利伐沙班治療產(chǎn)褥期肺栓塞2例的療效觀察及思考

張宏，莊麗，吳軍輝

（河北省唐山市豐潤區(qū)人民醫(yī)院 呼吸科，河北 唐山）

0 引言

產(chǎn)褥期肺栓塞是指產(chǎn)后30 d內(nèi)，分娩后尤其是剖宮產(chǎn)后血液高凝狀態(tài)、臥床、較高的體重指數(shù)、不良情緒等多方面原因造成靜脈血栓形成并最終導(dǎo)致肺血栓栓塞。近年來，隨著剖宮產(chǎn)在臨床上應(yīng)用廣泛，挽救了一部分患者的生命，但也同時(shí)導(dǎo)致了產(chǎn)褥期肺栓塞的高發(fā)病率。目前臨床上普遍應(yīng)用低分子肝素或低分子肝素聯(lián)合華法林抗凝治療肺栓塞，但低分子肝素（需要皮下注射）操作不方便、華法林治療窗窄、需要頻繁檢測INR且治療反應(yīng)個(gè)體差異大，這均影響肺栓塞治療療效。利伐沙班是一種新型口服抗凝藥，與傳統(tǒng)抗凝藥療效相似、依從性好，目前已廣泛用于多種血栓栓塞性疾病的治療及預(yù)防，但是在產(chǎn)褥期肺栓塞治療方面報(bào)道不多。近期我科應(yīng)用新型口服抗凝藥利伐沙班治療2例產(chǎn)褥期肺栓塞患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

病例1：27歲，經(jīng)產(chǎn)婦，第一胎為剖宮產(chǎn)，本次孕37周經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩一女嬰，產(chǎn)后一直臥床，否認(rèn)下肢水腫病史，產(chǎn)后第3天患者無明顯誘因出現(xiàn)胸悶，活動后氣促，當(dāng)時(shí)未予重視，于產(chǎn)后第5天出院。出院后胸悶、活動后氣促無緩解，于2019年4月23日（產(chǎn)后第8天）來我院就診。門診查彩超示雙下肢深靜脈未見血栓；查CTPA（見圖1）示右側(cè)后基底段肺栓塞，門診以“肺栓塞”收入呼吸科。入院查體：體溫（T）36.7 ℃，脈搏（P）70次 /min，呼吸（R）20次 /min，血壓（BP）98/61 mmHg，指脈氧99%口唇無發(fā)紺，雙肺未聞及啰音，心腹未見異常，雙下肢無水腫。化驗(yàn)檢查：D-二聚體 17.78 mg/L；纖維蛋白原降解產(chǎn)物46.68 μg/mL；尿酸400 μmol/L；總膽固醇 7.37 mmol/L；低密度脂蛋白4.32 mmol/L；血常規(guī)、甘油三酯、血沉、血糖、BNP、肌鈣蛋白I大致正常；心電圖竇性心律，正常心電圖。入院后給予給予依諾肝素6000 U，1次/12 h，臍周皮下注射，抗凝治療6 d，胸悶、氣促緩解出院。出院前復(fù)查血常規(guī)正常，復(fù)查D-二聚體2.26 mg/L；纖維蛋白原降解產(chǎn)物5.69 μg/mL；出院后即口服利伐沙班治療（15 mg，2 次 /d，3 周后改為 20 mg，1次 /d），治療3個(gè)月后復(fù)查CTPA未見明顯異常（見圖2）。

