老年患者藥品不良反應及潛在不適當用藥分析

賴進科 張韜 張玲

摘要：目的 ?分析發生藥品不良反應（ADR）的老年患者的潛在不適當用藥（PIM）現象，為臨床合理用藥提供參考。方法 ?收集2016年1月～2018年12月上報國家不良反應監測網的ADR報告老年患者ADR報告238例，記錄患者基本信息及ADR等級、分析引起ADR的可疑藥品、ADR累及的器官或系統和臨床表現、ADR轉歸，按照《中國老年人潛在不適當用藥判斷標準（2017年版）》判斷PIM發生情況。結果 ?ADR發生率男性高于女性，ADR等級：新的77例（32.35%）;一般的192例（80.67%）;嚴重的46例（13.93%）;劑型以注射劑多見，藥物以抗菌藥物居多，ADR主要累及的器官或系統依次是皮膚及其附件、其次是消化系統、中樞神經系統等;238例ADR中，痊愈101例（42.43%），好轉115例（48.32%），不詳18例（7.56%），未好轉4例（1.68%）;189例患者（79.41%）存在PIM現象，共計280項，有73例（30.67%）存在2項以上PIM，其中使用A級警示藥物122例，共計176項，使用B級警示藥物67例，共計91項;使用與疾病狀態相關的PIM A級警示藥物12例，共計13項，B級警示藥物0例。結論 ?PIM現象在發生藥品不良反應的老年患者中較多見，臨床應重視相關藥品的藥學監護工作。重視用藥個體化，分清疾病的緩急，精簡藥物處方，注意PIM問題特別是疾病狀態下PIM情況，合理用藥減少ADR的發生，ADR 發生后應及時準確持續的追蹤ADR轉歸，確保ADR監測數據的完整性。

關鍵詞：老年患者;不良反應;潛在不適當用藥

中圖分類號：R511.5 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.11.045

文章編號：1006-1959（2020）11-0141-04

Abstract：Objective ?To analyze the potential inappropriate medication （PIM） phenomenon in elderly patients with adverse drug reactions （ADR）， and provide a reference for clinical rational medication.Methods ?Collecting 238 ADR reports of elderly patients who reported to the National Adverse Reaction Monitoring Network from January 2016 to December 2018， record basic patient information and ADR grade， analyze suspicious drugs causing ADR，the organs or systems involved in ADR and their clinical manifestations， ADR outcomes， and the occurrence of PIM should be judged according to the "Judgment Criteria for Potentially Inappropriate Medications for Chinese Elderly People （2017 Version）".Results ?The incidence of ADR is higher in males than in females. ADR grade： new 77 cases （32.35%）; general 192 cases （80.67%）; severe 46 cases （13.93%）; dosage forms are more common in injections， and drugs are mostly antibacterial drugs， The main organs or systems involved in ADR are skin and its accessories， followed by digestive system， central nervous system， etc. Among 238 cases of ADR， 101 cases were recovered （42.43%）， 115 cases were improved （48.32%）， and 18 cases were unknown （7.56 %），did not improve in 4 cases （1.68%）; 189 patients （79.41%） had PIM phenomenon， a total of 280 items， and 73 cases （30.67%） had more than 2 PIM， including 122 cases of A-level warning drugs， a total of 176 items， 67 cases using B-level warning drugs， a total of 91 items; 12 cases using PIM A-level warning drugs related to disease status， a total of 13 items， 0 cases of B-level warning drugs.Conclusion ?PIM phenomenon is more common in elderly patients who have adverse drug reactions， and clinical attention should be paid to the pharmaceutical monitoring of related drugs. Pay attention to the individualization of medication， distinguish the urgency of the disease， simplify the drug prescription， pay attention to PIM problems， especially the PIM situation in the disease state， rationally use drugs to reduce the occurrence of ADR， after the occurrence of ADR， the ADR should be tracked accurately and continuously in time to ensure the monitoring data of ADR completeness.

