植入式靜脈輸液港相關(guān)性感染預(yù)防及管理的最佳證據(jù)總結(jié)

謝瓊，盧詠梅，方少梅，阮小麗

植入式靜脈輸液港是一種可植入皮下、長期留置在體內(nèi)的靜脈輸液裝置，主要由自帶縫合硅膠樹脂隔膜的注射座和不透射線的導(dǎo)管系統(tǒng)組成，適用于需長期輸注化療藥物、腸外營養(yǎng)液、免疫球蛋白及頻繁采血者[1-2]，具有留置時(shí)間長、日常生活影響小、可保持自身形象完整等特點(diǎn)。隨著輸液港在臨床的普及應(yīng)用，導(dǎo)管阻塞、斷裂、藥液外滲、靜脈血栓形成以及感染等并發(fā)癥也逐漸突顯。其中，導(dǎo)管相關(guān)性感染是輸液港最常見的并發(fā)癥之一。國外文獻(xiàn)報(bào)道，成人輸液港導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率為2.4%～16.4%，患兒發(fā)生率則高達(dá)8.0%～57.9%[3-4]。一旦發(fā)生感染則會(huì)增加非計(jì)劃性拔管的風(fēng)險(xiǎn)，不僅給患者帶來損傷，同時(shí)也可能造成治療中斷，延長住院時(shí)間，甚至危及患者生命。美國聯(lián)合委員會(huì)將降低中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染確定為國家患者安全目標(biāo)之一，并要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告感染發(fā)生率及相對應(yīng)的整改措施[5]。目前已有專家共識和研究探討植入式靜脈輸液港相關(guān)感染的預(yù)防措施[6-8]，但臨床實(shí)踐仍缺乏具體的、可操作的、統(tǒng)一性的標(biāo)準(zhǔn)。本研究通過檢索國內(nèi)外文獻(xiàn)，對植入式靜脈輸液港相關(guān)性感染預(yù)防及管理的最佳證據(jù)進(jìn)行總結(jié)，旨在為臨床醫(yī)護(hù)人員提供參考。

1 資料與方法

1.1檢索策略 中文檢索詞為“輸液港/中心靜脈導(dǎo)管”“感染”“預(yù)防/管理/護(hù)理”；英文檢索詞為“port/totally implantable venous access device/TIVAD/indwelling/central venous catheter”“infection”“prevention/management/nursing”。按照Dicenso等[9]提出的6S證據(jù)資源金字塔模型，自上而下檢索輸液港相關(guān)性感染有關(guān)的指南、最佳實(shí)踐信息冊、推薦實(shí)踐、系統(tǒng)評價(jià)及專家共識。檢索的數(shù)據(jù)庫包括英國國家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會(huì)(Registered Nurses′Association of Ontario，RNAO)、美國靜脈輸液護(hù)士協(xié)會(huì)(Infusion Nurses Society，INS)、BMJ最佳臨床實(shí)踐、Cochrane Library、JBI循證衛(wèi)生保健國際合作中心圖書館、美國國立生物技術(shù)信息中心(National Center for Biotechnology Information,NCBI)、PubMed、中國臨床指南網(wǎng)、中國知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫。檢索時(shí)間為建庫至2019年9月。

1.2文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象為年齡≥18歲的植入靜脈輸液港患者；涉及感染危險(xiǎn)因素評估、預(yù)防和管理的研究；結(jié)局指標(biāo)包含感染的預(yù)防；研究類型為指南、最佳實(shí)踐信息冊、推薦實(shí)踐、系統(tǒng)評價(jià)和專家共識；語種僅限英文及中文。排除標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)類型為摘要、研究計(jì)劃書或報(bào)告書；質(zhì)量評價(jià)結(jié)果為C級的研究。

