全麻胸腔鏡下肺楔形切除術不留置導尿管可行性研究

趙舜珍，王沛如，鐘天豪，陳秀梅，童弋凌

非小細胞肺癌(NSCLC)是肺癌的最常見病理類型，近年來，隨著人們健康體檢的意識提高以及高分辨率CT的普及，越來越多的早期非小細胞肺癌被發現[1]。胸腔鏡下肺楔形切除術是在切除肺癌的同時最大面積地保留健康肺組織的一種手術方式，它能保留更多的肺功能，有利于患者盡早恢復[2-3]。 在多數的臨床醫療單位，全麻胸腔鏡下肺楔形切除手術常規留置導尿管，但留置導尿管常常會引起患者在全麻蘇醒期躁動，有研究表明在各種不良刺激所致的全麻蘇醒期躁動中，導尿管刺激占33.77%[4]。且留置導尿管常常會導致尿潴留和膀胱刺激征，而這些癥狀也是引發患者、家屬和護士之間矛盾的主要原因[5]之一。但目前缺乏全麻胸腔鏡下肺楔形切除術不留置導尿管的實驗研究。我科對比研究了全麻胸腔鏡下肺楔形切除術不留置導尿管的可行性，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年4月至2019年3月我院肺外科收治的早期非小細胞肺癌并行全麻胸腔鏡下肺楔形切除手術患者182例。納入標準：①擇期手術，無手術禁忌證且行肺楔形切除手術；②無泌尿系統感染或泌尿系器質性病變；③合作，能主動表達自我感受，無交流溝通障礙；④年齡18～85歲。排除標準：術中轉肺葉切除+系統性淋巴結清掃或中轉開胸手術者。按照隨機數字表法分為觀察組和對照組各91例。對照組年齡34～78歲，觀察組33～80歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

1.2方法

1.2.1干預方法 兩組均給予肺部手術圍手術期常規護理[6]，術前1 d 22:00 后禁食；術前2 h禁飲；術后6 h可以少量飲水;術前送手術室前均排小便，以排空膀胱。觀察組不留置導尿管；對照組按常規誘導麻醉后留置導尿管，術后常規遵醫囑24～48 h 拔除尿管。兩組在全麻下行胸腔鏡下肺楔形切除手術[7]。回病房后，責任護士對觀察組患者進行宣教：①鼓勵患者自行排尿；②協助患者床邊或去衛生間排尿； ③若有尿意，排尿困難，進行誘導(熱敷等)并與家屬溝通取得良好的配合；④必要時則導尿。對照組按術后常規護理。

表1 兩組一般資料比較

1.2.2評價方法 由1名專科護士(對分組不知情)負責收集以下資料。①麻醉蘇醒期躁動例數，參考躁動分級評分標準[8]：安靜、合作、無躁動為 1分；焦慮、激動但可配合為2分；輕度躁動、哭鬧為3分；嚴重躁動、定向力障礙、不能合作為4分。≤2分認為無躁動，≥3分認為有躁動。②患者恢復原有排尿型態的時間(即為術后首次自行排尿的時間，觀察組計時的時間起點為患者返病房時。對照組計時的時間起點為患者拔出尿管時。③術后患者尿潴留發生例數。④術后患者膀胱刺激征(尿頻、尿急、尿痛)發生例數。

1.2.3統計學方法 采用SPSS17.0軟件對數據進行t檢驗、χ2檢驗、秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

兩組術后各項指標比較，見表2。

表2 兩組術后各項指標比較

3 討論

3.1全麻胸腔鏡下肺楔形切除術不留置導尿管的依據 全麻胸腔鏡下肺楔形切除手術以往留置導尿管的目的，一是為了方便術中尿量監測，用于液體補充的主要指征之一，隨著微創外科手術的日趨成熟，手術時間越來越短，液體丟失的越來越少。本研究中手術患者的出血量平均不超過50 mL，幾乎不需要輸血，術中液體的應用也顯著減少，使患者的尿量不容易超出膀胱的存儲量。有研究表明，手術時間120 min左右，術中液體量<1 500 mL，則胸腔鏡下肺葉切除術患者術中尿量約500 mL[9]，這為我們提出不留置尿管的設想奠定了一定的基礎。其次，常規留置導尿管的原因之一是預防術后尿潴留，然而，術后尿潴留的發生與患者是否合并前列腺增生、使用的麻醉方式、麻醉藥物以及患者的精神因素、術后疼痛等各種因素相關[10]。本研究中兩組尿潴留發生率比較， 差異無統計學意義(P>0.05)，說明全麻胸腔鏡下肺楔形切除手術不留置導尿管是可行的。

3.2不留置導尿管對排尿型態恢復的影響 成人一般膀胱內尿量達100～150 mL時，開始有膀胱充盈的感覺，尿量達150～250 mL時開始有尿意，尿量達250～450 mL時則引起排尿活動，這時的尿量是膀胱所能耐受而無不適之感的最大容量[11]。當膀胱內尿量達到一定程度(400 mL)，膀胱內壓升高至15 cm H2O以上時，膀胱被動擴張，刺激膀胱壁內牽張感受器，大腦皮質向下發放沖動，引起膀胱壁收縮，同時，內外括約肌舒張，將儲存于膀胱內的尿液排出[12]。而術后由于患者留置有開放導尿管，有尿液隨時自動流出，膀胱將經過一段時間的空虛狀態，當術后第2天患者病情穩定可以拔除尿管后，需要較長時間才能達到排尿的充盈程度，無法及早建立這種有效的排尿反射，從而導致第1次排尿時間延長。隨著外科快速康復理念的推廣和實施，觀察組患者大部分于術后6 h左右麻醉解除，神經肌肉功能恢復，只要護士耐心給予指導和解釋，少量飲水，患者完全能夠自解小便。必要時，協助患者下床在床邊進行排尿。由表2可見，觀察組患者術后第1次排尿時間以術后5～6 h居多，與對照組相比，差異有統計學意義(P<0.01)，而且不留置導尿管尿道刺激征發生率顯著降低，減輕了患者的痛苦。

3.3排尿對術后蘇醒期躁動的影響 患者由于對手術室環境陌生，心理緊張，并且是全麻狀態下接受留置導尿，傳導溫痛覺的感覺神經纖維在全麻后被阻斷，致患者對導尿的過程無不適感及疼痛感[13]， 當麻醉作用過后，大腦皮層恢復記憶，患者對尿管的不適應，表現為易躁動，尿路刺激感明顯。對照組術后13.19%患者發生躁動，而觀察組躁動發生率顯著低于對照組(P<0.05) 。說明不留置導尿管有利于提高患者舒適度，有利于患者康復。

綜上所述，全麻胸腔鏡下肺楔形切除手術不留置導尿管沒有增加患者術后尿潴留發生率，不僅有利于患者盡快恢復，還能顯著降低患者麻醉蘇醒期躁動和膀胱刺激征發生率，減輕患者的痛苦。