Key words：Elderly patients;Adverse reactions;Potentially inappropriate medication

老年患者生理機能減退，常常多病共患，同時服用多種藥品容易引發藥品不良反應（ADR）。開展老年人用藥評估，是社會發展的需要。潛在不適當用藥（potentially inappropriate medica-tion，PIM）是指使用此類藥物的潛在不良風險可能超過預期獲益，是一類高風險藥物[1]。本文收集2016年1月1日～2018年12月31日我院老年患者發生ADR的基本信息，并結合中國老年人潛在不適當用藥判斷標準（2017年版），通過查閱患者用藥醫囑、處方及病歷識別并評價此類患者中PIM發生情況及疾病狀態下PIM發生情況，針對識別出的PIM問題，提出藥學監護計劃，為臨床預防減少ADR的發生提供用藥參考，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 ?收集2016年1月～2018年12月上報國家不良反應監測網的ADR報告老年患者ADR報告238例。

1.2方法 ? 采用回顧性的調查方式，通過查閱患者的ADR報告、病歷及處方，統計的相關信息，包括年齡、性別、體重、民族、ADR等級、引起ADR的可疑藥品、給藥途徑、ADR臨床表現及轉歸[2]。

1.3觀察指標及評定標準 ?ADR等級判斷標準：①新的不良反應：藥品說明書未載明的不良反應。②嚴重不良反應：因使用藥品導致死亡;危及生命;致癌、致畸、致出生缺陷;導致顯著的或永久的人體傷殘或器官功能損傷;導致住院或住院時間延長;導致其他重要醫學事件，如不進行治療可能出現上述所列情況的。③一般的不良反應：是指新的、嚴重的藥品不良反應之外所有不良反應。ADR轉歸分為為痊愈（ADR癥狀采取相應的醫療措施后的結果）、好轉（ADR癥狀經治療后明顯減輕，在填寫報告表時尚未痊愈）、未好轉（至報告時ADR仍無明確的轉歸趨勢）、不詳（至報告時無法追蹤到ADR的轉歸）。以中國老年人潛在不適當用藥判斷標準（2017年版）為依據，查閱患者用藥醫囑、處方及病歷評價老年人PIM情況及疾病狀態下PIM情況。

1.4統計學方法 ?采用Excel 2016表格對數據進行分析處理，利用（n，%）進行描述性分析。

2結果

2.1患者基本信息及ADR等級 ?238例發生ADR的患者中，男132例，女106例，年齡60～97歲，平均（73.10±9.07）歲;體重35～96 kg，平均體重（58.21±10.15）kg;其中漢族200例（84.03%），壯族32例（13.44%），苗族3例（1.26%），蒙古族1例（1.26%），回族1例（1.26%）。ADR等級：新的77例（32.35%）;一般的192例（80.67%）;嚴重的46例（13.93%）。

2.2引起ADR的可疑藥品 ?238例ADR報告中，注射劑型有164例，占 68.91%;口服制劑有69例，占28.99%;外用制劑6例，占2.52%。按藥理作用對引起ADR的可疑藥品進行分類，本研究共涉及14大類藥品，112個品規，其中因使用抗菌藥物引起ADR 72例（30.25%）、使用抗腫瘤藥物引起ADR 33例（13.87%）、使用心血管系統藥物引起ADR 28例（11.76%）、使用中藥注射劑引起ADR 26例（10.92%）、使用麻醉藥與麻醉輔助藥物引起ADR 23例（9.66%）、使用血液系統藥物引起14例（5.88%）、使用神經系統藥物引起ADR 10例（4.20%）、使用消化系統藥物引起ADR 8例（3.36%）、使用抗結核藥引起ADR 7例（2.94%）、使用解熱鎮痛抗炎藥物引起ADR 7例（2.94%）、使用腸外營養藥引起ADR 6例（2.52%）、使用抗病毒藥物引起 ADR 2例（0.84%）、使用內分泌系統藥物引起ADR 1例（0.42%）、使用造影劑引起ADR 1例（0.42%）。引起ADR最多的可疑藥品為抗菌藥物，其中排名前三的藥品為：乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液21例（29.17%）、鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液11例（15.28%）、鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液4例（5.56%），喹諾酮類藥品共36例，占所有抗菌藥物ADR的50.00%。