病例2：33歲，經(jīng)產(chǎn)婦，第一胎為剖宮產(chǎn)，孕37+2周經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩一男嬰，產(chǎn)后臥床休養(yǎng)，活動少。產(chǎn)后20 d受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.8 ℃，后出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，伴左側(cè)胸痛，伴活動后氣促，無呼吸困難及咯血，于當(dāng)?shù)仂o滴“頭孢甲肟、喜炎平”治療2 d，病情無好轉(zhuǎn)，于我院門診查肺CT示左下肺炎，左側(cè)少量胸腔積液；因“發(fā)熱4 d，咳嗽2 d”于2019年10月5日以“社區(qū)獲得性肺炎”入住呼吸科。入院查體：體溫（T）37.1 ℃，脈搏（P）96次 /min，呼吸（R）21次 /min，血壓（BP）100/80 mmHg，咽充血，左下肺可聞及濕啰音，心腹未見異常，雙下肢無水腫。入院后給予靜滴哌拉西林舒巴坦抗感染治療。化驗(yàn)檢查：血常規(guī)白細(xì)胞12.99×109/L，CRP 86.01 mg/L，總膽固醇7.25 mmol/L，D-二聚體18.19 mg/L，纖維蛋白原降解產(chǎn)物41.09 μg/mL，動脈血?dú)猓ㄎ次酰┧釅A度（pH）7.44，動脈血二氧化碳分壓（PCO2）27.4 mmHg，氧分壓（PO2）72.9 mmHg，肝功能、腎功能、心肌酶、甘油三酯、血糖、降鈣素原正常；查彩超示雙下肢深靜脈未見血栓，超聲心動圖未見明顯異常。開始考慮D-二聚體升高可能與肺感染、產(chǎn)褥期有關(guān)。2 d后患者體溫正常，（2019-10-7）復(fù)查D-二聚體23.19 mg/L，纖維蛋白原降解產(chǎn)物56.87 μg/mL，較前升高，不除外肺栓塞，查CTPA示左肺下葉肺動脈主干及分支栓塞、左肺下葉炎癥、雙肺下葉膨脹不良、雙側(cè)胸腔積液（見圖3）。診斷：肺栓塞，立即給予口服利伐沙班抗凝治療（15 mg，2次/d）。抗炎治療10 d復(fù)查胸部CT提示肺炎吸收期，好轉(zhuǎn)出院。出院后繼續(xù)口服利伐沙班（15 mg，2次/d，3周后改為20 mg，1次/d）抗凝治療。3個(gè)月后復(fù)查CTPA（2020-1-7），左肺下葉肺動脈較前充盈，舌段動脈及左肺下葉背段動脈充盈，左肺下葉各基底段仍可見充盈缺損。兩肺下葉膨脹良好，左肺下葉僅見索條影，右側(cè)胸腔積液吸收，左側(cè)胸腔積液明顯吸收（見圖4）。

圖1 病例1治療前

圖2 病例1治療3個(gè)月后

圖3 病例2治療前

圖4 病例2治療3個(gè)月后

2 討論

肺栓塞是指各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)導(dǎo)致的一種疾病，最為常見類型為肺血栓栓塞癥（PTE）。由于手術(shù)、肥胖、生活方式的改變等多種因素影響，肺栓塞的發(fā)病率呈升高趨勢[1]。有相關(guān)報(bào)道指出妊娠合并肺栓塞發(fā)生率為0.03%～0.10%，其中66%發(fā)生在產(chǎn)后[2-3]。

產(chǎn)后尤其是剖宮產(chǎn)后產(chǎn)婦機(jī)體處于高凝狀態(tài)、臥床休養(yǎng)、活動少、血流緩慢、高血脂等，這均為靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素。有研究表明剖宮產(chǎn)為產(chǎn)后血栓栓塞發(fā)生的高危因素之一，其發(fā)病率較陰道分娩者高3.6倍[4-5]。本文2例產(chǎn)褥期肺栓塞患者均為剖宮產(chǎn)，且術(shù)后活動少，總膽固醇均高于正常，與之相符。

