炎癥性腸病與慢性肝臟疾病的關(guān)系及其管理策略

王江濱

吉林大學(xué)白求恩第三醫(yī)院/中日聯(lián)誼醫(yī)院 消化內(nèi)科，長(zhǎng)春 130033

近年來(lái)，由于炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)發(fā)生率的增加，其已成為國(guó)內(nèi)外消化系統(tǒng)疾病中的常見病，而且也在國(guó)內(nèi)外消化病領(lǐng)域內(nèi)引起廣泛重視。相關(guān)研究以及治療藥物的發(fā)展不僅大大推動(dòng)了人們對(duì)IBD更深入認(rèn)識(shí)，而且也推動(dòng)了臨床診斷治療的進(jìn)步。由于本病臨床特征的復(fù)雜性，以及對(duì)藥物治療應(yīng)答的個(gè)體化差異，所以如何科學(xué)管理IBD患者已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)外普遍關(guān)注的問題。

IBD合并慢性肝臟疾病的現(xiàn)象在臨床上并不少見，其病因受多方面因素影響：(1)IBD與自身免疫性肝病具有共同發(fā)病機(jī)制，包括原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)、原發(fā)性膽汁性膽管炎(PBC)、自身免疫性肝炎(AIH)在內(nèi)的自身免疫性肝病在發(fā)病機(jī)制上與IBD有重疊的共同因素，尤其是PSC，其合并IBD的幾率在80%以上。IBD患者合并PSC的幾率為1.4%～7.5%[1]；(2)IBD合并病毒性肝炎以及免疫抑制劑治療誘導(dǎo)的肝炎病毒再激活。國(guó)內(nèi)外的調(diào)查數(shù)據(jù)[2-4]普遍顯示IBD合并病毒性肝炎的幾率與當(dāng)?shù)匾话闳巳翰《拘愿窝椎陌l(fā)生率一致，但是也有IBD患者HBV/HCV感染率高于本地一般人群感染率的報(bào)道[5]。當(dāng)IBD患者接受免疫抑制劑治療，而預(yù)先又忽略了對(duì)慢性HBV感染的篩查時(shí)，則存在慢性HBV感染加重或再激活的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)用免疫抑制劑之前忽略了對(duì)慢性HCV感染的篩查，尤其是對(duì)隱匿性慢性丙型肝炎的篩查，也同樣存在HCV再激活的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。(3)IBD合并藥物性肝損傷。IBD患者一旦被確診后常常需要長(zhǎng)期藥物維持治療，而且在病情反復(fù)的發(fā)作過(guò)程中，免不了要應(yīng)用多種藥物。抗生素、激素類藥物、免疫抑制劑均在我國(guó)《藥物性肝損傷診治指南》[6]中被列在誘導(dǎo)藥物性肝損傷常見藥物前7位序列之中。如果患者應(yīng)用了傳統(tǒng)中藥，而又未得到嚴(yán)密觀察時(shí)，其誘導(dǎo)肝損傷的幾率被列在第1位。(4)IBD合并非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)。盡管IBD由于腹瀉、吸收障礙等原因常有消瘦等現(xiàn)象，但是近年來(lái)很多研究均表明IBD患者合并脂肪肝的幾率明顯高于當(dāng)?shù)匾话闳巳篬7]。IBD的炎癥活動(dòng)度，病程，腸道手術(shù)病史，激素、免疫抑制劑、抗生素應(yīng)用史可能都與IBD合并脂肪肝的發(fā)生密切相關(guān)[8]。

1 IBD與自身免疫性肝病

1.1 IBD與PSC 在自身免疫性肝病中，PSC與IBD的關(guān)系最為密切。80%以上的PSC患者可合并IBD[9]，其中以潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis,UC)最為常見，少數(shù)PSC也可合并克羅恩病(Crohn’s disease, CD)。鑒于IBD患者合并PSC的幾率是1.4%～7.5%[1]，因此對(duì)中年發(fā)病的男性IBD患者，當(dāng)存在血清生化異常時(shí)，一定要高度警惕合并PSC的可能。