2.3 ADR累及的器官或系統和臨床表現 ?在238例ADR累及的主要器官或系統有皮膚及附件損傷108例（26.87%），表現為瘙癢、皮疹、皮膚潮紅、過敏樣反應、皮膚發紅、蕁麻疹、風團、出汗增加、皮膚脫落;消化系統107例（26.62%），表現有惡心、嘔吐、腹瀉、轉氨酶升高、肝功能異常、食欲減退、黑便、血便;中樞神經系統101例（25.12%），表現為頭暈、寒戰、發熱、局部麻木、畏寒、乏力、精神異常;循環、心血管系統35例（8.71%），表現為胸悶、血壓升高、心悸、低血壓、心動過緩、下肢水腫、全身水腫;血液系統33例（8.21%），表現為白細胞減少、高血鉀、骨髓抑制、紅細胞減少、血紅蛋白下降;呼吸系統11例（2.74%），表現為氣喘、氣促、咳嗽、呼吸抑制、干咳、咳嗽困難）;特殊感覺器官3例（0.75%），表現為眼痛、視物模糊、眼瞼水腫;泌尿系統3例（0.75%），表現為血尿、腎功能異常、腎功能損害;內分泌系統1例（0.25%），表現為血尿酸升高。

2.4 ADR轉歸 ?238例ADR中，痊愈101例，占42.43%，好轉115例，占48.32%，不詳18例，占7.56%，未好轉4例，占1.68%。未好轉的4例患者中有3例為晚期癌癥患者，不良反應類型均為嚴重，可疑藥品均為抗腫瘤注射劑，ADR主要累計血液系統，表現為骨髓抑制、白細胞減少、血小板減少。

2.5按照《中國老年人潛在不適當用藥判斷標準（2017年版）》判斷PIM 情況 ?238例發生ADR的老年患者中有189（79.41%）例存在PIM，合計280項，有73例（30.67%）患者存在2項以上PIM，其中使用A級警示藥物122例，共計176項，使用B級警示藥物67例，共計91項;使用與疾病狀態相關的PIM A級警示藥物12例，共計13項，B級警示藥物0例。見表1～表3。

3討論

3.1個體因素與ADR的關系 ?2018年國家藥品不良反應監測報告男女患者比為0.86∶1，本次調查中男性患者132例（55.46%），女性106例（44.54%），老年男性ADR多于女性，與監測報告有出入，可能與我院就醫患者結構有關系。漢族患者的報告占比84.03%，ADR等級以一般報告多見，均與國內相關研究一致[3-6]。

3.2引起ADR的可疑藥品分析 ?本研究結果顯示，注射劑是引起老年人ADR的主要劑型（68.91%），口服制劑（28.99%）次之，外用劑型（2.52%）最少，與相關研究[3]結果相符。注射劑均以液體狀態直接注射入人體的組織、器官或血管內，吸收快、作用迅速，因此在藥物治療中應遵循“能口服不肌注，能肌注不靜注”的用藥原則，減少不必要的輸液，降低ADR的發生率。按藥理作用對引起ADR的可疑藥品進行分類，排名前三類的藥物依次為：抗菌藥物、抗腫瘤藥物、心血管系統藥物，占所有可疑藥品的55.88%。本研究表明由抗菌藥物引起的ADR位居各類藥品的首位，其中喹諾酮類藥物最多，ADR的表現形式多為中樞神經系統的不良反應，與相關研究相一致[3，4]。有報道表明喹諾酮類藥物引起中樞神經系統ADR的機率與年齡呈正相關，原因可能與老年人自身的結構特點有關：不同程度的肝腎功能減退，藥物代謝緩慢引起蓄積，導致血藥濃度增高;不同程度的腦萎縮或腦動脈硬化、中樞神經系統耐受性差、血漿蛋白含量降低，使得游離藥物進入中樞的量較大[5，6]。本研究中引起的ADR抗腫瘤藥物均為細胞毒性藥物，ADR發生率高與藥物自身的藥理作用相關。心血管系統藥物發生ADR的頻次高可能與老年患者合并多種疾病，使用藥物種類繁多，不可避免的產生藥物相互作用有關系。因此提示對于老年患者，在今后的藥物治療中，應合理使用抗菌藥物特別是喹諾酮類藥物、關注細胞毒性藥物在老年人中的使用劑量，注意心血管藥物的相互作用才能減少相關ADR的發生。