1.3證據(jù)質(zhì)量的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用2012版臨床指南研究與評價(jià)系統(tǒng)(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ)[10]對納入的指南進(jìn)行評價(jià)，該量表包括范圍和目的、參與人員、制訂的嚴(yán)謹(jǐn)性、清晰性與可讀性、應(yīng)用性、編輯獨(dú)立6個(gè)領(lǐng)域，共23個(gè)條目，附加2個(gè)整體評價(jià)項(xiàng)目。每個(gè)條目按1～7分進(jìn)行評價(jià)，每個(gè)領(lǐng)域得分等于該部分各條目分?jǐn)?shù)的總和，并標(biāo)準(zhǔn)化為該領(lǐng)域可能的最高分?jǐn)?shù)的百分比；采用AMSTAR(Assessment of Multiple Systematic Reviews)量表[11]對納入的系統(tǒng)評價(jià)質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，該量表共11個(gè)條目，各條目予“是、否、不能回答、不適用”的判定，選擇“是”得1分。總分0～4分為低質(zhì)量，5～8分為中等質(zhì)量，9～11分為高質(zhì)量；采用2016年版澳大利亞JBI專家共識質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[12]對納入的專家共識進(jìn)行評價(jià)。

1.4證據(jù)質(zhì)量的評價(jià)過程 由2名經(jīng)過系統(tǒng)學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的研究者獨(dú)立對所有文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量分級和評價(jià)，如出現(xiàn)意見沖突，由第3名研究者進(jìn)行判定。當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)論不一致時(shí)，本研究遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先的納入原則[13]。

2 結(jié)果

2.1納入文獻(xiàn)的一般情況 本研究共納入文獻(xiàn)7篇，其中指南5篇，系統(tǒng)評價(jià)1篇、專家共識1篇，見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征

2.2文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.2.1指南的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 本研究共納入指南5篇[5，14-17]，范圍和目的領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比66.67%～86.11%(中位數(shù)83.33%)，牽涉人員領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比41.67%～80.56%(中位數(shù)61.11%)，嚴(yán)格性領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比45.83%～83.33%(中位數(shù)72.92%)，清晰性領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比47.22%～86.11%(中位數(shù)83.33%)，適用性領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比18.75%～81.25%(中位數(shù)70.83%)，獨(dú)立性領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比50.00%～91.67 %(中位數(shù)71.43%)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制定的指南[14]僅有1個(gè)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比≥60%，Ling等[16]制定的指南有5個(gè)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比≥60%，質(zhì)量評級為B級；其余指南6個(gè)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比均≥60%，質(zhì)量評價(jià)為A級。

2.2.2系統(tǒng)評價(jià)的質(zhì)量評價(jià) 本研究共納入1篇系統(tǒng)評價(jià)[18]， 除條目5“是否已提供了納入和排除的研究文獻(xiàn)清單”、條目10“是否評價(jià)了發(fā)表偏移的可能性”、條目11“是否說明相關(guān)利益沖突，應(yīng)清楚交代系統(tǒng)評價(jià)及納入研究中潛在的資助來源”的評價(jià)結(jié)果為“否”外，其他條目的評價(jià)結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計(jì)比較完整，整體質(zhì)量中等，準(zhǔn)予納入。

2.2.3專家共識的質(zhì)量評價(jià) 本研究納入1篇[19]專家共識，來自于中國臨床指南網(wǎng)，其所有條目的評價(jià)結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計(jì)完整，整體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。

2.3證據(jù)匯總及描述 本研究采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014版)[20]對納入的證據(jù)進(jìn)行分級。按照研究設(shè)計(jì)類型的不同，將證據(jù)由高到低劃分為1～5級，同時(shí)根據(jù)證據(jù)的嚴(yán)謹(jǐn)性及可靠性將推薦級別分為A級推薦(強(qiáng)推薦)和B級推薦(弱推薦)。通過證據(jù)提取和匯總，植入式靜脈輸液港相關(guān)感染預(yù)防證據(jù)包括感染危險(xiǎn)因素/人群、質(zhì)量管理、置管方式和位置、導(dǎo)管裝置管理、感染預(yù)防和控制、拔除導(dǎo)管時(shí)機(jī)6個(gè)方面，共22條最佳證據(jù)，見表2。