大多數(shù)PSC患者是因難治性UC伴ALP和GGT升高而被診斷。腸道表現(xiàn)以全結(jié)腸或右半結(jié)腸為主，不累及直腸，炎癥反應(yīng)通常輕微，但癌變的概率高。IBD的診斷常早于PSC 6～7年。少數(shù)PSC患者也可合并CD。除IBD外，PSC還常合并胰腺炎、糖尿病、自身免疫性甲狀腺炎等。PSC有3個(gè)變異類型，即：小膽管PSC、PSC/AIH重疊綜合征、IgG4相關(guān)性膽管炎[11]。小膽管PSC更易合并IBD，PSC/AIH也可合并IBD，但發(fā)生率低，而IgG4相關(guān)性膽管炎一般不合并IBD。50%以上PSC患者可檢測(cè)到抗核抗體、平滑肌抗體、核周型抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體等抗體[13]，但抗體水平低并無(wú)特殊診斷價(jià)值。核周型抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體更常見于PSC合并UC患者。

近年來(lái)認(rèn)為之前報(bào)道PSC合并IBD幾率高達(dá)80%的數(shù)據(jù)被低估了。與單純IBD相比，PSC合并IBD患者結(jié)腸癌的發(fā)生率增加4～5倍。因此，對(duì)已經(jīng)診斷PSC的患者，無(wú)論是否有IBD的臨床表現(xiàn)，均應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡篩查。對(duì)已合并IBD患者，每年都要進(jìn)行內(nèi)鏡或結(jié)合染色內(nèi)鏡進(jìn)行篩查。對(duì)不合并IBD者，至少每3～5年復(fù)查1次內(nèi)鏡。

對(duì)確診PSC的患者可應(yīng)用常規(guī)劑量的熊去氧膽酸(UDCA)，不推薦應(yīng)用高劑量UDCA。PSC合并IBD時(shí)可以聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素, 療效仍不理想時(shí)也可試用抗-TNFα。近年來(lái)已經(jīng)有多項(xiàng)臨床研究[14]報(bào)道了抗-TNFα對(duì)PSC合并IBD患者的臨床療效, 雖然結(jié)果不完全一致，但總體上可明顯改善PSC的臨床表現(xiàn)。目前認(rèn)為抗-TNFα改善PSC的作用是直接機(jī)制，而對(duì)所合并IBD的治療作用是間接機(jī)制。新近還有關(guān)于整合素α4β7、黏附蛋白-1以及賴氨酸氧化酶-2位點(diǎn)的治療研究[12]，初步研究結(jié)果顯示其既對(duì)PSC有效，也對(duì)合并的IBD有效，相關(guān)機(jī)制尚需進(jìn)一步探討。

1.2 IBD與PBC PBC與IBD共存的現(xiàn)象較其他肝病與IBD共存時(shí)相對(duì)比較容易診斷，因?yàn)?0%～95% PBC患者血清抗線粒體抗體(AMA)陽(yáng)性。一旦M2型AMA陽(yáng)性并存在膽汁淤積的臨床和實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)時(shí)則可診斷為PBC。與單純PBC易發(fā)生于女性的現(xiàn)象不同，合并IBD的PBC更易出現(xiàn)于男性，通常更年輕[15]。PBC在IBD患者中的發(fā)生率高于普通人群，雖然PBC合并UC和CD的概率大致相仿，但還是UC略常見。UC的病變多半不重，也很少是全結(jié)腸型。一般PBC的診斷是在IBD之后，也有同時(shí)被診斷的病例，但很少有先診斷PBC再發(fā)現(xiàn)其合并IBD的報(bào)道。當(dāng)IBD患者合并有乏力、皮膚瘙癢以及ALP、GGT上升時(shí)一定要進(jìn)行AMA自身抗體的檢測(cè)。

IBD合并PBC的病因可能是由分子模擬機(jī)制所誘導(dǎo)。具有抗原表位的腸道微生物與誘導(dǎo)PBC的某種抗原具有分子結(jié)構(gòu)上的相似性，在誘導(dǎo)IBD同時(shí)誘導(dǎo)了PBC。有研究[16]表明IBD繼發(fā)腸道細(xì)菌感染是誘導(dǎo)PBC的重要原因。另外，PBC的某些主要組織相容性復(fù)合體易感基因與IBD重疊，其是PBC合并IBD的主要遺傳易感機(jī)制。一旦確診為IBD與PBC并存，應(yīng)立即應(yīng)用UDCA進(jìn)行治療，UDCA不僅是被國(guó)際公認(rèn)對(duì)PBC最有效的藥物，而且也有助于合并IBD的恢復(fù)和預(yù)防IBD的復(fù)發(fā)。

