人工股骨頭置換術與PFNA內固定術治療不穩定粗隆間骨折的療效比較

李磊 岳勇 王繼

摘要：目的 ?比較人工股骨頭置換術與PFNA內固定術對老年不穩定性股骨粗隆間骨折的療效。方法 ?回顧性分析2017年1月～2019年1月解放軍聯勤保障部隊第九六七醫院收治的76例老年不穩定性粗隆間骨折患者的臨床資料，根據手術方式的不同分為PFNA組（40例）和置換組（36例）。PFNA組給予PFNA內固定術治療，置換組給予人工股骨頭置換術治療，比較兩組切口長度、手術時間、術中出血量、術后并發癥發生情況及術后3、6、9個月髖關節優良率。結果 ?PFNA組切口長度、手術時間、術中出血量優于置換組，差異有統計學意義（P<0.05）;PFNA組術后并發癥總發生率為22.50%，高于置換組的5.56%，差異有統計學意義（P<0.05）;置換組術后3、6個月髖關節優良率高于PFNA組，差異有統計學意義（P<0.05）;術后9個月，兩組髖關節優良率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 ?兩種術式都是治療老年不穩定粗隆間骨折的有效方法，人工股骨頭置換術的優點在于術后早期下床、早期負重及功能鍛煉，早期即可達到骨折部位的結構穩定，且并發癥發生率低。PFNA內固定術優點為手術時間短，術中出血量少，對患者創傷小，利于患者術后恢復，但是術后并發癥發生率高。手術選擇應根據患者具體病情，合理選擇手術方式。

關鍵詞：老年不穩定粗隆間骨折;PFNA內固定術;人工股骨頭置換術

中圖分類號：R683.42 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.11.031

文章編號：1006-1959（2020）11-0104-03

Abstract：Objective ?To compare the effects of artificial femoral head replacement and PFNA internal fixation on elderly unstable intertrochanteric fractures.Methods Retrospectively analyze the clinical data of 76 elderly patients with unstable intertrochanteric fractures admitted to the 967th Hospital of the Joint Logistics Support Unit of the PLA from January 2017 to January 2019， and were divided into PFNA groups according to different surgical methods （40 cases） and replacement group （36 cases）. The PFNA group was treated with PFNA internal fixation， and the replacement group was treated with artificial femoral head replacement. The incision length， operation time， intraoperative blood loss， postoperative complications and postoperative hips at 3， 6， and 9 months were compared between the two groups excellent rate of joints.Results ?The incision length， operation time， and intraoperative blood loss in the PFNA group were better than those in the replacement group，the difference was statistically significant （P<0.05）; the total incidence of postoperative complications in the PFNA group was 22.50%， higher than 5.56% in the replacement group， the difference was statistically significant （P<0.05）;The goodness rate of hip joints in the replacement group at 3 and 6 months after operation was higher than that in the PFNA group，the difference was statistically significant （P<0.05）;at 9 months after operation， there was no statistically significant difference in hip joint goodness rate between the two groups（P>0.05）.Conclusion ?Both procedures are effective methods for the treatment of unstable intertrochanteric fractures in the elderly. The advantages of artificial femoral head replacement are early post-operative bed， early weight-bearing and functional exercise. The structure of the fracture site is stable and complicated at the early stage. The incidence of the disease is low. The advantages of PFNA internal fixation are short operation time， less intraoperative blood loss， less trauma to the patient， which is beneficial to the patient's postoperative recovery， but the incidence of postoperative complications is high. The choice of surgery should be based on the patient's specific condition， and the surgical method should be reasonably selected.

Key words：Elderly unstable intertrochanteric fracture;PFNA internal fixation;Artificial femoral head replacement