3 討論

3.1輸液港相關(guān)性感染預(yù)防及管理證據(jù)總結(jié)的意義 輸液港作為臨床靜脈輸液通路的一項(xiàng)新技術(shù)，其并發(fā)癥的觀察和預(yù)防已逐漸成為護(hù)理研究的熱點(diǎn)之一。導(dǎo)管相關(guān)性感染是輸液港植入后最易出現(xiàn)的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管的主要原因，加強(qiáng)導(dǎo)管相關(guān)性感染監(jiān)測及防護(hù)是臨床護(hù)士工作的重要內(nèi)容。相關(guān)調(diào)查顯示，臨床護(hù)士了解輸液港的途徑較為單一，對輸液港的維護(hù)、并發(fā)癥發(fā)生原因及相關(guān)護(hù)理措施知曉率偏低[21-22]。目前，國內(nèi)關(guān)于輸液港相關(guān)性感染的預(yù)防及管理意見存在差異，尚未形成具體的、可實(shí)施的、規(guī)范化的護(hù)理流程。在JBI循證衛(wèi)生保健模式中，證據(jù)綜合被認(rèn)為是循證實(shí)踐中的關(guān)鍵步驟，而針對某一臨床問題及某一專科領(lǐng)域問題的證據(jù)總結(jié)是證據(jù)綜合的重要形式[23]。因此，本研究對輸液港相關(guān)性感染預(yù)防及管理的證據(jù)進(jìn)行總結(jié)，為臨床護(hù)理干預(yù)提供依據(jù)，以期有效預(yù)防輸液港相關(guān)感染的發(fā)生發(fā)展，確保患者安全。

表2 植入式靜脈輸液港相關(guān)性感染預(yù)防及管理的證據(jù)匯總

3.2本研究所形成的最佳證據(jù)總結(jié) 感染危險(xiǎn)因素/人群中導(dǎo)管每個(gè)月使用時(shí)間長和住院治療等證據(jù)來源于吳超君等[18]發(fā)表的系統(tǒng)評價(jià)，該研究共納入1篇病例-對照研究和12篇隊(duì)列研究，包括9 166例患者。基于文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果，認(rèn)為研究設(shè)計(jì)完整，該證據(jù)等級為2級，B級推薦。Lee等[24]發(fā)現(xiàn)，每個(gè)月輸液港使用時(shí)間超7 d的患者其輸液港感染風(fēng)險(xiǎn)顯著增高(P<0.01)。這與陳令紅等[25]研究結(jié)果相似。Pandey等[26]探討了不同患者類別對輸液港相關(guān)感染的影響，結(jié)果顯示住院治療患者風(fēng)險(xiǎn)明顯高于門診患者。分析原因可能與住院患者免疫力低下、輸液港使用率更高有關(guān)。

質(zhì)量管理中持續(xù)接受導(dǎo)管相關(guān)操作培訓(xùn)和質(zhì)量控制的證據(jù)來源于2篇指南[14，17]和1篇專家共識[19]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制定的指南[14]提出：導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防應(yīng)首先考慮醫(yī)護(hù)人員的教育與培訓(xùn)。國外研究也表明，重視培訓(xùn)和質(zhì)量控制能減少導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生，是降低病死率的有效措施[27-28]。該證據(jù)等級為2級，A級推薦。

置管方式和位置證據(jù)參考3篇指南[14-16]，認(rèn)為采用超聲引導(dǎo)置管有利于減少插管次數(shù)和機(jī)械性并發(fā)癥。置管位置方面，Hentrich等[15]制訂的指南提出：股靜脈植入路徑存在較高的感染和血栓發(fā)生率，應(yīng)避免選擇股靜脈置管。綜合評價(jià)該證據(jù)等級為1級，B級推薦。

導(dǎo)管裝置管理證據(jù)參考5篇指南[5，14-17]。Conley等[5]制定的最佳實(shí)踐指南認(rèn)為中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)避免縫合固定導(dǎo)管，采用無縫合固定裝置能降低發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)。有指南提出抗生素鎖封技術(shù)(Antibiotic Lock Technology,ALT)能有效預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，進(jìn)而延長導(dǎo)管使用時(shí)間[15]。Silva等[29]的研究也得出了一致結(jié)論，發(fā)現(xiàn)糖肽類、氨基糖苷類抗生素和環(huán)丙沙星是有效的抗生素藥物鎖。敖薪等[30]則認(rèn)為，在抗生素鎖封技術(shù)的應(yīng)用中，由于需要長時(shí)間使用高濃度抗生素溶液封管，若藥液過多進(jìn)入血液，則會(huì)加快誘導(dǎo)細(xì)菌對抗生素耐藥。建議采用抗生素鎖封技術(shù)應(yīng)平衡其益處和可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。綜合評價(jià)證據(jù)質(zhì)量等級為1級，B級推薦。