有臨床研究[17]對(duì)151例PBC患者中6例合并IBD的患者進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)10年的隨訪，結(jié)果表明3例合并UC、3例合并CD，6例患者均有AMA陽(yáng)性和膽汁淤積的表現(xiàn)，對(duì)UDCA治療均表現(xiàn)出完全應(yīng)答的臨床療效。

1.3 IBD與AIH AIH/PSC重疊綜合征合并IBD的報(bào)道多于單純AIH患者，為數(shù)不多的病例主要見于UC。AIH/PSC重疊綜合征是否合并UC與疾病嚴(yán)重程度并不相關(guān)，而且2種疾病的活動(dòng)度也沒有關(guān)聯(lián)。類固醇激素、UDCA、6-巰基嘌呤(6-MP)聯(lián)合治療的應(yīng)答率好[18]。

一項(xiàng)關(guān)于單純AIH合并IBD的報(bào)道[19]顯示，在98例AIH患者中，39例(39.8%)合并腸道炎癥，其中10例(10.2%)合并UC，3例(3.1%)合并CD，4例合并非特異性結(jié)腸炎(4.1%)。

2 IBD與病毒性肝炎

2.1 IBD與病毒性肝炎 國(guó)內(nèi)外有多項(xiàng)研究先后調(diào)查了IBD患者的HBV/HCV感染率問題。雖然各項(xiàng)研究所示IBD合并HBV/HCV的感染率不同，但多數(shù)研究表明兩者同時(shí)存在的情況與本地HBV/HCV感染率相近。我國(guó)是HBV慢性感染率較高的國(guó)家，2006年全國(guó)HBV感染率調(diào)查[20]顯示在1～19歲人群中HBsAg攜帶率為7.18%。近年來(lái)政府先后通過(guò)加強(qiáng)乙型肝炎疫苗的免費(fèi)接種，加強(qiáng)對(duì)血源、輸血以及醫(yī)源性傳播的管理，HBV的人群感染率已明顯下降，但是2004年的調(diào)查數(shù)據(jù)[21]顯示在15～29歲人群中，HBsAg的陽(yáng)性率仍達(dá)4.38%。一項(xiàng)來(lái)自上海對(duì)714例IBD患者的調(diào)查[22]表明，HBsAg陽(yáng)性率為5.46%，與當(dāng)?shù)匾话闳巳合啾葻o(wú)顯著性差異，其中UC和CD分別為5.68%和5.29%。北京多達(dá)1259例IBD患者的調(diào)查[4]表明，HBsAg的陽(yáng)性率為4.29%，與我國(guó)一般人群的感染率也相接近，但是其調(diào)查數(shù)據(jù)表明CD患者的HBsAg陽(yáng)性率略高于UC患者。廣州的一項(xiàng)調(diào)查[23]表明，CD、UC患者HBsAg的陽(yáng)性率分別為13.6%、16.8%，與一般人群13.8%感染率無(wú)明顯差異，CD和UC的差異也不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。來(lái)自韓國(guó)關(guān)于513例IBD患者的調(diào)查[24]也得到相類似的結(jié)果。然而關(guān)于IBD患者慢性HBV/HCV感染率是否與當(dāng)?shù)匾恢碌膯栴}，也有來(lái)自國(guó)際上不同的調(diào)查意見。巴西的一項(xiàng)調(diào)查[25]表明IBD患者HBcAb、HBsAg陽(yáng)性率明顯高于本地普通人群；法國(guó)的一項(xiàng)研究[26]表明，本地域HCV感染率僅為0.86%，而IBD患者血清HCV抗體陽(yáng)性率高達(dá)5.98%。另一項(xiàng)來(lái)自意大利的研究[27]同時(shí)檢測(cè)了HCV RNA及HCV抗體，結(jié)果表明，CD患者HCV感染率明顯高于當(dāng)?shù)仄胀ㄈ巳海褻D患者的HCV慢性感染率高于UC患者。

