重復經顱磁刺激聯合電針治療腦卒中后尿失禁的臨床療效觀察

董其昌，王和強，周海榮，黃小雁，張 文

（東莞市康復醫院，廣東 東莞 523119）

尿失禁是腦卒中的常見并發癥之一。主要是膀胱逼尿肌反射性亢進，導致尿道外括約肌無抑制性松弛所引起。腦卒中后尿失禁發生率在37～58%之間[1]，常導致濕疹、壓瘡、皮膚感染及泌尿系統炎癥等并發癥，嚴重降低患者生活質量。積極治療尿失禁對提高腦卒中患者生活質量有重要意義[2]。本研究采用rTMS聯合電針治療腦卒中后尿失禁臨床效果，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文資料來自于我院收治的60例腦卒中后尿失禁患者資料，所有病例均符診斷標準；排除認知功能障礙或意識不清患者；嚴重心、肝、腎功能不全患者；其他因素導致的尿失禁者；惡性腫瘤患者；體內有金屬植入物者；腦內靠近刺激線圈處有金屬材料者。隨機分為兩組。對照組患者中男性14例，女性16例；年齡38～64歲，平均年齡（45.6±15.6）歲；病程14～47 d，平均病程（35.5±3.8）d；15例為腦梗死，10例為腦出血。觀察組患者中男性15例，女性15例；年齡35～65歲，平均年齡（46.8±17.2）歲；病程16～48 d，平均病程（32.5±2.6）d；13例為腦梗死，12例為腦出血。兩組年齡、性別、病程等基線特征無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均給予基礎尿失禁護理，包括心理護理、皮膚護理、盆底肌鍛煉、膀胱功能鍛煉等。尿路炎癥者應及時開展抗感染治療。

1.2.1 盆底肌鍛煉

患者仰臥，雙腿輕微屈曲張開，吸氣，收腹，抬臀，重復收縮提肛肌，夾緊肛門周圍及會陰部肌肉，維持3～5秒，然后呼氣，緩慢放松，連續10遍為一次，每日進行5～10次，一共訓練4周[3]。

1.2.2 膀胱功能鍛煉

多采取間歇性導尿。行間歇性導尿前制定飲水計劃，每日液體入量控制在2000 ml以內[4]。在每次導尿前均應配合各種方法進行膀胱訓練，患者或家屬用手指輕叩恥骨上區，引起逼尿肌收縮，讓其自行排尿，并測量排出尿量[5]。

1.2.3 對照組

在常規西醫內科治療及尿失禁護理基礎上增加在對照組的基礎上增加rTMS治療。儀器為英國Magstim公司產Rapid2型經顱磁刺激儀。治療時，刺激位點選擇雙側腦初級運動皮質（M1區），中心刺激點與頭皮相切（磁頭與頭部呈45度角），頻率20 HZ，各900個脈沖，每日1次，每次20 min，共治療30次。

1.2.4 觀察組

在對照組的基礎上增加電針治療。取仰臥位，對百會、四神聰、關元、中極、陰陵泉以及三陰交諸穴實施常規消毒后進針，提插捻轉手法，針刺得氣后與電針儀連接，留置30 min(電壓為1.96 v，頻率2 Hz，電流強度1 mA)。每日一次，治療4 w。

1.3 觀察指標

觀察患者治療前后尿流動力學指標及排尿情況變化，尿流動力學指標包括平均膀胱壓力、平均膀胱容量、平均殘余尿量等項目的前后檢查。排尿狀況包括24 h尿失禁次數等指標，記錄治療前后1個月的評價記錄。

1.4 統計學分析

將數據納入SPSS l8.0軟件中分析，計數資料以百分比(%)表示，采用x2檢驗。計量資料以均數±標準差（±s)表示，采用t檢驗。P＜0.05表明兩組患者的差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者治療前后尿流動力學指標比較

與治療前相比，兩組治療后尿流動力學指標均明顯提高(P＜0.05)；與對照組相比，觀察組治療后尿流動力學指標更優，組間差異具有統計學意義(P＜0.05)。詳情見表1、表2、表3。