感染預(yù)防和控制證據(jù)來自5篇指南[5，14-17]和1篇專家共識[19]。相關(guān)指南[15]提及手衛(wèi)生、無菌技術(shù)和最大無菌屏障是預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染的重要因素。其中最大無菌屏障的措施包括在導(dǎo)管置入或更換過程中，醫(yī)護(hù)人員佩戴口罩、帽子，穿無菌手術(shù)衣，戴無菌手套，患者全身覆蓋無菌巾[16,31-32]。孫眾等[33]對全國15個(gè)省、自治區(qū)、直轄市的122所醫(yī)院進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示，88.0%的置管操作使用無菌巾，76.2%的操作使用無菌手套，而使用無菌帽子、口罩及無菌手術(shù)衣的不到50%，且使用無菌巾的尺寸不統(tǒng)一。說明目前醫(yī)護(hù)人員對最大無菌屏障的認(rèn)知及執(zhí)行和指南要求存在一定差距。綜合評價(jià)證據(jù)質(zhì)量等級為2級，A級推薦。

拔除導(dǎo)管時(shí)機(jī)來自3篇指南[15-17]和1篇專家共識[19]。INS指南[17]提出：需定期評估植入式靜脈輸液港的臨床需要，當(dāng)存在未解決的并發(fā)癥且護(hù)理計(jì)劃中不再需要時(shí)應(yīng)予拔除，為1級證據(jù)，A級推薦。多項(xiàng)研究顯示 ，對于導(dǎo)管相關(guān)金黃色葡萄球菌、念珠菌菌血癥患者而言，保留導(dǎo)管更容易引起菌血癥復(fù)發(fā)，與病死率呈正性關(guān)系[15,16,34]。該證據(jù)質(zhì)量等級為2級，A級推薦。

3.3本研究對臨床護(hù)士的啟示 基于本研究結(jié)果，建議臨床護(hù)士對植入靜脈輸液港患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)的感染危險(xiǎn)因素評估。同時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況選擇合適的置管位置和方式、加強(qiáng)質(zhì)量管理及導(dǎo)管裝置管理、規(guī)范感染預(yù)防的處理策略，以降低輸液港相關(guān)性感染的發(fā)生率。回顧輸液港相關(guān)性感染預(yù)防及管理方面的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)我國該領(lǐng)域的多中心、大樣本隨機(jī)對照研究匱乏，發(fā)布的指南相對較少，這說明未來有必要開展高質(zhì)量的原始研究來豐富證據(jù)內(nèi)容，為臨床決策提供指導(dǎo)。此外，循證護(hù)理實(shí)踐是一個(gè)不斷發(fā)展更新的過程[35]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，多數(shù)證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目是由證據(jù)與護(hù)士現(xiàn)有的臨床實(shí)踐內(nèi)容存在差距所驅(qū)動(dòng)[36]。在適應(yīng)型應(yīng)用過程中，最新證據(jù)和護(hù)士目前的專業(yè)判斷在實(shí)施過程中呈互補(bǔ)關(guān)系，即證據(jù)指出目前護(hù)理實(shí)踐的差距，而護(hù)理專業(yè)判斷幫助證據(jù)真正地生根于系統(tǒng)。鑒此，臨床護(hù)士在運(yùn)用證據(jù)時(shí)應(yīng)結(jié)合自身專業(yè)判斷、患者需求和臨床實(shí)際情景，制定出符合個(gè)體化的預(yù)防措施及管理方案，最終實(shí)現(xiàn)最佳證據(jù)的轉(zhuǎn)化。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了目前關(guān)于植入式靜脈輸液港相關(guān)性感染預(yù)防及管理的最佳證據(jù)，為醫(yī)護(hù)人員提供解決該問題的循證依據(jù)。建議臨床工作者以最佳證據(jù)為指導(dǎo)，對植入靜脈輸液港患者進(jìn)行全面、動(dòng)態(tài)評估，以便制定符合個(gè)體化的管理計(jì)劃，進(jìn)而保證患者的安全。由于本研究僅進(jìn)行了證據(jù)匯總，尚未將所得證據(jù)轉(zhuǎn)化為實(shí)踐，今后需以循證實(shí)踐理論模式為指導(dǎo)，通過循證決策及實(shí)踐變革過程應(yīng)用證據(jù)，從而進(jìn)一步驗(yàn)證植入式靜脈輸液港相關(guān)性感染預(yù)防及管理的證據(jù)應(yīng)用效果。