2.2 免疫抑制劑治療過(guò)程中的肝炎病毒再激活 近年來(lái)抗病毒治療的進(jìn)步已經(jīng)改變了慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎的預(yù)后，而且抗病毒治療慢性HCV感染完全可以達(dá)到病毒不再?gòu)?fù)發(fā)的目的。但是由于病毒生物學(xué)活性的不同，當(dāng)合并HBV感染，甚至是在病毒已經(jīng)被控制的情況下，若應(yīng)用免疫抑制劑時(shí)，則存在HBV再激活的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。一旦發(fā)生HBV再激活，疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，甚至死亡或不得不接受肝移植。無(wú)論自發(fā)性病毒清除，還是正在接受抗病毒治療，只要接受免疫抑制劑治療，HBV再激活的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相同。

免疫抑制劑治療中HBV再激活的定義：(1)HBV DNA陰性患者再現(xiàn)HBV DNA；(2)HBV DNA較基線水平增加10倍及以上；(3)HBV DNA水平上升至>109拷貝/ml。應(yīng)用1個(gè)免疫抑制劑時(shí)HBV再激活的風(fēng)險(xiǎn)為20%，應(yīng)用1個(gè)以上免疫抑制劑時(shí)HBV再激活的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是80%。判斷是否發(fā)生了HBV的再激活需要進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，免疫抑制劑應(yīng)用狀態(tài)下ALT的升高常明顯晚于HBV DNA的升高，有時(shí)不易被早期發(fā)現(xiàn)[28]。

HBsAg陽(yáng)性/HBcAb陽(yáng)性患者當(dāng)接受中等劑量(10～20 mg/d強(qiáng)的松或等量類固醇激素)或高劑量(>20 mg/d強(qiáng)的松或等量類固醇激素)類固醇激素，療程≥4周時(shí)，HBV再激活的風(fēng)險(xiǎn)>10%。美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)(AGA)共識(shí)意見[29]推薦在應(yīng)用類固醇激素前要進(jìn)行預(yù)防性抗病毒治療，至少維持至免疫抑制劑治療結(jié)束后6個(gè)月。HBsAg陽(yáng)性/HBcAb陽(yáng)性、HBsAg陰性/HBcAb陽(yáng)性者，當(dāng)接受TNFα抑制劑(英夫利昔單抗、阿達(dá)木單抗、賽妥珠單抗等)治療時(shí)，HBV再激活的風(fēng)險(xiǎn)為1%～10%。HBsAg陽(yáng)性/HBcAb陽(yáng)性者使用≥4周低劑量類固醇激素(<10 mg/d強(qiáng)的松或等量類固醇激素)，HBsAg陰性/HBcAb陽(yáng)性者使用≥4周中、高劑量類固醇激素時(shí)，HBV再激活的風(fēng)險(xiǎn)也為1%～10%。AGA共識(shí)意見對(duì)HBV再激活風(fēng)險(xiǎn)在1%～10%的患者，也推薦抗病毒治療至免疫抑制劑結(jié)束后6個(gè)月，以預(yù)防HBV再激活，但AGA共識(shí)意見同時(shí)也強(qiáng)調(diào)應(yīng)綜合抗病毒獲益及耐藥發(fā)生可能決定是否選擇預(yù)防性抗病毒治療，尤其是對(duì)HBsAg陰性的患者。對(duì)于HBV再激活風(fēng)險(xiǎn)<1%的患者，目前AGA共識(shí)意見不推薦常規(guī)預(yù)防性抗病毒治療，其見于下述情況：HBsAg陽(yáng)性/HBcAb陽(yáng)性、HBsAg陰性/HBcAb陽(yáng)性使用傳統(tǒng)免疫抑制劑如硫唑嘌呤(AZA)、6-MP、甲氨蝶呤或口服≤1周任何劑量類固醇激素，或HBsAg陰性/HBcAb陽(yáng)性者使用≥4周低劑量類固醇激素(<10 mg/d強(qiáng)的松或等量類固醇激素)。

3 IBD合并藥物性肝損傷

目前在全球范圍內(nèi)報(bào)道具有潛在肝毒性的藥物達(dá)1100多種，而IBD患者常用的抗感染藥、激素類藥物、免疫抑制劑等均被我國(guó)列在可誘導(dǎo)肝損傷藥物中的前7位。如果同時(shí)使用中草藥，而且并未被嚴(yán)格觀察，其導(dǎo)致藥物性肝損傷的幾率更大。藥物代謝異常、藥物介導(dǎo)的免疫反應(yīng)、遺傳因素、藥物介導(dǎo)膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)的損傷都是藥物性肝損傷的主要發(fā)病機(jī)制。在誘導(dǎo)藥物性肝損傷的常見藥物中抗感染藥被列在第2位，激素類藥物被列在第4位[6]。

