8 例類風濕關節炎患者甲氨蝶呤慢性中毒病例分析

劉淑毓

（赤峰學院附屬醫院 風濕免疫科，內蒙古 赤峰 024005）

0 引言

MTX 作為抗風濕的慢作用藥，現已經廣泛應用于類風濕關節炎、銀屑病關節炎、系統性紅斑狼瘡、皮肌炎、多發性肌炎等風濕病，但風濕科醫生一直畏懼MTX 的不良反應。我院風濕免疫科2015 年6 月至2018 年6 月共收治8 例常用量MTX（10mg1/周）治療類風濕關節炎出現MTX 中毒患者，現對其特點及診療經過進行歸納分析，旨在進一步提高醫務人員對MTX 中毒的認識，以減少中毒事件的發生。

1 對象與方法

1.1 一般資料。2015 年6 月至2018 年6 月入住我院風濕免疫科，口服甲氨喋呤治療類風濕關節炎出現不良反應的患者。納入標準：符合2010ACREULAR 的類風濕關節炎分類標準。

1.2 方法。通過調閱住院病歷及電話隨訪并采用回顧性分析方法，收集患者的一般資料：性別、年齡、臨床資料：本次就診主訴，就診時已經出現口腔黏膜潰瘍時間，MTX 用法、MTX 累積量，聯合用藥，服用MTX 前及MTX 中毒后的血常規、肝功、血肌酐，MTX 中毒后測得的內生肌酐清除率；其他情況：治療方案及預后。

2 結果

2.1 一般資料。8 例MTX 中毒患者中：女6 例，男2 例，平均年齡71.6（62-79）歲，8 例MTX 中毒患者服用MTX總劑量48-128 mg，見表1。

2.2 臨床表現。患者臨床表現以發熱、口腔潰瘍、周身疼痛為主。出現體溫升高，熱峰波動于37.8℃-39.3℃，部分患者畏冷、寒戰，經過檢查均有不同程度的感染，主要為肺部感染及泌尿道感染。6 例患者出現惡心，伴有間斷嘔吐，5 例患者出現腹痛，伴有間斷腹瀉，稀水便。

2.3 實驗室檢查結果。8 例患者在使用MTX 治療前血常規、肝功、血肌酐均在正常范圍內，MTX 中毒后均出現不同程度骨髓抑制，根據WHO 骨髓抑制程度分級：Ⅳ級骨髓抑制者5 例，Ⅲ級骨髓抑制者3 例，4 例出現粒細胞缺乏癥，4 例出現了重度貧血，5 例出現重度血小板減少癥，6 例合并低白蛋白血癥，3 例出現谷丙轉氨酶和（或）谷草轉氨酶升高，2 例血尿素氮升高，血肌酐均在正常范圍內，計算服用MTX 前內生肌酐清除率均少于55 mL/min，見表1。

2.4 治療經過及轉歸。治療上給予立即停用MTX，亞葉酸鈣解救，應用造血因子刺激骨髓造血，給予成分輸血、保肝治療、堿化尿液、早期經驗性應用抗生素治療及加強基礎護理等綜合救治措施，8 例患者均康復出院。

3 討論

MTX 是一種葉酸還原酶抑制劑，具有很強的抗腫瘤和免疫抑制作用，小劑量1 次/周（7.5-15 mg）用于治療類風濕關節炎，在一項2170 例類風濕關節炎病例研究中，Grove等[1]發現MTX 是慢作用抗風濕藥中患者耐受性最好的藥物。由于每周脈沖式給藥的特殊服用方法，容易因錯誤服用造成患者藥物中毒的嚴重不良反應，多數患者甚至危及生命，國內外均有報道此類病例報道[2-4]。我們對這8 例病例進行統計，分析中毒原因，總結治療經驗，以此提高臨床工作者的重視，最終達到減少中毒事件發生的目的。

表1 一般資料

MTX 通過肝臟代謝，腎臟排泄，肝腎功能減退時將導致MTX 在體內的蓄積，造成相應的細胞毒作用，因此臨床工作中使用MTX 治療前需要評估肝腎功能，多在肝腎功允許情況下開始使用。國內外較多報道是因錯誤服用導致短期內服用較多MTX，過多的MTX 短期蓄積并出現中毒反應。而本文中MTX 中毒反應不是在用藥后短期內即出現，8 例中最短出現中毒時間是服用MTX 后3 個月，最長是服用甲氨蝶呤后9 個月，隨著用藥時間的延長，MTX 使用累積量的不斷的增加，中毒癥狀逐漸出現并增多的。

曾有研究[5]報道MTX 中毒時口腔黏膜潰瘍的發生率高達100%，但口腔黏膜潰瘍在未用藥的常人中也是多見的，常被認為是“上火”等不容易被重視，本文中MTX 中毒首發癥狀均為口腔黏膜潰瘍，且均未被重視并因此就醫，隨著MTX 的繼續使用累積量繼續增加，患者相繼出現周身疼痛、惡心、腹痛、發熱等中毒癥狀，結果是平均出現口腔黏膜潰瘍2.25 月后才得以就診。因此我們應重視服用MTX 患者的口腔黏膜潰瘍，并囑咐患者及患者家屬在治療過程中如出現口腔黏膜潰瘍，應高度警惕MTX 中毒，應立即停用MTX 并就診。

本文中所有患者在服用MTX 過程中監測血肌酐均在正常值范圍內，但測定內生肌酐清除率均在55 mL/min 以下，我們分析這也可能是導致這些患者在按醫囑用藥情況下仍然出現MTX 慢性中毒反應的主要原因，這值得我們重新思考并給予矯正，盡可能降低MTX 不必要的毒性反應發生。

類風濕關節炎患者治療時多需要聯合一種或一種以上藥物治療，部分這些藥物可能相互影響對方的代謝，在用藥過程中要予以注意，需要時可能要減量使用或避免聯合使用。另外MTX 中毒后均有不同程度骨髓抑制，骨髓抑制導致粒細胞缺乏癥，多數患者合并感染，早期經驗性應用抗生素治療是必要的。