隨著我國老齡化進程加快，骨質疏松的發生率不斷增加，導致髖部骨折發生率逐年升高。研究表明[1]，粗隆間骨折占各種類型髖部骨折的43.51%，僅次于股骨頸骨折。老年人多合并有不同慢性病，發生粗隆間骨折后病情復雜，由于保守治療的人力、財力成本較高且易出現一系列嚴重并發癥，死亡率高，目前已不主張保守治療。手術治療可以使患者早期下床，減少并發癥，提高患者生活質量，故在排除明確手術禁忌證后應早期進行手術治療[2]。PFNA內固定術和人工股骨頭置換術都是治療老年不穩定性粗隆間骨折的常用手術方式，但目前兩種術式的治療效果尚有爭議。本研究結合2017年1月～2019年1月我院老年不穩定性粗隆間骨折患者76例，比較PFNA內固定術和人工股骨頭置換術治療老年不穩定性粗隆間骨折的療效，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 ?回顧性分析2017年1月～2019年1月解放軍第九六七醫院收治的76例老年不穩定性粗隆間骨折患者的臨床資料，本研究經醫院倫理委員會審批通過。根據手術方式的不同分為PFNA組（40例）和置換組（36例）。PFNA組女15例，男25例;年齡60～95歲，平均年齡（77.13±8.63）歲;Evans-Jensen分型：Ⅲ型25例，Ⅳ型9例，Ⅴ型6例。置換組女11例，男25例;年齡66～93歲，平均年齡（78.14±7.16）歲;Evans-Jensen分型：Ⅲ型21例，Ⅳ型10例，Ⅴ型5例。兩組性別、年齡、分型比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入及排除標準

1.2.1納入標準 ?①年齡在60歲以上，且過往無明顯髖部外傷史;②骨折前髖關節功能正常;③骨折類型根據Evans-Jensen分型[3]為Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型。

1.2.2排除標準 ?①開放性骨折或多部位骨折;②術前患有嚴重髖關節炎、骨腫瘤、腰椎間盤突出癥等影響下肢功能的疾病;③術前評估存在嚴重肝腎或心功能不全等。

1.3方法

1.3.1 PFNA組 ?行PFNA內固定術：采用腰硬聯合麻醉，患者仰臥位，首先手法復位，常規消毒鋪單，取患側股骨大轉子頂點向上切開皮膚、皮下組織，分離肌肉，注意保護周圍神經、血管，暴露大轉子，在其頂部鉆孔，并植入導針，C臂透視確定導針過骨折線且位于股骨遠端髓腔內。擴髓后沿導針置入PFNA主釘，拔出導針，調整瞄準器使其平行于地面，C臂正位透視下根據瞄準器向股骨頭內打入導針，確認導針位置及深度合適，沿導針打入螺旋刀片，C臂確認其位置良好鎖定螺旋刀片，再打入遠端鎖定螺釘，沖洗傷口，放置引流管，縫合切口前注射氨甲環酸注射液，縫合包扎。

1.3.2置換組 ?行人工股骨頭置換術：采用腰硬聯合麻醉，患者側臥位，取髖后外側切口切開皮膚、皮下組織，鈍性分離臀大肌，保留臀中肌在股骨粗隆頂部的附著點，關節囊做“T”形切口，暴露股骨頸，于小粗隆上約1～2 cm處截斷股骨頸，注意保護股骨距，取出股骨頭，鋼針鋼網復位固定大小粗隆，擴髓后將假體柄插入髓腔，注意角度，以大粗隆頂端為標準，使股骨頭中心與大粗隆頂部位于同一水平線，將骨水泥打入髓腔，插入先前備好的股骨頭假體，將大粗隆復位并固定于假體上，同時復位小粗隆，骨水泥干固后復位股骨頭，沖洗傷口，放置引流管，縫合切口前注射氨甲環酸注射液，縫合包扎。

1.3.3圍手術期處理 ?兩組患者術前30 min及術后1周預防性使用抗生素，術后給予PPI預防應激性潰瘍，低分子肝素預防血栓，以及促進骨愈合等藥物治療。術后第1天，指導患者進行雙下肢股四頭肌等長收縮鍛煉，鍛煉膀胱功能，拔除尿管;術后第2天，拔除切口處引流管;術后第3天，指導患者床上進行髖、膝關節屈伸鍛煉，逐漸增加鍛煉強度。

1.4觀察指標 ?比較兩組手術切口長度、手術時間、術中出血量，術后并發癥發生情況（肺部感染、褥瘡、譫妄、術后股骨頭切割、髖內翻、切口感染、關節脫位）及術后3、6、9個月髖關節功能情況。采用Harris[4]評分標準對患者髖關節功能恢復情況進行評定，90分以上為優，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差。優良率=（優+良）/總例數×100%。