雖然臨床普遍應(yīng)用的美沙拉嗪較過(guò)去常用含有磺胺成分的柳氮磺胺吡啶安全，但也有其誘導(dǎo)藥物性肝損傷的報(bào)道，所以在最初用藥的5～90 d尚需進(jìn)行嚴(yán)密觀察。如果仍然選用傳統(tǒng)柳氮磺胺吡啶，應(yīng)更加警惕肝損傷。嘌呤類藥物包括AZA和6-MP，均是誘導(dǎo)藥物性肝損傷的常見藥物，其誘導(dǎo)IBD患者發(fā)生肝損傷的幾率約為3%，但也有前瞻性研究[30]結(jié)果顯示其誘導(dǎo)肝損傷的概率可高達(dá)10%。既可誘導(dǎo)慢性，也可誘導(dǎo)急性肝損傷。AZA和6-MP的血藥濃度不影響其對(duì)IBD的臨床療效，但是與其誘導(dǎo)的藥物不良反應(yīng)密切相關(guān)。除骨髓抑制外也包括對(duì)肝臟的毒性。AZA和6-MP在硫嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶(thiopurine methyltransferase，TPMT)的作用下生成有效代謝產(chǎn)物6-巰基嘌呤核苷酸。AGA共識(shí)推薦當(dāng)IBD患者應(yīng)用嘌呤類藥物時(shí)，可對(duì)TPMT基因型進(jìn)行分析，存在基因突變時(shí)，其嘌呤類藥物血藥濃度升高，不僅骨髓抑制的發(fā)生率高，肝損傷的發(fā)生率也可能會(huì)增加。TPMT在我國(guó)漢人中的變異率并不高，因此，我國(guó)專家共識(shí)意見[31]并不推薦常規(guī)檢測(cè)。突變型TPMT檢出率在日本人群中也不高，但在野生型TPMT日本IBD患者中AZA誘導(dǎo)的肝損傷發(fā)生率并不低[31]。應(yīng)用AZA導(dǎo)致肝損傷后可改用6-MP治療，改用6-MP后很少發(fā)生進(jìn)一步的肝損傷。AZA是6-MP和咪唑類藥物的復(fù)合衍生物, AZA導(dǎo)致的肝損傷應(yīng)該是其中咪唑類藥物的作用。另外，AZA是在谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶的作用下才能生成6-MP，當(dāng)機(jī)體相對(duì)缺乏該酶活性時(shí)則易發(fā)生藥物性肝損傷。雖然我國(guó)專家共識(shí)意見[31]將甲氨蝶呤列在治療IBD所推薦藥物之中，但在國(guó)際范圍都很少應(yīng)用甲氨蝶呤治療IBD。雖然甲氨蝶呤誘導(dǎo)藥物性肝損傷的發(fā)生概率并不低，但病情多半比較輕微，停藥后可自行恢復(fù)。

TNFα拮抗劑英夫利昔單抗、阿達(dá)木單抗、賽妥珠單抗近年來(lái)已被廣泛應(yīng)用于臨床治療IBD患者，其不僅療效好，而且也比較安全，但有關(guān)英夫利昔誘導(dǎo)肝損傷的報(bào)道并不少見。英夫利昔誘導(dǎo)的肝損傷在臨床上常不易被確定診斷，因?yàn)榛顒?dòng)性IBD患者本身就容易并發(fā)腸外自身免疫現(xiàn)象，包括肝功能的異常。另外IBD合并PSC、NAFLD的幾率也相對(duì)較高，同時(shí)應(yīng)用的其他藥物也都有誘導(dǎo)藥物性肝損傷的可能。

