進。