1.5統計學方法 ?使用Excel表格統計相關數據，導入SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料以（n）表示，組間比較采用？字2檢驗，多組間比較采用秩和檢驗。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組切口長度、手術時間、術中出血量比較 ?PFNA組切口長度、手術時間、術中出血量優于置換組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組術后并發癥發生情況比較 ?PFNA組術后出現肺部感染2例（其中1例術后新發、1例術后加重），褥瘡3例，譫妄1例，術后股骨頭切割1例，髖內翻2例，并發癥發生率為22.50%（9/40）;置換組術后切口感染1例、關節脫位1例，并發癥發生率為5.56%（2/36）;PFNA組并發癥發生率高于置換組，差異有統計學意義（？字2=4.395，P=0.036）。

2.3兩組術后髖關節功能比較 ?PFNA組術后3、6個月髖關節功能優良率低于置換組，差異有統計學意義（P<0.05）;術后9個月，兩組髖關節功能優良率比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

3討論

老年人多患有各種慢性病，如骨質疏松、心肺疾病等，發生粗隆間骨折后病情復雜，易發生畸形愈合、不愈合及其他嚴重并發癥，致殘率及死亡率均較高[5]，因此早期進行手術治療，便于早期功能鍛煉，減少畸形愈合甚至不愈合的發生，以及減少長期臥床相關并發癥，降低死亡率及致殘率。目前針對老年人不穩定粗隆間骨折的治療，早期手術及功能鍛煉的觀點已無可爭議，只是在術式的選擇上仍然存在分歧，為明確何種手術更有利于患者髖關節功能恢復，以及為臨床治療方式的選擇提供理論依據，本次研究就兩種術式的優缺點進行比較分析。

PFNA是由PFN系統升級而來，根據股骨近端解剖結構特點，將主釘近端設計成具有6°外展角，使其更容易植入，而且對股骨頭血運影響較小。PFNA主釘特殊的凹槽及尾端彈性設計，有效分解了局部應力，更符合生物力學特征，減少了術后再骨折的發生率;其螺旋形刀片增加了與骨質的接觸面積，增加了對股骨頭的錨合力，旋轉進入骨組織時術者可明顯感受到骨質填壓的過程，使其對骨質疏松患者也有良好的固定效果[6]。人工股骨頭置換術也是治療老年粗隆間骨折的常用術式，股骨粗隆間骨折發生后，大粗隆或者小粗隆兩個重要骨性標志移位，術中恢復肢體長度及確定假體前傾角是手術的關鍵，可以先復位重建大小粗隆，再置換股骨頭。對于粉碎嚴重的粗隆間骨折，因缺乏骨性支撐，復位固定比較困難，在確定假體長度和前傾角后，先行人工股骨頭置換再以假體柄作為支撐重建大小粗隆[7]。人工股骨頭置換術患者術后可早期下、負重，減少術后長期臥床引起的并發癥[8，9]。本研究結果顯示，PFNA組切口長度、手術時間、術中出血量優于置換組，差異有統計學意義（P<0.05），說明PFNA內固定術手術切口小，手術時間短，術中出血量少。PFNA組并發癥發生率高于置換組，差異有統計學意義（P<0.05），說明由于PFNA內固定術后患者不可早期下床及負重，易出現肺部感染、褥瘡、下肢深靜脈血栓形成等并發癥。PFNA組術后3、6個月髖關節功能優良率低于置換組，差異有統計學意義（P<0.05）;術后9個月，兩組髖關節功能優良率比較，差異無統計學意義（P>0.05），表明人工股骨頭置換術更有利于患肢功能早期恢復，早期改善患者生存質量;但術后9個月，隨著骨折愈合并穩定，PFNA內固定術和人工股骨頭置換術后髖關節功能無明顯差異。

綜上所述，PFNA內固定術優點是手術時間短，術中出血量少，對患者創傷小，利于骨折愈合，但是術后并發癥發生率高。人工股骨頭置換術優點在于術后并發癥發生率低，術后早期下床、負重及功能鍛煉，早期可獲得骨折部位的結構穩定。兩種術式都是治療老年不穩定粗隆間骨折的有效方法，手術選擇應根據患者具體病情，合理選擇手術方式。

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收稿日期：2020-01-02;修回日期：2020-01-12

編輯/杜帆