近來(lái)澳大利亞研究組[32]報(bào)道了一項(xiàng)關(guān)于175例接受英夫利昔治療IBD患者合并肝損傷的調(diào)查結(jié)果。其中CD 149例，UC 29例，在英夫利昔用藥后發(fā)生肝損傷者57例，但其中RUCAM評(píng)分<3分(可能)者只有11例，3～8分(很可能)者10例，>8分(確定)者僅1例。患者很少伴有發(fā)熱和皮疹，多見于男性，預(yù)先存在NAFLD者更易出現(xiàn)藥物性肝損傷。之前也有關(guān)于IBD患者應(yīng)用英夫利昔誘導(dǎo)肝損傷的報(bào)道[33]，研究結(jié)果也表明其發(fā)生率并不高，臨床表現(xiàn)類似于自身免疫性肝炎，部分患者伴有發(fā)熱和皮疹。肝損傷通常發(fā)生在應(yīng)用英夫利昔14～18周后[32]。

4 IBD合并NAFLD

IBD患者常因腹瀉、營(yíng)養(yǎng)吸收障礙以及全身炎癥反應(yīng)等，表現(xiàn)為體質(zhì)下降，甚至嚴(yán)重消瘦，按傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)一般不會(huì)關(guān)注IBD患者的脂肪肝問題, 但是近年來(lái)已有多項(xiàng)研究[6]表明與本地一般人群相比，IBD患者脂肪肝的發(fā)生率不但不低，反而升高。近期脂肪肝的診斷方法多是超聲影像結(jié)合血清生化學(xué)檢查，之前也有結(jié)合活組織檢查的研究，更早期研究(1952年-1970年)還有根據(jù)人體解剖學(xué)結(jié)果的報(bào)道。Gizard 等[34]團(tuán)隊(duì)文章采用超聲影像結(jié)合血清生化學(xué)檢查的方法確診脂肪肝，研究共納入13項(xiàng)涉及1471例UC患者的研究，結(jié)果表明，UC患者脂肪肝的發(fā)生率平均為23%(1.5%～55%)。其中一項(xiàng)來(lái)自意大利的研究[35]以超聲影像作為診斷方法，在317例UC患者中合并脂肪肝的發(fā)生率為13.6%，高于當(dāng)?shù)匾话闳巳?.3%的發(fā)生率。Gizard 團(tuán)隊(duì)的研究中還納入了4項(xiàng)涉及604例CD患者的研究，結(jié)果表明，脂肪肝的合并率為1.5%～39.5%，其中涉及311例CD患者的最大規(guī)模研究[36]表明其合并脂肪肝的發(fā)生率是39.5%，高于當(dāng)?shù)仄胀ㄈ巳?0%的發(fā)生率。IBD患者合并脂肪肝的病因比較多，多因素分析[37]表明腸道炎癥病變的活動(dòng)度、病程、是否行小腸手術(shù)、類固醇激素用藥史都與NAFLD的發(fā)生密切相關(guān)。雖然到目前為止，多數(shù)研究表明IBD患者合并脂肪肝的發(fā)生率高，但也有來(lái)自美國(guó)的調(diào)查[37]表明IBD合并脂肪肝的幾率是8.2%，低于美國(guó)普通人群33.6%的報(bào)道。由此可見，并不能單純通過(guò)與當(dāng)?shù)厝巳褐靖伟l(fā)生率進(jìn)行對(duì)比的數(shù)據(jù)而做出簡(jiǎn)單結(jié)論。存在腹瀉、吸收障礙、食欲減退、消瘦等因素情況下IBD合并NAFLD的機(jī)制尚需進(jìn)一步探討。

有研究組[38]通過(guò)肝臟瞬時(shí)彈性成像技術(shù)對(duì)380例IBD患者進(jìn)行分析，結(jié)果有33%的患者合并脂肪肝，12.2%的患者合并不同程度的肝纖維化。患者血清中TNFα蛋白水平和mRNA水平均升高，提示抗TNFα的應(yīng)用不僅能治療IBD，也有助于治療IBD合并的脂肪性肝病[39]。

除上述PSC、病毒性肝炎、藥物性肝損傷和NAFLD外，IBD患者還可合并肝淀粉樣變性、門靜脈血栓，并發(fā)肝膿腫的幾率也高于一般人群[34]。

5 小結(jié)

綜上所述，由于IBD的復(fù)雜病因和需要進(jìn)行長(zhǎng)期管理的特點(diǎn)，必須警惕其可能同時(shí)存在或在IBD病因和用藥基礎(chǔ)上并發(fā)的肝臟問題，以真正實(shí)現(xiàn)對(duì)IBD患者的科學(xué)管理。