3.3 ADR累及的器官或系統和臨床表現分析 ?本研究結果顯示，ADR累及的器官或系統主要以皮膚及附件、消化系統、中樞神經系統為主，主要的表現為瘙癢、惡心、頭暈。瘙癢發生頻次較高的藥品有：乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液、鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液、注射用血塞通（凍干）。瘙癢是患者是最容易察覺的ADR之一，加上老年患者自身的皮膚特點，因此該類ADR的發生率最高。惡心發生頻次較高的藥品有：順鉑注射液、奧沙利鉑注射液、鹽酸羅哌卡因注射液。前兩個藥品為細胞毒性藥品，后者為麻醉劑，ADR發生率高可能與藥物代謝、清除減慢，導致藥物在體內蓄積有關。頭暈發生頻次較高的藥物為硝酸異山梨酯緩釋片。硝酸異山梨酯緩釋片使用初期血管過度擴張導致顱內壓增高，故使用硝酸酯類藥物應盡量減少與其他擴張血管藥物聯合應用，才能減少ADR發生。

3.4 ADR轉歸情況分析 ?本次結果中有90.75%發生ADR的患者痊愈或好轉;不詳病例18例，多為門急診患者，提示在今后的ADR監測工作中應注意留存該類患者的聯系方式，及時追蹤患者的ADR的轉歸情況，保證數據真實可溯源;未好轉病例4例，多為腫瘤患者， 提示腫瘤患者發生ADR的預后較差，藥物治療過程中應重點做好該類患者的藥學監護工作。

3.5 PIM情況分析 ?238例發生ADR的患者中，79.41%的存在PIM，說明老年患者PIM現象較普遍。本研究涉及PIM A級警示藥物11種/類，除阿普唑侖外風險強度均為低級;PIM B級警示藥物11種/類，除地西泮、哌替啶、氯丙嗪、莨菪堿類、苯巴比妥外風險強度均為低級，提示雖然風險強度高的藥品多為精神類藥品，占比不大，但是藥物治療過程中使用此類藥品亦應該謹慎，注意使用劑量及療程，做好風險提示工作。

本院老年患者PIM 使用A級警示的藥物中胰島素使用率最高，占41.67%。低血糖是胰島素最常見的不良反應，發生率約為口服降糖藥的2～4倍。避免的關鍵在于，謹慎加量，劑量的確定與調整一定要在醫生的指導下進行，同時應該囑咐患者保持規律、定量、定時的生活習慣，保持正常規律的活動，用藥期間密切監測血糖情況，并做好記錄。使用B級警示的藥物中異丙嗪的使用率最高，占30.3%。在我院異丙嗪主要是輸血前肌注用于預防輸血過敏反應的發生。輸血過敏反應的發生除與組胺釋放有關外，還與慢反應物質等釋放有關，單純抑制組胺釋放并不能預防過敏反應的發生[7]。因此在老年人輸血前常規預防性使用異丙嗪容易引起潛在的不良反應。本研究中使用與疾病狀態相關的PIM A級警示藥物13項， B級警示藥物0項，提示發生ADR患者中疾病狀態相關的PIM發生率并不高，分析其原因可能與評價標準中納入的藥物在我院實際藥物治療中使用不多有關系，因此疾病狀態下PIM的評價可以參考國際上廣泛應用的有Beers 標準等進行評價。

綜上所述，臨床應重視相關藥品的藥學監護工作，老年人藥學監護應注意以下幾點：①用藥個體化，藥物治療時應考慮老年人特殊的生理特性及合并的疾病情況;②分清疾病的緩急，老年人常合并幾種慢性病，用優先治療急癥，避免同時過多服用藥物;③精簡藥物處方，盡量避免使用過多種類的藥物，宜選擇長效制劑，提高用藥依從性;④注意PIM問題特別是疾病狀態下PIM情況，合理用藥減少ADR的發生;⑤ADR 發生后應及時準確持續的追蹤ADR專歸，確保ADR監測數據的完整性。

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收稿日期：2019-12-19;修回日期：2020-02-14

編輯/王朵梅