2.2 兩組患者治療前后排尿情況比較

與治療前相比，兩組治療后24小時尿失禁次數均明顯減少(P＜0.05)；與對照組相比，觀察組治療后24小時尿失禁次數減少更明顯，組間差異具有統計學意義(P＜0.05)詳見表4。

表1 兩組患者平均膀胱壓比較（±s，cmH2O）

表1 兩組患者平均膀胱壓比較（±s，cmH2O）

組別 n 治療前 治療后 t P觀察組 30 69.88±3.83 43.59±3.80 3.723 0.000對照組 30 71.39±5.07 60.02±4.48 2.262 0.019 t 0.163 3.008 P 0.902 0.014

表2 兩組患者平均膀胱容量比較（±s，ml）

表2 兩組患者平均膀胱容量比較（±s，ml）

組別 n 治療前 治療后 t P觀察組 30 244.63±35.64 324.12±29.64 3.603 0.000對照組 30 237.65±40.31 280.37±23.54 2.506 0.007 t 0.277 2.043 P 0.895 0.016

表3 兩組患者膀胱殘余尿量比較（±s，ml）

表3 兩組患者膀胱殘余尿量比較（±s，ml）

組別 n 治療前 治療后 t P觀察組 30 126.33±20.06 72.25±13.43 5.024 0.000對照組 30 123.25±23.43 93.01±18.66 2.405 0.010 t 0.152 2.375 P 0.933 0.011

表4 兩組患者治療前后24小時尿失禁次數比較（±s，ml）

表4 兩組患者治療前后24小時尿失禁次數比較（±s，ml）

組別 n 治療前 治療后 t P觀察組 30 7.82±2.51 4.17±1.61 4.369 0.000對照組 30 7.66±2.90 6.03±2.25 1.998 0.041 t 0.187 2.234 P 0.910 0.015

3 討 論

腦卒中后尿失禁主要是排尿中樞部分受損，大腦難以控制排尿中樞，對排尿反射的抑制作用減弱。患者膀胱韌帶以及盆底肌也無法正常收縮，導致盆底肌無力，韌帶處于松弛狀態，膀胱功能亢進，引起尿頻、尿急、尿失禁[6-7]。

rTMS是一種神經調控新技術，能夠改善局部腦代謝及腦血流，興奮受損神經組織，促進神經軸突再生，有利于神經細胞生長，加速受損神經功能恢復[8]。目前認為rTM S可通過改變皮質興奮性和皮質脊髓細胞活性來調節脊髓興奮性[9]。rTMS 還可刺激骶神經恢復，抑制逼尿肌收縮，從而緩解尿失禁癥狀[10-12]。

中醫學認為卒中后尿失禁為“遺溺”，膀胱乃病位所在，與脾腎、三焦存在密切關聯，病機主要是腎元虧虛、氣化失司，固攝無權，膀胱失約，開闔不利，小便不能統攝。采用針灸方案治療尿失禁，其目的主要是對中樞神經系統和周圍神經系統興奮性產生調節，恢復膀胱尿道功能。強化膀胱逼尿肌收縮反應，以有效抑制排尿。臨床研究認為，針刺灸治對腰骶部穴下神經沖動傳入有良好的調節作用，對膀胱尿道排尿產生反射性調節效應。本研究取穴為百會、四神聰、關元、中極、陰陵泉以及三陰交諸穴，其中百會、四神聰二者均處于中央小葉頭皮投射部位，針刺有助于強化中樞排尿調節；關元、中極二穴可調理膀胱氣化，通利小便；三陰交扶正固本，補益人體元氣；陰陵泉健脾益氣[13]。

本次研究結果顯示，與治療前相比，兩組治療后尿流動力學指標均明顯提高(P＜0.05)；與對照組相比，觀察組治療后尿流動力學指標更優，組間差異具有統計學意義(P＜0.05)。兩組治療前后患者24小時尿失禁次數均減少，與對照組相比，觀察組治療后24小時尿失禁次數減少更明顯，組間差異具有統計學意義(P＜0.05)。說明rTMS聯合電針治療腦卒中后尿失禁療效更為顯著。

綜上所述，rTMS聯合電針治療腦卒中后尿失禁效果確切，可有效改善腦卒中后尿失禁癥狀，建議在臨床上加以推廣。