肺栓塞典型表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛、咯血，但有研究表明只有30%的肺栓塞患者具有典型癥狀。而產(chǎn)褥期肺栓塞有84%以上表現(xiàn)為呼吸困難、氣促，咯血少見[6-7]。本文2例產(chǎn)褥期肺栓塞患者均有氣促癥狀，病例2有胸痛（考慮也可能與肺炎累及胸膜有關(guān)），2例患者均無咯血癥狀。產(chǎn)褥期肺栓塞患者多為青年女性，心肺代償功能好，臨床癥狀更加不典型，需要臨床醫(yī)師提高警惕。

D-二聚體應(yīng)用于肺栓塞的診治已有20余年，具有高敏感性和低特異性的特點(diǎn)，在肺栓塞的診斷中的地位是排除價(jià)值。據(jù)李成蘭等[8]研究發(fā)現(xiàn)孕婦產(chǎn)前D-二聚體水平為2.23 mg/L左右，本文患者病例 1：產(chǎn)前 D-二聚體 2.65 mg/L、產(chǎn)后 D-二聚體27.04 mg/L；病例2：產(chǎn)前D-二聚體 2.04 mg/L、產(chǎn)后D-二聚體8.55 mg/L；2例患者產(chǎn)前D-二聚體水平相當(dāng)，與研究相符。病例1產(chǎn)后D-二聚體27.04 mg/L明顯增高，結(jié)合患者當(dāng)時(shí)有胸悶氣促癥狀，為肺栓塞時(shí)D-二聚體水平，但因產(chǎn)科醫(yī)師對肺栓塞認(rèn)識不足，未能及時(shí)確診；病例2產(chǎn)后D-二聚體8.55 mg/L考慮為剖宮產(chǎn)術(shù)后D-二聚體水平，目前尚缺乏剖宮產(chǎn)術(shù)后及順產(chǎn)后產(chǎn)婦D-二聚體水平的相關(guān)報(bào)道，這也使的一部分臨床癥狀不典型的產(chǎn)褥期肺栓塞患者不能及早得到診斷及治療。

抗凝是臨床治療肺栓塞的主要方法，傳統(tǒng)方案為低分子肝素聯(lián)合華法林序貫治療，但因其不良反應(yīng)較多，血栓再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，可能出現(xiàn)抗凝不足的缺點(diǎn)限制了臨床應(yīng)用。利伐沙班由于其高效的抗凝效應(yīng)、口服后迅速吸收、無需常規(guī)監(jiān)測凝血功能、其療效性、安全性與傳統(tǒng)治療相當(dāng)?shù)葍?yōu)點(diǎn)廣泛應(yīng)用于臨床。肺栓塞患者口服利伐沙班相較于肝素聯(lián)合華法林，有效率高且出血率低。還有研究表明，利伐沙班與低分子肝素有相似的抗凝效果，但利伐沙班具有更低的出血風(fēng)險(xiǎn)。本文2例產(chǎn)褥期肺栓塞患者因懼怕皮下注射藥物的痛苦，且不愿反復(fù)采血監(jiān)測INR，故均選擇新型口服抗凝藥利伐沙班治療肺栓塞。病例1抗凝治療3個(gè)月，肺栓塞治愈，產(chǎn)褥期陰道出血35 d，復(fù)查紅細(xì)胞及血紅蛋白正常范圍；病例2月經(jīng)期由原本3 d增至5 d，經(jīng)量略有增多。本文2例患者為青年女性，腦出血及消化道出血風(fēng)險(xiǎn)低，但抗凝治療3個(gè)月期間，月經(jīng)量平均增加約1/3，未給予抗凝藥減量處理，保證了治療效果，也證實(shí)了利伐沙班的低出血風(fēng)險(xiǎn)。

產(chǎn)后肺栓塞的預(yù)防至關(guān)重要，一定要鼓勵產(chǎn)婦盡早下床活動，促進(jìn)血液循環(huán)，對存在高危因素的孕婦，應(yīng)適時(shí)應(yīng)用抗凝藥預(yù)防治療，以減少產(chǎn)褥期肺栓塞的發(fā)生率。